18章门静脉高压症病人的护理详解.pptx

第十八章第十八章肝外科疾病病人的护理肝外科疾病病人的护理第一节 解剖生理概要肝的生理功能肝的生理功能w1、分泌胆汁、分泌胆汁w2、代谢功能、代谢功能w3、解毒功能、解毒功能w4、吞噬或免疫功能、吞噬或免疫功能w5、造血和协调凝血功能、造血和协调凝血功能门静脉高压症病人护理门静脉高压症病人护理课时目标课时目标了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理掌握：门静脉高压症的临床表现及护理概概 念念 门静脉高压症门静脉高压症（Portal Hypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生淤指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。床表现的疾病。概概 述述w正常值：正常值：1324cmH2O平均为平均为18cmH2Ow当压力当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，时称门静脉压力增高，压力升高至压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。症状。解剖概要解剖概要门静脉与腔静脉之间的四个交通支门静脉与腔静脉之间的四个交通支食管下段、胃底交食管下段、胃底交 通支通支直肠、肛管交通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支最多见最多见门静脉门静脉高压症高压症肝内型肝内型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝前型肝前型分类及病因分类及病因血栓血栓畸形畸形压迫压迫巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦前型窦型和窦后型窦型和窦后型血吸虫病血吸虫病病理变化病理变化 脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进交通支的扩张交通支的扩张 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 扩张扩张最严重最严重 腹水形成腹水形成病理生理病理生理腹水腹水1、毛细血管床的滤过、毛细血管床的滤过压增高压增高2、低蛋白血症致血浆、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导血管升压素增加导致钠、水储留致钠、水储留【护理评估】w一、健康史w询问患者有无病毒性肝炎，疟疾，有无血吸虫接触史，长期饮酒史w有无呕血，黑便史，有无胆道感染、疲倦乏力等症状（二）身体状况（二）身体状况1 1、脾肿大、脾功能、脾肿大、脾功能亢进亢进早期即可有脾充血、早期即可有脾充血、肿大、程度不一，在肿大、程度不一，在左肋下触及质软、活左肋下触及质软、活动度良好动度良好晚期活动度减少，变晚期活动度减少，变硬，血细胞计数、白硬，血细胞计数、白细胞计数、血小板计细胞计数、血小板计数均减少数均减少2 2、呕血、黑便、呕血、黑便食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破裂出血所致，是门裂出血所致，是门静脉高压症最危险静脉高压症最危险的并发症，表现为的并发症，表现为呕血和黑便呕血和黑便特点：出血特点：出血量大量大、难难自止自止，易再次出血，易再次出血，诱发肝性脑病诱发肝性脑病,加加重腹水重腹水食管胃底食管胃底静脉曲张静脉曲张血小板减少血小板减少凝血酶合凝血酶合成障碍成障碍 呕血呕血黑便黑便3 3、消化道症状、消化道症状腹水、严重者呈腹水、严重者呈蛙状腹、脐疝，蛙状腹、脐疝，严重受损可形成严重受损可形成顽固性腹水顽固性腹水常伴有腹胀、食常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮欲减退和下肢浮肿肿临床表现临床表现其他：肝肿大、痔、肝其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。静脉曲张，黄疸。（三）心理社会状况w肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神紧张，惶恐不安，对手术后额种种顾虑和反复的上消化道出血，家庭成员能否提供足够的心理和经济支持等，使病人悲观厌世，情绪低落甚至不配合治疗与护理（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查1 1、血常规及肝功能、血常规及肝功能 脾功能亢进时：全血细胞计数下降，尤脾功能亢进时：全血细胞计数下降，尤以白细胞和血小板下降明显。