AKI的昨天今天和明天.pptx

AKI的昨天、今天和明天的昨天、今天和明天内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防急性肾衰竭的定义急性肾衰竭的定义以以GFR迅速下降为特点的临床综合征迅速下降为特点的临床综合征临床指标临床指标 BUN Scr及体液的潴留及体液的潴留 避免以少（无）尿诊断避免以少（无）尿诊断ARF临床表现临床表现 体液潴留体液潴留/代谢废物潴留代谢废物潴留/内环境紊乱内环境紊乱急性肾衰竭的诊断标准急性肾衰竭的诊断标准30余种定义国际急性透析质量合作网余种定义国际急性透析质量合作网争议争议争议争议要点要点要点要点StudyDefinitionTuttle 2003 25%increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl(14.3 mmol/L)or Screat 2.0 mg/dl(177umol/L).For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl(88.4 umol/L)or more compared to baselineMetnitz 2002the need for renal replacement therapyLewis 2000urine output 1%.Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dlor greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery,trauma,hypotension or sepsisGastaldell2000need for dialysisPhu 2002need for urgent RRTAcker 2000Doubling of Screat within 24 hrsBehrend 1999If Screat 2mg%increase in Screat of at least 1.5 mg%急性肾衰竭的分层诊断标准急性肾衰竭的分层诊断标准RIFLE标准标准2004 ADQIADQI急性透析质量建议急性透析质量建议Scr较基线值较基线值50GFR2525尿量尿量0.5ml/kg/h6hr5050尿量尿量300%或或4.0mg/dlGFR7575尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准（准（Scr）尿量尿量标准准衰竭衰竭丧失丧失ESKD高高敏敏感感性性高高特特异异性性损伤损伤危险危险RIFLERIFLE标准有效帮助判断预后标准有效帮助判断预后R R高危阶段高危阶段 I I损伤阶段损伤阶段 F F衰竭阶段衰竭阶段 L EL E住院死亡住院死亡OR值值2.55.410.1日本日本 2000.12002.12住院患者住院患者20126例例Uchino S,et al.Crit Care Med,2006,34：191317从急性肾从急性肾衰竭衰竭到急性肾到急性肾损伤损伤Naming an entity accurately is the first step towards generating a correct definition.-Farley SJ.Nat Clin Pract Nephrol.2007,3(8):405急性肾损伤专家组急性肾损伤专家组（Acute Kidney Injury Network，AKIN）ISN,ASN,NKF et al 2005，阿姆斯特丹，阿姆斯特丹急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义肾脏结构和功能异常，时间不超过肾脏结构和功能异常，时间不超过3个月个月肾损伤标志物包括肾损伤标志物包括血、尿、组织检测或影像学方面血、尿、组织检测或影像学方面急性肾损伤的分级急性肾损伤的分级AKIAKI的临床诊断标志物的临床诊断标志物GFRScr 应用应用Scr及其动态改及其动态改 变并非满意的灵敏变并非满意的灵敏 和准确可靠指标和准确可靠指标 探寻新的生物学指探寻新的生物学指 标值得重视标值得重视新的新的AKIAKI生物学指标生物学指标CysCCysCcysC Scr来源来源有核细胞有核细胞肌酸经肝代谢产生肌酸经肝代谢产生肾脏代谢肾脏代谢肾小球自由滤过肾小球自由滤过小球滤过小管排泌小球滤过小管排泌诊断诊断AKI较较Scr升高早升高早12天天/临床应用临床应用推广中推广中普及普及其他其他AKIAKI诊断生物学指标诊断生物学指标肾损伤分子肾损伤分子1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（Cyr61）中性粒细胞明胶酶相关蛋白（中性粒细胞明胶酶相关蛋白（NGAL）白介素白介素18（IL-18）钠钠/氢交换蛋白氢交换蛋白3（NHE3）谷胱甘肽硫转移酶（谷胱甘肽硫转移酶（GST）.