11月朱娜组护理查房勿删.pptx

上消化道出血上消化道出血护理查房护理查房汇报人：朱娜、邓玉辉、于洋、周红、兰强汇报人：朱娜、邓玉辉、于洋、周红、兰强2017.11.172017.11.17上消化道出血上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出血是指在数小时内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量的的20%20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达的急症，病死率高达8%8%13.7%13.7%。查房目的查房目的1 1 1 1、学习上消化道出血的发生机制学习上消化道出血的发生机制2 2、学习上消化道出血的救治及护理、学习上消化道出血的救治及护理基本资料基本资料姓名姓名李玉梅李玉梅性别性别女女年龄年龄5050岁岁籍贯籍贯天津天津婚姻婚姻已婚已婚职业职业无无民族民族汉族汉族入科时间入科时间2017-11-17 2017-11-17 0000：1212病情介绍病情介绍发现肝硬化半年，呕血黑便一周一周发现肝硬化半年，呕血黑便一周一周主诉入院前一周，患者呕血暗红色血液一次，排黑便两次，入院前一周，患者呕血暗红色血液一次，排黑便两次，伴头晕、心慌、乏力、活动后喘息就诊于我院消化科，伴头晕、心慌、乏力、活动后喘息就诊于我院消化科，完善相关检查后于完善相关检查后于1111月月1616日在全麻下行脾切除，贲门周日在全麻下行脾切除，贲门周围血管离断术后收入我科围血管离断术后收入我科 现病史输血史、丙肝肝硬化输血史、丙肝肝硬化既往史诊断：诊断：1 1、上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血、上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血2 2、丙肝后肝硬化失代偿期、丙肝后肝硬化失代偿期3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 4 4、反流性食管炎、反流性食管炎 5 5、慢性胃炎、慢性胃炎入科查体入科查体 T T 36.536.5 HR 81HR 81次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP BP 150/70150/70mmHgmmHg患者呈麻醉未醒，给予呼吸机辅助通气（模式患者呈麻醉未醒，给予呼吸机辅助通气（模式SIMVSIMV，f15f15次次/分，分，VT550MLVT550ML，fiofio2 2100%100%，peep5.0cmhpeep5.0cmh2 2o o）瞳孔等大等圆，直）瞳孔等大等圆，直径左：右径左：右=2:2mm=2:2mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，有力，未闻及杂音，腹带外固定，腹软，伤口敷料心律齐，有力，未闻及杂音，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝、膈下引流管通畅，引出液为淡血性。干洁，脾窝、膈下引流管通畅，引出液为淡血性。入科评分入科评分GCSGCS2+T2+T分分CPOTCPOT0 0分分肌力分级肌力分级0 0分分导管意外滑脱导管意外滑脱1313分分DVTDVT6 6分分Waterlow2525分分入科时入科时,患者麻醉未醒，予舒芬太尼患者麻醉未醒，予舒芬太尼镇痛治疗。气管插管镇痛治疗。气管插管接呼吸机辅助通气，深静脉输液顺利，有创动脉监测血压接呼吸机辅助通气，深静脉输液顺利，有创动脉监测血压遵医嘱胃管接胃肠减压，胃液为血性，尿色清。持续腹带遵医嘱胃管接胃肠减压，胃液为血性，尿色清。持续腹带带外固定带外固定，。，。拔管前拔管前 0 0：3030患者间断躁动，偶有意识恢复清楚，肌力患者间断躁动，偶有意识恢复清楚，肌力3 3级，给予地佐辛级，给予地佐辛镇痛镇痛2 2：1010化验血红蛋白化验血红蛋白97g/L97g/L，给予患者悬浮红细胞，给予患者悬浮红细胞2u2u输注输注术后回房术后回房11.17(11.17(0 0：1212）拔管拔管3 3：0202患者神志清楚，生命体征平稳，血气分析示：患者神志清楚，生命体征平稳，血气分析示：PCOPCO2 237.4mmHg37.4mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，SAOSAO2 298.2%98.2%，肌力，肌力级，级，予以脱机拔管，面罩湿化吸氧，监测患者呼吸氧合予以脱机拔管，面罩湿化吸氧，监测患者呼吸氧合情况情况 此阶段患者持续处于清醒状态，双侧瞳孔左：右此阶段患者持续处于清醒状态，双侧瞳孔左：右3 