以白细胞和血小板下降明显。肝功能检查：血清转氨酶和胆红素增高，凝肝功能检查：血清转氨酶和胆红素增高，凝血酶原时间延长及白、球蛋白比例倒置血酶原时间延长及白、球蛋白比例倒置辅助检查辅助检查2 2、影像学检查、影像学检查:B B超、超、CTCT、MRIMRI 食管吞钡食管吞钡X X线线3 3、内镜检查：胃镜、内镜检查：胃镜治疗要点治疗要点 以内科综合治疗为重点，外以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。大、脾功能亢进及顽固性腹水。治疗治疗1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗非手术治疗 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人发生大出血损害的病人发生大出血 上消化道大出血原因不明上消化道大出血原因不明 作为手术前的准备作为手术前的准备非手术治疗措施非手术治疗措施紧急处理：紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅w药物治疗：血管加压素、生长抑素药物治疗：血管加压素、生长抑素w内镜治疗内镜治疗w肝内门体分流术（肝内门体分流术（TIPS）w气囊压迫法：三腔二囊管气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的管下段的曲张静脉，以达止血目的治疗治疗1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗手术治疗 适应症：适应症：无黄疸和明显的腹水发生大出血无黄疸和明显的腹水发生大出血经非手术治疗经非手术治疗24-48h24-48h无效无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术防再出血择期手术 治疗治疗1 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式手术方式 门体分流术门体分流术（portosystemic shunts）断流术断流术(devascularization operation)手术方式手术方式 门体分流手术门体分流手术（portosystemic shunts）门静脉压力降低，达门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑减少，易发生肝性脑病病手术方式手术方式 断流手术断流手术(devascularization operation)达到止血目的，达到止血目的，入肝血流量没入肝血流量没有减少，但门有减少，但门静脉压力没有静脉压力没有降低降低 手术治疗手术治疗2 2、严重的脾大、脾亢：、严重的脾大、脾亢：脾切除术脾切除术3 3、顽固性腹水：、顽固性腹水：TIPSTIPS、腹腔、腹腔-上腔静脉上腔静脉 转流术转流术 4 4、肝移植、肝移植手术方式手术方式微创手术进展微创手术进展Da vinci S 4臂机器人系统臂机器人系统【护理诊断及合作性问题】w1、焦虑恐惧：长期患病及反复上消化道出血、对手术及预后有顾虑有关w2、营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及胃肠道消化吸收功能不良等有关w3、有体液不足的危险：与上消化道大出血至血容量急骤下降、有效循环血量减少有关w4、潜在并发症：腹腔内出血、肝性脑病、肠系膜静脉血栓形成、感染【护理目标】w焦虑、恐惧减轻，肝功能及全身营养状况得到改善，维持正常体液平衡，术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理。术前护理措施术前护理措施1、卧床休息、卧床休息 可减轻肝脏代谢方面的负担，减少腹内可减轻肝脏代谢方面的负担，减少腹内压力增高引起食管胃底静脉曲张破裂出血的压力增高引起食管胃底静脉曲张破裂出血的危险危险2、心理护理、心理护理 了解患者心理，做好解释及思想工作，了解患者心理，做好解释及思想工作，安定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，安定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，保证治疗及护理计划顺利实施。保证治疗及护理计划顺利实施。