内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防AKIAKI的病因特点的病因特点AKIAKI的常见病因的常见病因肾脏低灌注肾脏低灌注肾毒素损伤肾毒素损伤外源性毒素（感染、外源性毒素（感染、药物等）药物等）内源性毒素（内源性毒素（横纹肌横纹肌溶解溶解、血红蛋白等）、血红蛋白等）肾后性梗阻肾后性梗阻ARFARF发病率逐年上升发病率逐年上升CIS 美国住院患者资料库美国住院患者资料库ARFARF发病率粗估发病率粗估苏格兰苏格兰 2.03pmp马德里马德里 2.09pmp中中 国国 2050万万/年年因因ARF行行CRRT 1.5万万/年年因因ARF行血液净化行血液净化 3万万/年年中国因中国因ARF透析者占总透析人群比例透析者占总透析人群比例ARFARF病因的变化病因的变化手术与创伤手术与创伤 60 25 96 内科原因内科原因 30 60 210产科原因产科原因 10 15 81975年前年前 1990年后年后 1998年年（上海中山）（上海中山）在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学第第3版版ARFARF病因的变化病因的变化北美北美上海上海2037药物性药物性ARFAll substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy-Paracetsus 1493-1541ARFARF发病年龄的变化（发病年龄的变化（UKUK）Age groups（Y）逝者已矣逝者已矣生者永伤生者永伤“5.12 汶川大地震汶川大地震”受伤人数受伤人数30多万，死亡多万，死亡69225人，人，挤压综合征挤压综合征致致AKI、ARDS、DIC及及MODS是除外创伤死亡的最重要原因是除外创伤死亡的最重要原因四川省人民医院汶川地震四川省人民医院汶川地震AKIAKI患者患者收治情况收治情况 共收住伤员共收住伤员2196人，资料完整者人，资料完整者1824人人 挤压综合征（挤压综合征（CS）146例（例（8.0%）急性肾损伤急性肾损伤85例（例（4.7%)，其中，其中63例伴例伴CS85例例AKI患者功能分级患者功能分级34.1%进入衰竭期，表进入衰竭期，表现为现为ATNATN=ATN=狭义狭义ARFARF 3/4ARF的病因构成比的病因构成比肾实质性肾实质性ARF的病因构成比的病因构成比上海上海1998透析移植登记报告透析移植登记报告ATNATN的常见病因的常见病因缺血缺血细胞外液的丢失细胞外液的丢失有效循环血容量减少有效循环血容量减少急性毛细血管通透性增加急性毛细血管通透性增加肾血管收缩肾血管收缩血管损伤血管损伤中毒中毒药物药物碘造影剂碘造影剂肿瘤化疗药肿瘤化疗药外源性毒素外源性毒素地震等灾难伤地震等灾难伤急性溶血急性溶血ATNATN的病理特点的病理特点缺血累及全段肾小管，常伴缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂断裂中毒累及部分肾小管，多不伴中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞蛋白管型阻塞尿液反漏间质水肿尿液反漏间质水肿ATNATN的病理特点的病理特点ATNnormal管管PTC 空泡变性空泡变性 PTC脱落脱落 管型管型 裸露基底膜裸露基底膜内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防ARFARF的诊断思路的诊断思路是否肾衰是否肾衰病史（缺血病史（缺血/中毒）中毒）临床表现（少尿临床表现（少尿/非少尿）非少尿）实验室检查（尿改变实验室检查（尿改变/GFR下降）下降）影像学检查（肾体积）影像学检查（肾体积）明确病史明确病史贫血贫血/低蛋白血症低蛋白血症指甲肌酐指甲肌酐肾脏体积肾脏体积肾活检肾活检慢性慢性无无/有有有有/明显明显增高增高缩小缩小硬化纤维化硬化纤维化急性急性有有无无/轻度轻度不高不高正常正常/增大增大ATN区别区别AKI/ARF or CKD/CRFAKI/ARF or CKD/CRFAKI 