01临床概论甲亢.pptx

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症临床诊疗流程示意图临床诊疗流程示意图评评估估治治疗疗筛筛选选诊诊断断病病历历系系统统时时间间辅助检查辅助检查体格检查体格检查临床症状临床症状诊断诊断/评估评估治疗方案治疗方案0起病时间起病时间现病史现病史既往史既往史既往健康状况、曾经患过疾病及其治疗情况、外伤及手术、重大精神心理创伤史、预防接种史、喂养史、出生史（难产、早产等）、智力发育情况、过敏史个人史个人史社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好、冶游史月经史月经史初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及性状、经期症状、痛经与白带、末次月经日期或绝经年龄婚姻史婚姻史是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况、夫妻关系、家庭状况一般资料一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度生育史生育史妊娠与生育次数、人工与自然流产次数、死产与手术产、围产期感染、计划生育、避孕措施（男性询问影响生育的疾病或用药）家族史家族史直系亲属的健康与疾病情况、与遗传相关疾病、死亡亲属死因及年龄、描绘家系图表诱因诱因经济支出经济支出筛筛选选社社区区人人群群各种疾病各种疾病高危人群高危人群主动筛选主动筛选被动筛选被动筛选临床表现临床表现TH分泌过多症候群分泌过多症候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群高代谢症候群高代谢症候群l疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿l发热发热l消瘦消瘦l糖耐量减低糖耐量减低l总胆固醇降低总胆固醇降低临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群神经、精神系统神经、精神系统l兴奋症状为主兴奋症状为主l偶有寡言抑郁、淡漠偶有寡言抑郁、淡漠l有手、眼和舌震颤有手、眼和舌震颤l腱反射亢进腱反射亢进临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群心血管系统心血管系统l症状症状心悸、气促、胸闷和心衰心悸、气促、胸闷和心衰l体征体征心心率率：心心动动过过速速，常常为为窦窦性性，休休息息和和睡睡眠眠时时心率仍快心率仍快心律心律：多种心律失常：多种心律失常心音心音：第一心音亢进：第一心音亢进杂音杂音：-级收缩期级收缩期心脏形态心脏形态：可扩大：可扩大血压血压：脉压差增大脉压差增大临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群消化系统消化系统l食欲亢进、食欲亢进、多食、易饥、消瘦多食、易饥、消瘦l可有食欲减退、厌食可有食欲减退、厌食l排便次数增多、排便次数增多、含不消化食物含不消化食物l肝大、肝功异常、黄疸肝大、肝功异常、黄疸临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统l甲亢性肌病甲亢性肌病l低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹l重症肌无力重症肌无力l骨质疏松骨质疏松临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群生殖系统生殖系统l女性：月经减少、闭经女性：月经减少、闭经l男性：阳痿、乳房发育男性：阳痿、乳房发育造血系统造血系统l三系减少，血容量增大三系减少，血容量增大临床表现临床表现TH分泌过多症候群分泌过多症候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型临床表现临床表现甲状腺肿甲状腺肿l多弥漫性、对称性肿大多弥漫性、对称性肿大l质软、久者韧，无压痛质软、久者韧，无压痛l可有震颤可有震颤l收收缩缩期期吹吹风风样样oror连连续续性性收收缩缩期期增增强强的的血血管杂音管杂音l少数为异位甲状腺少数为异位甲状腺 甲状腺的检查方法甲状腺的检查方法临床表现临床表现甲状腺肿甲状腺肿分度分度l度度不能看出肿大，但能触及者不能看出肿大，但能触及者l度度能看到又能触及，但在胸锁乳突肌能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者以内者l度度超过胸锁乳突肌外缘超过胸锁乳突肌外缘临床表现临床表现TH分泌过多症候群分泌过多症候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型临床表现临床表现眼征眼征突眼为突眼为GDGD重要重要andand特异体征特异体征 分分2 2类类 单纯性突眼单纯性突眼 （良性、干性、非浸润性）（良性、干性、非浸润性）浸润性突眼浸润性突眼 -Graves-Graves相关眼病相关眼病 （水肿性、恶性）（水肿性、恶性）临床表现临床表现眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼眼裂增宽征眼裂增宽征瞬目减少征瞬目减少征上睑挛缩征上睑挛缩征皱纹减退征皱纹减退征辐辏无能征辐辏无能征眼睑颤动征眼睑颤动征与交感神经兴奋性和与交感神经兴奋性和TH的的肾上腺素能样肾上腺素能样作用有关，病理改变作用有关，病理改变轻，预后好。轻，预后好。眼球突出度的测量眼球突出度的测量临床表现临床表现眼征眼征浸润性突眼浸润性突眼上述眼征更明显上述眼征更明显眼球明显突出眼球明显突出 30mm 30mm 左右突眼度不等左右突眼度不等 3mm3mm眼睑肿胀、结膜充血水肿眼睑肿胀、结膜充血水肿症症状状明明显显：异异物物感感、疼疼痛痛、畏畏光光、流流泪泪、复复视视、视视力力下下降降等等，角角膜膜溃溃疡疡、严严重重者失明。者失明。球后组织常有球后组织常有脂肪浸润，纤脂肪浸润，纤维增生等，淋维增生等，淋巴细胞等沉积巴细胞等沉积等病理改变重，等病理改变重，预后差。预后差。临床表现临床表现TH分泌过多症候群分泌过多症候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型诊诊断断ABC临床资料：临床资料：A.