5肝癌2013.pptx

原发性肝癌primary hepatic carcinoma福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院高尤亮高尤亮 内容1、概述、概述2、病因和发病机制、病因和发病机制3、病理、病理4、临床表现、临床表现5、实验室和其他检查、实验室和其他检查6、诊断、鉴别诊断、诊断、鉴别诊断7、并发症、并发症8、治疗、治疗9、预后、预后1.概 述恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄，以4049岁最多男：女2 5:1常在发现后6个月内死亡常发生于肝硬化（2050年后）基础上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。1.概 述世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达25万在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例）亚洲、非洲地区年发生率100/100,000我国每年有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。国内沿海高于内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区。江苏启东和广西扶绥的发病率最高。原发性肝癌好发年龄原发性肝癌好发年龄2.病因和发病机制 病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉素饮用水污染 遗传 是最主要因素HBV检出率为90%HCV为10%20%一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因 HBV分子致癌机制与生长调控基因相互作用HBV-DNA与宿主DNA整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录影响DNA修复了解了解HCV感染致肝癌机制慢性慢性HCVHCV感染感染 增生和增生和纤维化纤维化肝硬化肝硬化再生结节再生结节肝细胞癌肝细胞癌 酒精酒精HBV感染感染 HCVHCV的分子致癌机制不同于的分子致癌机制不同于 HBVHBV。HCVHCV属单链属单链 RNARNA病毒，在复制中没有病毒，在复制中没有 DNADNA中间产物，无逆转录过程，中间产物，无逆转录过程，所以所以 RNARNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体 DNADNA，也未发现，也未发现 HCVHCV直接致癌的证据。直接致癌的证据。HCVHCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变 二、肝硬化约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化丙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝细胞癌的发生无关 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(4000万万)肝癌肝癌1313万万万万/年年年年肝硬化肝硬化(30万万)病毒携带者病毒携带者(1.3亿亿)慢性肝炎慢性肝炎(300万万)我国有我国有45%以上以上的人曾经感染过乙肝病毒的人曾经感染过乙肝病毒 肝炎肝炎与与肝硬化、肝癌的肝硬化、肝癌的关系关系爆爆发发性肝炎性肝炎 急性肝炎急性肝炎 痊痊 愈愈 慢性活慢性活动动性性 慢性持慢性持续续性性 肝肝 炎炎 肝肝 炎炎 肝硬化肝硬化 肝肝 癌癌 三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1 流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1B1污染严重地区，肝癌发病污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素率高，黄曲酶毒素B1B1可能是该地区肝癌的发病因素可能是该地区肝癌的发病因素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1B1有强烈致癌作用，动物实验证有强烈致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌 四饮用水污染池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为尸解发现，高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌四、遗 传 遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬化 肝癌肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关 3.病 理大体形态分型块状型块状型结节型结节型弥漫型弥漫型小肝癌小肝癌 全国肝癌病理协作会议全国肝癌病理协作会议孤立的直径孤立的直径3cm的癌结节或相邻的癌结节或相邻两个癌结节直径之和两个癌结节直径之和3cm者者 结节型：结节型：最常见，最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。有半数以上病例波及全肝。块状型：块状型：多为单个癌结节或多个多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。较少肝硬化，切除机会多。