3：3mm3mm，光反射存在，经面罩吸氧，光反射存在，经面罩吸氧5L/5L/分分相关化验如下：相关化验如下：血气分析回报血气分析回报住院日期住院日期PHPCO2PO2PO2/Fio211.17（00：30）7.4827.732640011.17（3：02）7.3837.410236511.17（6：00）7.3937.998.5300化验检查回报化验检查回报住院日期住院日期白细胞白细胞*109/L*109/L中性粒细中性粒细胞（胞（%）血红蛋白血红蛋白 g/L g/L11.168.1524511.177.4588.19711.1710.1590.2112镇静镇痛：舒芬太尼镇静镇痛：舒芬太尼预防感染：哌拉西林他唑巴坦预防感染：哌拉西林他唑巴坦 止血：蛇毒血凝酶止血：蛇毒血凝酶 化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑 氧疗氧疗禁食禁食肠外营养：肠外营养：TPNTPN 治疗计划治疗计划转科前评分转科前评分GCSGCSGCSGCS1515分分CPOTCPOTCPOTCPOT2 2分分肌力分级肌力分级肌力分级肌力分级4 4导管意外滑脱导管意外滑脱导管意外滑脱导管意外滑脱1010分分DVTDVTDVTDVT5 5分分WaterlowWaterlowWaterlowWaterlow1515分分患者行脾切除、贲门血管离断术后第一天面罩吸氧，患者行脾切除、贲门血管离断术后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89T36.5,HR89次次/分，分，R14R14次次/分，分，BP127/57mmhg,SPO2100%BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查体合作，神志清，查体合作，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝膈下引流管通畅，淡血腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝膈下引流管通畅，淡血性引流量性引流量400400、150ml150ml，双下肢无水肿，末梢血运可。，双下肢无水肿，末梢血运可。11.17 1411.17 14；1717心电监护示：心电监护示：HR94HR94次次/分，分，R 15R 15次次/分，分，BP124/56mmhg,BP124/56mmhg,SPO2100%,SPO2100%,请示肝胆胃肠外科大夫后，指示患者生命体征相对平稳，请示肝胆胃肠外科大夫后，指示患者生命体征相对平稳，转肝胆胃肠外科继续治疗转肝胆胃肠外科继续治疗 转科前评价转科前评价护理问题：护理问题：现存问题现存问题1.1.疼痛疼痛 与腹部手术伤口有关与腹部手术伤口有关护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱给予患者舒芬太尼镇痛治疗，每班进行疼痛评分，遵医嘱给予患者舒芬太尼镇痛治疗，每班进行疼痛评分，动态观察患者痛觉反应，并观察呼吸频率血压波动等用药后动态观察患者痛觉反应，并观察呼吸频率血压波动等用药后 反应反应2.2.给予患者腹带外固定，保持腹带松紧适宜，减少疼痛给予患者腹带外固定，保持腹带松紧适宜，减少疼痛3.3.排痰、移动体位时动作轻柔，遵嘱按需调节镇痛剂以减少排痰、移动体位时动作轻柔，遵嘱按需调节镇痛剂以减少 疼痛刺激，给予舒适体位疼痛刺激，给予舒适体位4.4.给予患者取半卧位给予患者取半卧位评价：目前患者疼痛评分波动在评价：目前患者疼痛评分波动在1-21-2分，疼痛有所好转分，疼痛有所好转2.2.体液不足：与出血有关体液不足：与出血有关护理措施：护理措施：1.1.密切观察生命体征，记录密切观察生命体征，记录2424小时出入量小时出入量 2 2建立静脉通路。遵医嘱补液建立静脉通路。遵医嘱补液 评价：未出现体液不足评价：未出现体液不足3.3.焦虑焦虑护理措施：护理措施：1.1.向向患者介绍病室环境、目前患者介绍病室环境、目前病情状况，病情状况，鼓励患鼓励患 者，请者，请家属协助进行心理疏导，减轻家属协助进行心理疏导，减轻紧张情绪紧张情绪 2.2.多与患者交谈，多关心患者，转移注意力多与患者交谈，多关心患者，转移注意力，如，如遇同遇同室患者抢救室患者抢救、死亡、死亡注意拉帘遮挡，注意拉帘遮挡，给予给予陪伴陪伴评价评价：患者无明显焦虑：患者无明显焦虑恐惧，谵妄评分恐惧，谵妄评分0 0分分潜在并发症潜在并发症1 1、导管血流相关性感染、导管血流相关性感染护理措施；护理措施；1 1严格执行手卫生，注意无菌操作严格执行手卫生，注意无菌操作 2 2引流管低于伤口位置，保持引流通畅，防止逆行感染引流管低于伤口位置，保持引流通畅，防止逆行感染评价：患者目前无导管感染，继续严格执行手卫生评价：患者目前无导管感染，继续严格执行手卫生2 2.