七老年肺炎.pptx

老年患者社区获得性肺炎的管理 呼吸内科 王立斌 概 要老年CAP患者不典型的临床表现疾病严重度的评估及选择合理的治疗地点如何管理重度肺炎时的合并症，包括急性呼吸衰竭和重度脓毒症。老年患者是否具备了更高的感染MDR菌的风险，处方抗菌药物时应该考虑哪些风险因素 老年患者临床稳定性的标准老年CAP患者的复发风险或长期死亡率更高老年CAP预后、预防和支持治疗老年肺炎的临床表现常见症状非常见症状跌倒功能急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意识模糊心悸胸痛咳嗽呼吸急促发热白细胞增多因此，当遇到表现出不典型的肺炎症状的老年患者时，医生应该考虑到肺炎的诊断，即便是缺乏影像和实验室检验的证据，以减少延误治疗产生的合并症Chong CP,Street PR.South Med J 2008;101:11415 quiz 1132,1179.如何评估老年CAP的严重度老年CAP患者病情偏重、并发症多且重，病情评估非常重要PSI/CURB-65评分标准在老年患者中应用可能产生偏差，且需要评分的项目太多，会减少这些类型评分标准的使用老年CAP严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统临床经验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：1)重度脓毒症的发生;2)急性呼吸衰竭的发生;3)代谢失调性并发症的发生0-10-1分，可在门诊治疗分，可在门诊治疗2 2分需住院治疗分需住院治疗33分，应该考虑入住分，应该考虑入住ICUICU治疗治疗如何选择合理的治疗场所对于选择治疗场所，除了病情严重度外，2007 IDSA/ATS指南推荐需要考虑的因素：患者吞咽功能，能接受口服治疗,足够的门诊医疗及急救资源,其他医学或社会心理需要(如流浪或身体机能状态差），对前期充分的抗菌药物治疗反应如何管理老年CAP患者的重度脓毒症脓毒症的早期诊断相对较难，系统性炎症反应的典型表现在变应性缺乏的患者中有可能是缺失的(SIRS:发热或低体温，心动过速，呼吸急促，白细胞计数异常），因此，脓毒症的诊断可能会被延误，进展至多器官衰竭（MOF）和脓毒性休克。生物标记物的应用可能对早期诊断脓毒症有帮助，血清乳酸水平目前是最常用的，由于乳酸分泌水平和血氧运输/利用不足相关，其他的合并症如贫血和严重脱水也可以导致其升高，因此，在老年CAP患者或还需要较长时间达到临床稳定的患者可以考虑评估血清乳酸水平。Walker CA,et al.J Crit Care 2013;28(5):8327.有文献研究显示，对于严重脓毒症与脓毒性休克患者，6h或者8h血乳酸清除率来来评估严重脓毒症与脓毒性休克患者的病死率有较高的特异度和敏感性，动态监测乳酸的变化或一段时间内乳酸清除率能更好的预测脓毒性休克患者的病死率与脏器衰竭。6h乳酸清除率=（入院时乳酸值-6h乳酸值）/入院时乳酸值100%老年CAP患者急性呼衰的治疗-MV治疗取决于病因、类型、和呼衰的严重度，包括无创通气（NIV）和机械通气（MV）。目前缺乏在老年患者中使用机械通气支持有效性不高的证据，在临床中，老年患者的这种治疗还是很常见的。Brandberg et al.报道年龄 80 岁的患者在ICU治疗时，相对于年轻患者来说，接受MV治疗少并且时间短，院内死亡率较高(33.7%vs.22.8%)。即便是调整了严重度评分和合并症，老年患者的MV治疗依然有很多的限制。预测此类患者预后时，年龄是否是一个独立的危险因素有待研究。老年患者(75 岁）和年轻患者相比，MV、ICU、住院时间、院内死亡率(38%vs.31%)相似,但花费较低。因此 仅依据实际年龄去指导ICU和机械通气支持是不恰当的。NIV 也被用于急性呼衰的治疗Nava et al.进行了一项RCT研究，对比了老年患者(75 岁)中 NIV vs.标准方案治疗高碳酸血症呼衰的疗效。结果显示NIV降低了插管率和死亡率，相比对照组更好的改善了动脉血氧和呼吸困难；因此NIV可以作为不适合或不愿意插管治疗的老年患者的替代治疗在老年患者终末期，肺炎是重要的死亡原因，此时保守治疗非常常用，但患者可能发生呼吸困难。