弥漫型：弥漫型：少见，为广泛分布的少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分难与结节性肝硬化区分结结 节节 型型 巨巨 块块 型型弥漫型弥漫型 肝癌特殊类型纤维板层型肝癌特殊类型纤维板层型多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好直径直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差结节型结节型病 理组织学分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型9010 肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌 胆管细胞癌常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础上病等基础上引起胆管反复炎症而发生引起胆管反复炎症而发生周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往已长得很大往已长得很大中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸病 理肝外转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移种植转移种植转移肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑肾、皮肤肌肉、脑肝门淋巴结、锁骨上淋巴结腹膜、膈、胸腔，盆腔、卵巢肝内转移肝内：先同侧、后对侧肝内播肝内：先同侧、后对侧肝内播 散，可形成门静脉癌栓散，可形成门静脉癌栓4.临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何症状和体征自行就诊多属中晚期临床表现持续性钝痛或钝胀痛，多慢性逐渐加重。右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克症状症状一、肝区疼痛一、肝区疼痛临床表现 腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐消化道症状消化道症状症状症状临床表现进行性消瘦发热食欲不振乏力营养不良恶病质 5、恶性肿瘤全身表现、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征伴癌综合征症状症状临床表现肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状颅内转移：相应定位症状 6、转移灶症状、转移灶症状症状症状 是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。7.伴癌综合征伴癌综合征 1.内分泌、代谢紊乱 主要表现为：低血糖症 红细胞增多症 高血钙症 高脂血症、高胆固醇血症2.神经系统表现 以慢性感觉运动神经病变为主的多发性神经病和肌炎，表现为多发性神经根炎、感觉异常、位置觉异常等。3.皮肤损害 肝癌伴皮肤卟啉症损害较为罕见，主要表现为对光和机械创伤敏感。类癌综合征类癌指一组起源于肠嗜铬细胞，属胺前体摄取与脱羧细胞瘤（神经内分泌肿瘤），是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤恶性内分泌肿瘤转移至肝脏时，由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象。临床表现为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛，表面凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高上腹可隆起或饱满体征体征一、肝肿大一、肝肿大临床表现多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸二、黄二、黄 疸疸体征体征临床表现脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成 三、肝硬化征象三、肝硬化征象体征体征67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显显露明显肝癌临床分型无明显肝硬化表现者单纯型单纯型明显肝硬化表现者明显肝硬化表现者持续癌性高热或持续癌性高热或ALT11倍倍炎症型炎症型硬化型硬化型肝癌临床分期 期：无明确肝癌症状和体征者期：介于期：介于期和期和期之间者期之间者期：有黄疸、腹水、远处转移、期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者恶病质之一者临床分期(TNM)T1T1：肿块：肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T2T2：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内，2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管/肿块肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T3T3：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内，侵犯血管侵犯血管T4T4：多个肿块超过：多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：肝外转移肝外转移N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1N1：局部淋巴结转移：局部淋巴结转移Stage I =T1+N0+M0 Stage II =T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1 5.并发症 占15%肝癌死因出血原因：1.癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；2.胃肠道粘膜糜烂；3.凝血功能障碍。肝性脑病肝性脑病 消化道出血消化道出血癌结节破裂癌结节破裂继发感染继发感染肝癌终末期并发症肝癌终末期并发症,占占1/31/3肝癌死因肝癌死因n疾病长期消耗、化疗负反应、肝脏解毒功能低下、疾病长期消耗、化疗负反应、肝脏解毒功能低下、n免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素n使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。自发或在外力作用下破裂出血，10%，致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小量出血表现为血性腹水。6.实验室检查 辅助检查 -定性诊断（AFP、血清酶学）-定位诊断 （B超、放射性核素扫描、X线、CT、MRI、肝脏穿刺活检、腹腔镜检查）6.实验室检查（一）甲胎蛋白（AFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定AFP浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值25 AFP对原发性肝癌的诊断意义1早期诊断：升高数十倍至数万倍。