w3、改善营养状况、改善营养状况 术前饮食给予高糖、高维生素、低脂术前饮食给予高糖、高维生素、低脂饮食，肝功能较差者，应限制饮食，肝功能较差者，应限制蛋白质蛋白质的摄的摄入量。入量。适当使用护肝药物适当使用护肝药物 静脉输注支链氨基酸、新鲜的全血及静脉输注支链氨基酸、新鲜的全血及维生素维生素Kw4、预防食管胃底曲张静脉破裂出血w饮食不可过热，避免进干硬、刺激性强的食物，宜进无渣半流质饮食，药片应研粉冲服；避免咳嗽、呕吐等使腹内压升高的因素w术前一般不放置胃管w避免劳累、腹内压增高而病情加重5、恢复血容量、恢复血容量绝对的卧床休息绝对的卧床休息迅速建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血迅速建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血w6、分流术前护理w前3日进行肠道准备，每日口服新霉素、甲硝锉等肠道杀菌药物，减少肠道内胺的生成，防止术后发生肝性脑病w术前1日进行清洁灌肠（用酸性液，禁用肥皂水），避免术后肠道内积气压迫血管吻合口而导致吻合口破裂术后护理措施术后护理措施体位与活动体位与活动 分流术后一般应卧床休息分流术后一般应卧床休息1周，术后周，术后48小时内取平卧或低半卧位，避免腹内压增小时内取平卧或低半卧位，避免腹内压增高高 避免受凉感冒，保持大便通畅，以防避免受凉感冒，保持大便通畅，以防吻合口破裂吻合口破裂 分流术后短期内右下肢水肿，可适当分流术后短期内右下肢水肿，可适当抬高下肢抬高下肢病情观察病情观察 生命体征、神志、面色生命体征、神志、面色w常见并发症w腹腔内出血w肝性脑病w肠系膜血栓形成w伤口感染：切口、腹腔、肺、泌尿切口、腹腔、肺、泌尿健康教育健康教育向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，适当的活动指导合理饮食，适当的活动 养成健康的生活习惯养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅保持心情舒畅 保护肝功能，定期复查保护肝功能，定期复查w1门静脉的正常压力是wA1525cmH20 wB1524cm H20 wC1324cm H20 wD1325cm H20 wE1424cm H20w2门静脉高压症食管一胃底静脉破裂出血造成病人死亡的主要原因是wA失血性休克 wB腹水 wC感染 wD肝功能衰竭 wE多器官功能衰竭w门静脉高压症可引起哪种肛管疾病wA肛裂 wB肛瘘 wC直肠脱垂 wD痔 wE直肠息肉w门静脉高压症并发上消化道出血，首选有效的止血措施wA三腔二囊管压迫 wB分流术 wC断流术 wD脾切除术 wE输血w5门静脉高压症病人在手术前不放置胃管，主要原因是wA影响病人休息 wB容易丢失消化液 wC容易引起呕吐wD易损伤食管曲张静脉 wE影响胃肠功能w6门静脉高压症行分流术后病人，控制蛋白质摄人的主要理由是wA影响胶体渗透压 wB减少血氨形成 wC预防过敏反应 wD预防消化不良 wE防止加重肝脏负担w7门静脉高压症病人的饮食护理，下列哪项是错误wA有食管静脉曲张者，应给无渣半流质饮食 wB高蛋白饮食 wC高糖，低脂饮食wD有腹水者，控制入水量 wE食管静脉曲张破裂大出血者应禁食w8门静脉高压症术前护理哪项有错wA避免劳累 wB避免食物过热、过硬、刺激 wC绝对卧床 wD常规放置胃管 wE避免腹压增加w9门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血最易并发wA肝坏死 wB肝性脑病 wC急性肾功能衰竭 wD腹水、胸水 wE脾大、脾功能亢进w10关于门静脉高压症的术后护理，下列哪一项是错误的wA定期监测生命体征 wB观察腹腔引流液的性质及颜色 wC分流手术后取半坐卧位 wD卧床1周 wE观察病人有无意识改变w11防止门静脉高压症分流术后出血，手术后卧床wA1d wB3d wC1周 wD2周 wE1个月w12门腔静脉分流术后2d内，应注意观察的并发症是wA血管吻合口破裂出血 wB肝性脑病 wC血小板过于增高 wD肠系膜血管栓塞 wE腹腔感染w13下列哪一项不是门静脉高压症病人术前的护理诊断wA焦虑 wB体液过多 wC营养失调：低于机体需要量 wD有出血的危险 wE疼痛w14在我国引起门静脉高压征的主要原因是 wA酒精性肝硬化 wB血吸虫病性肝硬化 w C肝炎后肝硬化 w DBuddChiari征 wE肝外门静脉血栓形成 w15肝性脑病患者暂停蛋白质饮食是为了 wA减少氨的产生 wB减少氨的吸收 wC促使氨的转化w D降低血尿素氮 wE降低肠道内pH值