双侧输尿管结石双侧输尿管结石前列腺增生前列腺增生腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤肾缺血病史肾缺血病史低血压低血压血血 BUN/Cr 比增加比增加肾后性肾后性肾前性肾前性肾性肾性尿闭尿闭影像学证实影像学证实少尿少尿补液试验补液试验区别肾前性、肾性、肾后性区别肾前性、肾性、肾后性少尿的鉴别诊断少尿的鉴别诊断少尿少尿既是急性肾衰的首发症状既是急性肾衰的首发症状 又是肾前性灌注不足的明确信号又是肾前性灌注不足的明确信号处理处理前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰 后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生肾前性少尿与肾前性少尿与ATNATN的鉴别的鉴别FurosemideFurosemide肾性肾性ARF 肾脏病病史，肾炎肾脏病病史，肾炎/肾病的表现肾病的表现特殊抗体阳性特殊抗体阳性 过敏史，嗜酸性粒细胞增加过敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害小管功能损害高血压病史高血压病史 小管功能损害，眼底病变小管功能损害，眼底病变影像学影像学肾活检肾活检严重肾小球肾炎严重肾小球肾炎 AGN,RPGN,LN,小血管炎小血管炎 过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎肾血管病变肾血管病变恶性高血压，肾恶性高血压，肾V血栓血栓 ATN肾性肾性ARFARF的鉴别诊断的鉴别诊断病因不明病因不明有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史大量蛋白尿和持续性血尿大量蛋白尿和持续性血尿无血容量增加的显著高血压无血容量增加的显著高血压持续性少尿持续性少尿无尿路梗阻的无尿无尿路梗阻的无尿ATNATN肾活检的指证肾活检的指证内容提要内容提要 ARF/AKI的定义与分层的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防的治疗与预防Sepsis低血压低血压/休克休克容量减少容量减少横纹肌溶解横纹肌溶解 心脏血管手术心脏血管手术非肾脏器官移植非肾脏器官移植腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征机械通气机械通气老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物NSAIDsBaseline risksAcute clinical conditionsNephrotoxic agentsAKIAKI的危险因素的危险因素AKIAKI高危人群的一级预防高危人群的一级预防药物药物充分认识其肾脏不良反应充分认识其肾脏不良反应采取有效预防措施采取有效预防措施密观密观Scr变化变化有效血容量不足有效血容量不足及时处理，预防发展为及时处理，预防发展为ATN密观液体出入量及体重变化密观液体出入量及体重变化AKIAKI（ATNATN）的治疗窗）的治疗窗Therapeutic window+sensitive biomarkercreatinineGFRHigh riskPrerenal AKIAKISang Kyung Jo,et al.CJASN 2007,2:356-365Cystatin CAKI/ARFAKI/ARF时内环境平衡的维持时内环境平衡的维持限水限水仅知道限制水从口入远远不够仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入必需限制液体的输入！限盐限盐仅知道限制盐从口入远远不够仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！必需限制钠的输入！