500g/L4周者，均可诊为肝癌。我国自1971年普查，无症状体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.771.2，58.8为直径3cm的小肝癌。2准确诊断：ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100.AFP200g/L持续2个月者，准确性达97.7。3对肝癌患者病情和预后判断：AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。4局限性：占原发性肝癌占原发性肝癌1010的胆管细胞癌，多为阴性，的胆管细胞癌，多为阴性，肝细胞癌也有肝细胞癌也有1010左右阴性。左右阴性。一一些些良良性性肝肝病病、新新生生儿儿、孕孕妇妇及及胃胃癌癌等等，出出现现假假阳阳性性的的百百分分率率也也相相应应升高。升高。AFPAFP异异质质体体：根根据据对对刀刀豆豆凝凝集集素素ConAConA和和小小扁扁豆豆凝凝集集素素（LCALCA）结结合合能能力力的的不不同同，AFPAFP可可分分为为结结合合型型或或非非结结合合型型，特特别别是是LCALCA能能识识别别肝肝癌癌AFPAFP糖糖链的岩藻糖基。链的岩藻糖基。小肝癌小肝癌AFP水平水平z除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤z早于症状早于症状8-11个月个月z诊断标准：诊断标准：zAFP500ug/L 4W；z由低浓度逐渐生高；由低浓度逐渐生高；z200ug/L持续持续8周周实验室检查（二）-谷氨酰转移酶同工酶（-GT）（三）异常凝血酶原（AP）（四）-L-岩藻糖苷酶（-AFU）or=250ug/L（五）酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5NPDV）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-）均具早期诊断价值均具早期诊断价值*-GT*-GT、APAP、-AFU-AFU不能取代不能取代AFPAFP地位，地位，如诊断有困难，可联合检测如诊断有困难，可联合检测2 23 3种标志物种标志物只有在肝癌周只有在肝癌周围被肝癌压迫侵围被肝癌压迫侵犯的肝细胞才会坏死，犯的肝细胞才会坏死，因此，因此，ASTAST、ALTT ALTT 仍可能是正仍可能是正常的，常的，即使即使会升高，不会太高；会升高，不会太高；但是，由于很多人缺乏这些知但是，由于很多人缺乏这些知识，识，因此造成不幸悲剧。因此造成不幸悲剧。影像学检查（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断（二）CT：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不等的多发阴影等的多发阴影（三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断，清楚显示1.5cm直径的小肝癌（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。B超超 nB B超显示癌实质性暗区和光团超显示癌实质性暗区和光团n对对2cm2cm以上的肿瘤有诊断价值以上的肿瘤有诊断价值n彩色多普勒血流成像可有助于彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的良恶性质鉴别病变的良恶性质B超超 如图所示为如图所示为510cm低回声肿块低回声肿块小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘随肿瘤增大，即表现为低回声区域随肿瘤增大，即表现为低回声区域 高回声团块：原发性肝癌高回声团块：原发性肝癌 CT可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，其CT表现通常为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影，增强扫描后效果更佳。阳性率在90%以上。结合肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法C T 碘油CT：经肝动脉注射碘油23周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：对检出直径小于1cm微小肝癌有帮助影像学检查诊断敏感性左图（普通左图（普通CT扫描）示肝肿瘤不明显扫描）示肝肿瘤不明显右图（右图（2周后增强周后增强CT扫描）示肝右叶后侧扫描）示肝右叶后侧发现仍有碘油积聚的小肝癌发现仍有碘油积聚的小肝癌诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法可显示2cm的肿瘤，阳性率90以上增强CT扫描，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%小肝癌 MRI核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。可清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。原发性肝癌骨转移原发性肝癌骨转移MRIMRI表现表现丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和患者的大体和MRI表现表现MRI诊断原发性肝癌价值优于诊断原发性肝癌价值优于CT血管造影血管造影腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%。结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。常用于诊断小肝癌可显示直径在1cm以上的癌结节 肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估 Positron Emission Tomography 利用放射性核素标记的配体与相应的特异性受体结合，进行组织器官和代谢分析，比解剖影像更早探测出组织代谢异常穿刺活检穿刺活检B超引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。