在最近的研究中，NIV在这种患者中显示出比氧疗更好的治疗作用因此，NIV在治疗肺炎引发的中重度急性呼衰中可能扮演了重要的角色，在保守治疗或者不愿意插管治疗患者的治疗中也发挥了作用老年CAP患者急性呼衰的治疗-NIVNava S,et al.Age Ageing 2011;40:44450.老年CAP治疗时如何选择的抗菌药物?1.老年患者感染MDR病原体的风险因素2.吸入性肺炎的风险因素及治疗3.免疫抑制或合并COPD等疾病时特殊病原体感染的风险和治疗（铜绿假单胞菌及MRSA）2007ATS/IDSA 指南LimWS,et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.老年患者感染MDR病原体的风险因素评分MDR:多种药物耐药;CVD:心血管疾病;COPD:慢性阻塞性肺疾病;Shorr 的研究Aliberti的研究分数 变量分数变量124小时内入住ICU0无MDR感染风险因素2慢性血液透析0.5超过一个以下因素：CVD、糖尿病、COPD、90天内抗菌药物应用史、免疫低下、家庭创伤护理史、静脉滴注/注射史3长期疗养院居住3长期疗养院居住490天内住院史490天内住院史5慢性肾衰满分10分满分12.5分3 分MDR发生率 20%0.5分MDR发生率=8%35 分MDR发生率 =55%3 分 MDR发生率 =38%5 分MDR发生率 75%Aliberti S,et al.Clin Infect Dis 2012;54:4708.Shorr AF,et al.Arch Intern Med 2008;168:220510.老年患者感染MDR病原体的风险因素感染后90天内住院时间2天疗养院或者长期护理中心史日间护理中心外伤史或近期注射史（如IV抗生素应用）哌拉西林/他唑巴坦或有抗假单胞菌活性的3/4代头孢菌素（如头孢吡肟或头孢他啶）或碳青霉烯类（如亚胺培南和美罗培南）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类或 氨基糖苷类 联合利奈唑胺或万古霉素呼吸喹诺酮类单用（左氧氟沙星或莫西沙星）或内酰胺类联合大环内酯类风险因素的评估MDR感染的风险因素表2评分32007ATS/IDSA 指南LimWS,et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸/吞咽困难宿主防御机制受损受损的免疫应答 粘膜纤毛清除功能降低咳嗽减少致病和或/定植的病原微生物增加的细菌载量（如需氧革兰阴性杆菌、金葡、酵母菌）胃肠蠕动改变咳嗽反射降低吞咽反射降低口干症/抗胆碱能药物 口腔疾病或口腔卫生不良 管饲 营养不良脑血管疾病 神经退行性疾病 头颈部癌Kikawada M,et al.Drugs Aging 2005;22:11530.Van der Maarel-Wierink CD et al.J Am Med Dir Assoc 2011;12:34454.吸入性肺炎的风险因素及治疗吸入的风险因素脑或神经系统疾病（如癫痫），呕吐或吞咽困难，头颈部癌，牙周疾病，不良口腔卫生-厌氧菌：克林霉素或内酰胺类/内酰胺类抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸）或甲硝唑-革兰阴性杆菌和/或厌氧菌：莫西沙星或哌拉西林/他唑巴坦或 碳青霉烯类2007ATS/IDSA 指南LimWS,et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.铜绿假单胞菌感染风险因素及治疗铜绿假单胞菌的风险因素进展的结构肺疾病（支气管扩张或C-D级COPD 90天内住院治疗或抗生素和糖皮质激素治疗史长期护理设施 前期铜绿假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类（如哌拉西林-他唑巴坦和头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南和美罗培南）联合抗假单胞菌氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类+大环内酯类（如丁胺卡那霉素+阿奇霉素）多药耐药铜绿假单胞菌可考虑粘菌素2007ATS/IDSA 