限限AKI/ARFAKI/ARF时液体平衡的维持时液体平衡的维持入水量入水量前一天尿量前一天尿量/500mlAKI/ARFAKI/ARF时高血钾的处理时高血钾的处理 限制钾的摄入限制钾的摄入 静脉补钙静脉补钙 胰岛素胰岛素&葡萄糖葡萄糖 碳酸氢钠碳酸氢钠 离子交换树脂离子交换树脂 透析透析/CRRTAKI/ARFAKI/ARF时代酸的处理时代酸的处理 监测血气监测血气 补充碳酸氢钠补充碳酸氢钠 透析透析/CRRTAKI/ARFAKI/ARF时药物的应用时药物的应用 没有药物可以使肾小管上皮细胞再生没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测必需的药物使用时要监测AKI/ARFAKI/ARF血管活性药物的应用血管活性药物的应用 无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压 应避免严重低血压，保证应避免严重低血压，保证 SBP80,MAP 65mmHg 需用升压药收缩全身扩张血管时，需用升压药收缩全身扩张血管时，去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选 改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、ANP等）不等）不 能影响能影响ARF自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管ADQI第第4次会议关于次会议关于AKI预防的推荐预防的推荐AKI/ARFAKI/ARF时感染的防治时感染的防治 并发感染者死亡率高并发感染者死亡率高 少尿型少尿型ATN时不要留置导尿管时不要留置导尿管 预防导管引起的感染预防导管引起的感染 及时适量的抗生素及时适量的抗生素ADQI第第4次会议关于次会议关于AKI预防的推荐预防的推荐AKI/ARFAKI/ARF时的营养支持时的营养支持 争议：加重高分解争议：加重高分解/发生营养不良发生营养不良 方式：方式：肠内肠内/肠外营养肠外营养 透析透析/CRRT使营养物质摄入放宽使营养物质摄入放宽 热量热量 蛋白质蛋白质 糖糖 脂肪脂肪 维生素维生素 电解质电解质AKIAKI时的时的RRTRRTRRT是目前重症是目前重症AKI治疗最重要方法治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定患者血流动力学更不稳定,分解代谢旺盛分解代谢旺盛 AKI不仅要关注患者的短期病死率不仅要关注患者的短期病死率,还要最大限还要最大限度恢复其肾功能度恢复其肾功能RRT治疗时机、透析方式和剂量尚无定论治疗时机、透析方式和剂量尚无定论AKIAKI时的时的RRTRRT处方处方 治疗时机：从治疗时机：从AKI第二期开始治疗第二期开始治疗 透析模式：透析模式：CRRT或或IHD 置换剂量：从置换剂量：从35ml/h/kg起步起步 抗抗 凝：肝素或枸橼酸盐凝：肝素或枸橼酸盐 预预 后：少尿可能不是预后指标后：少尿可能不是预后指标RRTRRT在在AKI/ARFAKI/ARF的应用适应证的应用适应证CRRT IHDCRRTIHD肾指征肾指征ARF+休克休克AKI IARF+脑水肿脑水肿AKI IIARF+败血症败血症AKI IIIARF+心衰心衰非肾指征非肾指征挤压综合症挤压综合症MODS老年老年 ARF80ARF+ARDS婴儿婴儿 儿童儿童ARF或或PDARF+肝衰肝衰王海燕，肾脏病学第王海燕，肾脏病学第3版版CRRTCRRT在在AKIAKI的应用的应用CRRTCRRT在在AKI/ARFAKI/ARF应用的优势应用的优势连续性肾脏替代功能连续性肾脏替代功能 +-血流动力学稳定血流动力学稳定 +-液体平衡稳定液体平衡稳定 +-营养供给不受限制营养供给不受限制 +-调节代谢功能调节代谢功能 +-不断清除可能存在的毒素不断清除可能存在的毒素 +-操作简单操作简单 -/+迅速纠正电解质紊乱，清除毒素迅速纠正电解质紊乱，清除毒素 -+抗凝剂用量小抗凝剂用量小 -+病人便于移动病人便于移动 -+护理工作简单护理工作简单 -/+CRRTIHDMortality in patients dialysed for ARFFirst year mortality in ESRD patientsARFARF的预后的预后AKIAKI的预后的预后 总死亡率总死亡率 2882，平均，平均50%，近年来有所下降，近年来有所下降 国内综合性医院国内综合性医院14.5-38.6%,ICU高达高达60%以上以上USRDs资料资料AKI患者患者90天内死亡率天内死亡率影响影响AKIAKI预后的不良因素预后的不良因素伴多器官功能衰竭伴多器官功能衰竭男性男性年龄年龄 肾衰的严重程度肾衰的严重程度治疗措施治疗措施ORPalevsky PM.Acute Renal Faliure.NephSAP,2004,3:245-7小小 结结从从ARF到到AKI的更新更强调早期预防的更新更强调早期预防应寻找更好的应寻找更好的AKI病因特异性生物学指标病因特异性生物学指标AKI药物治疗尚无重大突破，治疗首选药物治疗尚无重大突破，治疗首选RRT早期、正确早期、正确CRRT可缓解症状，改善病情可缓解症状，改善病情