非计划性拔管非计划性拔管-术后引流管术后引流管护理措施：护理措施：1 1有效固定术后引流管，每班测量引流管长度有效固定术后引流管，每班测量引流管长度 2 2对患者实施有效约束对患者实施有效约束 3 3告知患者约束的目的及引流管的重要性告知患者约束的目的及引流管的重要性护理评价：患者目前无管路脱出，给予密切护理护理评价：患者目前无管路脱出，给予密切护理3 3、感染，腹腔积液：与脾切除有关、感染，腹腔积液：与脾切除有关护理措施；护理措施；1 1密切观察生命体征及病情变化密切观察生命体征及病情变化 2 2注意观察引流液的性质及量注意观察引流液的性质及量 3 3加强营养支持加强营养支持护理评价护理评价 患者未出现感染及腹腔积液患者未出现感染及腹腔积液 健康教育健康教育患者半卧位，减少疼痛患者半卧位，减少疼痛嘱患者及早下床活动，防止静脉血栓的形成嘱患者及早下床活动，防止静脉血栓的形成饮食应少食多餐，少食油脂高食物饮食应少食多餐，少食油脂高食物注意休息，劳逸结合注意休息，劳逸结合让患者保持良好的心态，建立战胜疾病的信心让患者保持良好的心态，建立战胜疾病的信心相关知识学习相关知识学习1.1.原发病的表现原发病的表现 门脉高压症门脉高压症90%90%为肝硬化引起，而肝硬化患为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%10%20%20%患者有腹泻。患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调不调(闭经或过多等闭经或过多等)和男性乳房发育等。和男性乳房发育等。2.2.门脉高压症表现门脉高压症表现 有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。曲张以及脾大。3.3.出血及其继发影响出血及其继发影响 肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。常见的症状。食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张临床表现临床表现如果胃肠道明显出血如果胃肠道明显出血(呕血与黑便呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。失血后，通过自身调节作用，首先出现交感神经兴奋，使容量血管收杂。失血后，通过自身调节作用，首先出现交感神经兴奋，使容量血管收缩，血循环并不立即发生明显的血流动力学变化；如继续出血，阻力血管缩，血循环并不立即发生明显的血流动力学变化；如继续出血，阻力血管收缩，则见外周皮肤温度下降。但交感神经兴奋对内脏收缩，则见外周皮肤温度下降。但交感神经兴奋对内脏(心、脑等心、脑等)血管的血管的收缩作用不明显，这就使循环血容量能较多地供应生命器官。当这种代偿收缩作用不明显，这就使循环血容量能较多地供应生命器官。当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时，心室充盈压降低，心排血量减少，作用不能使血管床适应血容量减少时，心室充盈压降低，心排血量减少，中心静脉压下降，心率加速，各器官组织血液灌注不足，随之发生代谢障中心静脉压下降，心率加速，各器官组织血液灌注不足，随之发生代谢障碍，酸性代谢产物积聚，阻力血管不能维持其高度张力，对肾上腺素能性碍，酸性代谢产物积聚，阻力血管不能维持其高度张力，对肾上腺素能性刺激不再发生反应，使毛细血管通透性增加，液体漏出，进一步引起血流刺激不再发生反应，使毛细血管通透性增加，液体漏出，进一步引起血流动力学变化，导致严重组织损伤。因而有心率失常、心衰及肝功能进一步动力学变化，导致严重组织损伤。因而有心率失常、心衰及肝功能进一步恶化，甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征。患者烦躁不安，淡恶化，甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征。患者烦躁不安，淡漠或意识丧失，可能为大量失血使脑血流量减少所致。当脑血流量减至漠或意识丧失，可能为大量失血使脑血流量减少所致。当脑血流量减至50%50%时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。失血患者，握拳后伸展手掌时，掌上皱纹苍白，提示血容量失血患者，握拳后伸展手掌时，掌上皱纹苍白，提示血容量损失损失50%50%。如果患者在平卧时出现休克，则损失血容量约。如果患者在平卧时出现休克，则损失血容量约50%50%；如只在立位出现休克，则失血量约；如只在立位出现休克，则失血量约20%20%30%30%。如将患者头。如将患者头部抬高部抬高7575，3min3min后血压下降后血压下降202030mmHg30mmHg，或者检查患者在，或者检查患者在仰卧位时的血压与脉率，和直立位时检查结果比较，直立位仰卧位时的血压与脉率，和直立位时检查结果比较，直立位的血压降低的血压降低10mmHg10mmHg，脉率增加，脉率增加2020次次/min/min，则失血量超过，则失血量超过1000ml1000ml。因此，根据临床症状可以估计大致的失血量。因此，根据临床症状可以估计大致的失血量(表表1)1)。大量失血后，蜘蛛痣与肝掌可暂时消失，脾也可缩小。血容大量失血后，蜘蛛痣与肝掌可暂时消失，脾也可缩小。血容量补充之后，循环功能恢复后又可复原。量补充之后，循环功能恢复后又可复原。谢谢！谢谢！