指南LimWS,et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.MRSA感染风险因素及治疗MRSA风险因素终末期肾脏疾病，静脉药，坏死性/空洞性肺炎，MRSA皮肤和软组织感染或定植史，与MRSA携带者密切接触，疗养院，长期护理机构，留置导管或其他侵入性医疗器械利奈唑胺或万古霉素2007ATS/IDSA 指南LimWS,et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.老年CAP患者是否达到临床稳定?ATS2001指南达到临床稳定标准ATS/IDSA 2007指南达到临床稳定标准肺炎症状的改善如咳嗽或呼吸急促持续8小时不发热改善白细胞增多状态（比较前一天至少下降10%）温度37.8 心率100次/分 呼吸频率24次/min 收缩压90毫米汞柱 呼吸室内空气时，动脉血氧饱和度90%或者PaO260mmHg能够维持口服治疗精神状态正常200ATS/IDSA 指南2007ATS/IDSA 指南治疗失败最常见的原因引起治疗失败最常见的原因是重度脓毒症，心肌梗死，进展性肺炎或者院内获得性肺炎，有数个报道显示心血管事件的重要性，一项meta分析显示在CAP患者中心血管事件比较常见，在纳入的17项研究中发生率18%，其中老年患者居多，常见的心血管事件为充血性心力衰竭（CHF）（67%），新发或者恶化的心律失常（22%），心肌梗死（4%），这些和30天死亡率相关。Aliberti S,et al.Chest 2008;134:95562.Corrales-Medina VFet al.PLoSMed 2011;8:e1001048.老年肺炎治疗中应如何管理治疗失败以及应关注哪些并发症使用更多诊断方法，例如支气管镜检查，超声检查，和/或CT扫描 扩大抗菌治疗覆盖面，例如临床怀疑为MDR或不常见的病原体 感染评估其他感染源和/或院内二重感染，例如由于留置导尿管引起的尿路感染排除非感染性疾病，例如肺栓塞和充血性心衰重新评估选择的抗菌药物使用的时间，剂量，途径，药物的相互作用，例如根据肌酐清除率调整抗生素的剂量;大环内酯类及氟喹诺酮类可能引起QT间期延长进而诱发心律失常优化辅助治疗，例如评估营养状态，维持体液平衡和氧气支持 合并症的治疗，如伴随充血性心衰和慢性阻塞性肺病急性加重老年CAP患者的复发风险或长期死亡率60%的老年患者住院时由于机体功能障碍的风险，机制目前还不清晰，但炎症可能在肺炎患者中扮演了一个重要角色，有研究显示了炎症因子的增加和机体功能障碍的相关性数个研究证实了高龄和CAP患者长期死亡率增加相关Cohen HJ,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci1997;52:M2018.老年CAP患者预后我们还应该关注什么?进行性的机体功能下降，认知能力损伤、抑郁长期卧床引起的年龄相关性肌肉萎缩，肺炎相关缺氧和系统性炎症康复治疗可以预防或改善老年CAP患者预后的身体机能失调营养状况如何预防老年CAP的发生?肺炎链球菌疫苗有效：预防侵袭性肺炎链球菌感染、菌血症、住院时间等，包括 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine(PPSV)和 13-valent protein-polysaccharide conjugate vaccine(PCV13)流感疫苗：减少流感病毒感染及老年肺炎患者的死亡率长期卧床患者置于半卧位减少误吸的发生适当的口腔护理减少口咽部定植菌生活方式的改善：戒烟、戒酒、改善营养状态小 结p对于老年CAP患者，应该在入院时根据治疗的进展制定管理计划，并考虑到患者的需求，身体功能和认知状态，合并症的严重度，而不仅仅是年龄p老年患者感染MDR的风险更高p对于老年CAP患者来说，认知状态、营养状态、机体功能是临床检查的重要部分，这些检查有利于辨识早期损伤并早期建立支持治疗p CAP住院治疗后的长期死亡率很高，尤其是老年患者。推荐使用有效地预防措施，并且密切随访也是很必要的，以早期识别及处理新的感染或合并症