鉴别小于鉴别小于2cm的肝内瘤样的肝内瘤样病变与病变与AFP阴性小肝癌阴性小肝癌 剖腹探察或腹腔镜查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。7、诊断早期诊断是关键早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但已非早期。1.凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应考虑肝癌的可能。进行 AFP测定及B超检查 2.对高危人群进行定期肝癌普查（肝炎史五年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）3.AFP持续低浓度升高，但转氨酶正常，应警惕亚临床肝癌的可能原发性肝癌诊断原发性肝癌诊断AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者AFP400g/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、AP、-GT2及-AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者 肝肿瘤诊断步骤肝癌诊断步骤鉴别诊断 继发性肝癌肝硬化、肝炎 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 邻肝区的肝外肿瘤 肝脏良性肿瘤 鉴别诊断继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见90可找到原发癌灶病情发展缓慢，症状较轻常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化 监测AFP和ALT动态水平 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 影像学检查：B超、CT、MRI鉴别诊断肝脓肿急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强CT或MRI有诊断价值诊断性抗感染治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。1cm1cm者可发展成肝癌者可发展成肝癌肝硬化患者肿块的鉴别诊断肝硬化患者肿块的鉴别诊断8、治疗 1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。(1)早期治疗：早期有效的治疗是肝癌提高疗效最主要的方面，尤其当肝癌肿块直径5cm时，要不失时机首选手术治疗等方法。(2)综合治疗：目前肝癌尚无特效疗法，因此，综合治疗和个体化治疗乃必由之路，它包括不同治疗方法的联合与序贯应用。但要注意避免过度治疗。(3)积极治疗：一是积极治疗的态度，不要轻易放弃，二是反复多次的治疗，例：手术后复发肿瘤再切除，多次进行介入治疗，均可取得较满意疗效。(4)强调规范化治疗，以使患者达到最佳的治疗效果。应严格掌握每种治疗方法的适应证和禁忌证。肝癌治疗原则肝癌治疗原则 1.肝切除仍是目前肝癌治疗最有效的根治手段和首选方法。对每一例肝癌患者均应首先评估外科治疗的可行性，在手术切除和肝移植之间取舍，1.1.患者合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合肝移植条件，应首先患者合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合肝移植条件，应首先考虑肝移植；考虑肝移植；2.2.如没有肝硬化，应首先考虑肝切除；如没有肝硬化，应首先考虑肝切除；3.3.如有肝硬化，肝功能代偿良好，但不具有肝移植条件，则考虑如有肝硬化，肝功能代偿良好，但不具有肝移植条件，则考虑肝切除。肝切除。4.4.根据我国国情，大部分学者认为目前肝移植不宜作为肝癌常规根据我国国情，大部分学者认为目前肝移植不宜作为肝癌常规治疗的选择。治疗的选择。治 疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，肝功能代偿良好，PTPT为正常值为正常值5050以上以上无明显黄疸、腹水或远处转移者无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好术后复发，病变局限于一侧术后复发，病变局限于一侧经肝动脉栓塞化疗后，病变缩小，可手术切除者经肝动脉栓塞化疗后，病变缩小，可手术切除者 肝癌手术切除肝癌手术切除 原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌 胸腹联合切口，胸腹联合切口，胸腹联合切口，胸腹联合切口，扩大右半肝胆肠扩大右半肝胆肠扩大右半肝胆肠扩大右半肝胆肠肿瘤重达肿瘤重达肿瘤重达肿瘤重达3 kg3 kg 原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌 右半肝切除右半肝切除右半肝切除右半肝切除 右半肝肿瘤右半肝肿瘤右半肝肿瘤右半肝肿瘤 预置全肝血流阻断带预置全肝血流阻断带预置全肝血流阻断带预置全肝血流阻断带 原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌 右半肝切除右半肝切除右半肝切除右半肝切除 肝创面肝创面肝创面肝创面共同存在的问题：治疗的不彻底性共同存在的问题：治疗的不彻底性共同存在的问题：治疗的不彻底性共同存在的问题：治疗的不彻底性 术中术中B超指导肝肿瘤切除超指导肝肿瘤切除 术中射频治疗肝癌术中射频治疗肝癌 术中微波治疗肝癌术中微波治疗肝癌经皮射频治疗肝癌经皮射频治疗肝癌 小肝癌标本小肝癌标本肝移肝移植植 治 疗 二、非切除性外科治疗：l -196-196 液氮冷冻治疗、液氮冷冻治疗、l 高功率激光气化治疗、高功率激光气化治疗、l 微波局部高热治疗、微波局部高热治疗、l 术中瘤内无水酒精注射、术中瘤内无水酒精注射、l 肝动脉结扎、肝动脉结扎、l 肝动脉插管等肝动脉插管等 液氮冷冻液氮冷冻 目前是公认的非手术治疗的首选方法(1)国内临床经验证实，TACE对于包膜比较完整的大肝癌最为有效，对于可切除的肝癌，优先选择外科切除或TACE.治疗的影响因素包括:AFP水平；肝癌病灶是否有包膜、是否光泽等。(2)肝癌TACE治疗，除多发结节以外均应强调超选择插管，以利于最大限度打击肿瘤组织，保护正常组织。如有肝A-门V瘘和/或肝A肝V瘘，可先用明胶海绵、不锈钢圈等堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合后注入。