病史、临床症状病史、临床症状B.体征体征C.辅助检查辅助检查诊断的模式图诊断的模式图临临床床资资料料诊断概率诊断概率0ABC1009080706050403020100确诊确诊诊断的分类诊断的分类定定性性定定位位定定量量实验室及其它检查实验室及其它检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定甲状腺激素释放激素（甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋实验）兴奋实验甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 三碘甲状腺原氨酸抑制试验（三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T T3 3抑制试验）抑制试验）甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 影像学检查影像学检查 实验室及其它检查实验室及其它检查-血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 血清总甲状腺素（血清总甲状腺素（TTTT4 4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（TTTT3 3）血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FTFT4 4）血清游离三碘甲状腺原氨酸（血清游离三碘甲状腺原氨酸（FTFT3 3）TT4、TT3、FT4、FT3均均升升高高。且且FT3、FT4敏感性和特异性更高。敏感性和特异性更高。实验室及其它检查实验室及其它检查-促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定 TSHTSH：甲亢时降低甲亢时降低 甲甲状状腺腺功功能能改改变变时时，TSHTSH的的波波动动较较T T3 3 、T T4 4更更迅迅速速而而显显著著，是是反反映映下下丘丘脑脑-垂垂体体-甲甲状状腺腺轴轴功功能能的的敏敏感感指指标标，尤尤其其对对亚亚临临床床型型甲甲亢和亚临床型甲减更有诊断意义。亢和亚临床型甲减更有诊断意义。实验室及其它检查实验室及其它检查-甲状腺激素释放激素（甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋实验）兴奋实验l 有兴奋反应者正常，不被促甲状腺有兴奋反应者正常，不被促甲状腺激素释放激素（激素释放激素（TRHTRH）兴奋者临床考虑）兴奋者临床考虑甲亢。甲亢。较较T T3 3抑制实验安全抑制实验安全已渐被已渐被TSAbTSAb、uTSHuTSH所替代所替代实验室及其它检查实验室及其它检查-甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 l正常值：正常值：3h3h为为5-25%5-25%24h24h为为20-45%20-45%l 甲甲亢亢者者：3h3h25%25%、24h24h45%45%，且且高高峰峰前前移。移。缺碘性甲状腺肿者也升高，但无高峰前移。缺碘性甲状腺肿者也升高，但无高峰前移。实验室及其它检查实验室及其它检查-甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率反映甲状腺摄取、浓缩碘的功能，而非代反映甲状腺摄取、浓缩碘的功能，而非代谢功能谢功能不用于衡量治疗后疗效指标不用于衡量治疗后疗效指标受多种因素影响受多种因素影响忌用于孕妇和哺乳期忌用于孕妇和哺乳期影响碘影响碘131131摄取率检查的因素摄取率检查的因素抗甲状腺药物抗甲状腺药物卤族元素卤族元素利血平、保泰松、利血平、保泰松、PASPAS、D860D860实验室及其它检查实验室及其它检查-三碘甲状腺原氨酸抑制试验（三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T T3 3抑制试验）抑制试验）l方方法法：先先测测基基础础摄摄131131I I率率后后，口口服服T T3 320g20g，每每日日3 3次次，连连续续6 6天天（或或干干甲甲状状腺腺素素60mg60mg，每每日日3 3次，连续次，连续8 8天），然后再测摄天），然后再测摄131131I I率。率。l正正常常人人和和单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿者者摄摄131I率率下下降降50%以上。以上。lGD时不被抑制，即摄时不被抑制，即摄131I率的下降率的下降50%！冠冠心心病病、甲甲亢亢心心、严严重重甲甲亢亢者者禁用禁用T T3 3抑制试验抑制试验实验室及其它检查实验室及其它检查-甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定GDGD时时TSAbTSAb等自身抗体阳性等自身抗体阳性 TSAb TSAb 或或TSITSI：GDGD时时阳阳性性率率达达80%-90%80%-90%，有有助助于随访疗效和复发预测于随访疗效和复发预测甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体（TGATGA）甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体（MCAMCA）：本本病病时时均均可可阳阳性性，但但滴滴度度不不如如桥本氏甲状腺炎高。桥本氏甲状腺炎高。TMATMA测测定定：本本病病时时可可阳阳性性，但但滴滴度度不不如如桥桥本本氏甲状腺炎高。氏甲状腺炎高。实验室及其它检查实验室及其它检查-影像学检查影像学检查 超超声声、ECTECT、CTCT、MRIMRI等等有有助助于于甲甲状状腺腺、异位甲状腺和球后病变性质的诊断。异位甲状腺和球后病变性质的诊断。诊断诊断功能诊断功能诊断 典型病史，临床表现即可典型病史，临床表现即可 不典型病例，甲状腺功能不典型病例，甲状腺功能 病因诊断病因诊断 结结合合眼眼征征、弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿、血血TSAbTSAb阳阳性可确诊性可确诊GDGD。