(3)TACE治疗的随访和间隔 随访时间通常为介入后35天3个月，至少3周以上。治疗间隔应尽量延长。在治疗间隔期可利用MRI动态增强扫描评价肝肿瘤情况。（4）TACE必须与II步手术、放疗、射频、生物治疗及其他治疗措施相结合，方能获得更好的疗效。经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TAcE）经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。TACE导管导管股动脉股动脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗行肝动脉栓塞化疗可以反复多次施行可以反复多次施行 超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。冷冻治疗：对于较小的肿瘤冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。治疗或减积的目的。射频消融射频消融热凝固治疗通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。微波热疗微波热疗 四、放射治疗：病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为60CoCo、深部X线和直线加速器等 五、化学抗肿瘤药物治疗 CDDP方案 六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM）单克隆抗体酪氨酸激酶抑制剂 七、中药治疗活血化淤、软坚散结清热解毒 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法 综合治疗：中晚期大肝癌综合治疗使其缩小后再手术治疗。以肝动脉栓塞化疗为基础。分子靶向治疗是当前关注热点分子靶向治疗是当前关注热点近年来，分子靶向药物相继投入临床应用，目前分子靶向药物主要包近年来，分子靶向药物相继投入临床应用，目前分子靶向药物主要包括抗括抗EGFR（表皮生长因子受体）药物、抗血管生成药物、多靶点抑（表皮生长因子受体）药物、抗血管生成药物、多靶点抑制剂等。制剂等。索拉非尼可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。索拉非尼可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。索拉菲尼（多吉美）索拉菲尼（多吉美）0.2g/片，用法：片，用法：0.4，Bid，21天一疗程，天一疗程，7天后可天后可再用。再用。病灶局限局部治疗肝功能失代偿肝功能代偿手术探查根治性切除姑息性切除姑息外科小肝癌再切除综合治疗切除非手术局部治疗栓塞化疗放射治疗综合治疗栓塞化疗肝移植综合治疗肝癌治疗方法的选择肝癌治疗方法的选择 大肝癌肝功能失代偿肝功能代偿局限晚期中药生物治疗靶向治疗对症治疗多发单侧栓塞化疗综合治疗争取切除姑息外科局部治疗肝癌综合治疗方案肝癌综合治疗方案(1)肝切除术TACE(2)肝切除术生物治疗(3)TACE肝切除术(4)TACE+RFA/PEI(5)RFA+PEI(6)TACE+放疗(7)TACE+生物治疗(8)TACE+中药治疗(9)TACE+靶向药物9.9.预预 后后 取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间 原发性肝癌术后原发性肝癌术后5 5年生存率年生存率28.428.45cm5cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率75753cm3cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率83.383.3东东方方肝肝胆胆预后影响因素肝癌体积小于5cm，能早期手术者包膜完整、尚未形成癌栓者机体免疫状态良好者消化道出血、结节破裂出血；ALT显著升高合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症预后差预后差预后好预后好预 防积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生做好粮食保管，防霉去毒保护水源，防止污染注射肝炎病毒疫苗疫苗疫苗 一级预防 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 预防粮食霉变预防粮食霉变 改进饮水水质改进饮水水质二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗 肝癌肝癌筛查筛查項目項目肝肝癌癌危危险险群群肝肝功功能能检检查查血血甲甲胎胎蛋蛋白白B B超超检检查查C CT T血血管管摄摄影影核核磁磁共共振振肝肝脏脏穿穿刺刺检检查查 慢性病毒性肝炎病人日常保健慢性病毒性肝炎病人日常保健避避 免免 与与 他他 人人 共共 用用 牙牙 刷刷 或或 剃剃 刀刀 等等避避 免免 饮饮 用用 酒酒 精精 饮饮 品品 及及 胡胡 乱乱 服服 用用 药药物物帶帶原原者者 在在 進進 行行 性性 行行 为为 時時 应应佩佩 帶帶 安安 全全 套套定定 期期 检检 查查 肝肝 脏脏帶帶原原者者 不不 宜宜 捐捐 血血饮饮食要均衡，充分的休息和睡眠食要均衡，充分的休息和睡眠虽然我们还年轻，但请保重身体。虽然我们还年轻，但请保重身体。肝的致病病因一定要看！肝的致病病因一定要看！枕头山枕头山 23:0023:00请大家一请大家一定要爬上定要爬上！思考题1。原发性肝癌的病理分类及主要转移途径2。原发性肝癌与继发性肝癌的主要区别点3。原发性肝癌的主要实验室诊断方法及早期诊断方法4.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？5.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？6.原发性肝癌的分型、分期。7.原发性肝癌的并发症有哪些？8.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。作业题作业题1。原发性肝癌的病理分类及主要转移途径2。原发性肝癌与继发性肝癌的主要区别点3。原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？4.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。下次课内容：消化道出血