逐一排除其他原因甲亢逐一排除其他原因甲亢鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 神经官能症神经官能症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 其他其他评评估估病因学病因学评估评估状态状态评估评估并发症并发症评估评估合并症合并症评估评估治治疗疗有效性有效性安全性安全性依从性依从性经济性经济性生存质量生存质量01111122222333334544445555治疗的评价标准治疗的评价标准等等级级项目项目543210有效性有效性(疗效评价疗效评价)显效有效无效安全性安全性(副作用评价副作用评价)未见不良反应偶见不良反应常见不良反应依从性依从性（治疗脱落）（治疗脱落）01次/周3次/周5次/周7次/周7次/周经济性经济性(占收入比例占收入比例)10101920293039404950生存质量生存质量好一般差治疗治疗 由于由于GDGD确切原因不清楚，目前尚缺确切原因不清楚，目前尚缺乏完全针对病因的治疗措施，临床主乏完全针对病因的治疗措施，临床主要使用要使用药物药物、放射性碘、放射性碘、和和手术手术等方等方法，控制高代谢症群，达到治疗甲亢法，控制高代谢症群，达到治疗甲亢的目的。的目的。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗种类种类硫脲类：甲硫氧嘧啶（硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTUMTU）丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTUPTU）咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MMMM）卡比马唑（甲亢平卡比马唑（甲亢平CMZCMZ）抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗机制机制抑制抑制THTH合成合成抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合阻止碘化酪氨酸偶联成阻止碘化酪氨酸偶联成T T3 3和和T T4 4PTUPTU和和MMMM可抑制免疫球蛋白生成可抑制免疫球蛋白生成PTUPTU抑制外周阻止抑制外周阻止T T4 4转化为转化为T T3 3抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗适应证适应证 病情轻、甲状腺轻、中度病情轻、甲状腺轻、中度年龄在年龄在2020岁以下岁以下oror老年老年孕妇孕妇oror不能耐受手术者不能耐受手术者术前准备术前准备术后复发而不宜术后复发而不宜131131I I治疗治疗131131I I治疗前后治疗前后抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程剂量与疗程初治期初治期MTUMTU或或PTU 300-400mg/PTU 300-400mg/天天MMMM或或CMZ30-40mg/CMZ30-40mg/天天分分2-32-3次口服次口服至症状缓解或至症状缓解或THTH恢复正常即减量。恢复正常即减量。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程剂量与疗程减量期减量期约每约每2-42-4周减量周减量1 1次次每次每次MTUMTU或或PTUPTU减减50-100mg50-100mg MM MM或或CMZCMZ减减5-10mg5-10mg 症症状状完完全全消消除除，体体征征明明显显好好转转减减至最小维持量。至最小维持量。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程剂量与疗程维持期维持期 MTUMTU或或PTU50-100mg/dPTU50-100mg/d MM MM或或CMZ5-10mg/dCMZ5-10mg/d 维持维持1.5-21.5-2年年 若若其其中中症症状状缓缓解解而而甲甲状状腺腺肿肿oror突突眼眼恶恶化化，药药物物可可酌酌减减量量，并并加加干干甲甲状状腺腺治治疗。疗。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗副作用副作用粒细胞减少粒细胞减少定定期期复复查查血血象象、加加用用升升白白细细胞胞药药物物、严重时停药。严重时停药。药疹药疹轻轻者者加加抗抗组组胺胺药药物物，不不必必停停药药，重重者停药治疗者停药治疗肝损害肝损害治疗治疗-甲亢危象甲亢危象抑制抑制THTH合成合成 PTUPTU、MMMM抑制抑制THTH释放释放 碘剂碘剂抑制组织抑制组织T T4 4转换为转换为T T3 3及及T T3 3与受体结合与受体结合降低血降低血THTH浓度透析等浓度透析等支持治疗支持治疗对症治疗对症治疗其他药物治疗其他药物治疗l复方碘口服溶液复方碘口服溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象仅用于术前准备和甲状腺危象l受体阻滞剂受体阻滞剂 用于改善甲亢初期的症状用于改善甲亢初期的症状治疗治疗-放射性放射性131I治疗治疗适应征适应征中度甲亢，年龄在中度甲亢，年龄在25岁以上者；岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏反应而不能用者；对抗甲状腺药物有过敏反应而不能用者；长期药物治疗无效或停药后复发者；长期药物治疗无效或停药后复发者；合并心、肝、肾疾病不宜手术及术后复发合并心、肝、肾疾病不宜手术及术后复发，或，或不愿手术者；不愿手术者；某些高功能结节者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。治疗治疗-手术治疗手术治疗适应征适应征甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发；抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发；结节性甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；异位甲状腺；异位甲状腺；自主性高功能结节或腺瘤。自主性高功能结节或腺瘤。生命轨迹生命轨迹年年龄龄01020304050607080901001101201009080706050403020100事故事故意外意外医生医生医生医生正常轨迹正常轨迹疾病疾病谢谢！