RAAS抑制剂在慢性肾脏病患者中的应用2011826专家幻灯片.pptx

RAAS抑制剂抑制剂在慢性肾脏病患者中的应用在慢性肾脏病患者中的应用 吉林大学一院泌尿中心肾内科吉林大学一院泌尿中心肾内科 孙珉丹孙珉丹 中国慢性肾脏病患者合并白蛋白尿合并心血管疾病北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%广州：61.4%高血压：77.1%左室肥厚：58.5%冠心病：16.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病变：31.5%Zhang LX,et al.Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黄燕萍,等.中华肾脏病杂志 2008;24(12):872-877.陈葳,等.中华肾脏病杂志 2007;23(3):147-151.郭兰中,等.中华肾脏病杂志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等.中华医学杂志 2005;85(7):458-463随着尿白蛋白水平的增加，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病终末期肾病的发生风险逐渐增加的发生风险逐渐增加10年年ESRD危险比危险比65589名成人受试者，随访10.3年 Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生危险均逐渐增加随着尿白蛋白水平的增加，随着尿白蛋白水平的增加，心血管死亡心血管死亡风险逐渐增加风险逐渐增加Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al.Circulation 2002;106(14):177782.40548名成人受试者，中位随访961天实线表示心血管死亡危险比与尿白蛋白浓度的线性关系，虚线表示两者线性关系的95%可信区间大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，已经死于心血管疾病已经死于心血管疾病Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期 3期 4期 K/DOQI CKD 分期终末期肾病死亡*对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访*死亡均为发展至终末期肾病之前的死亡，且死亡原因大部分均为心血管疾病KDOQI推荐将推荐将RAAS抑制剂抑制剂作为作为慢性肾脏病的常规用药慢性肾脏病的常规用药2004 KDOQI 慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，无论有无高血压，均应接受ACIE或ARB治疗ACEI是首选ARB可以作为ACEI不耐受时的替代选择使用中-高剂量考虑ACEI和ARB联合治疗 糖尿病肾病患者无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗 二者可以相互替换 使用中-高剂量K/DOQI.AJKD 2004;43(5):S1592007 KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI 或ARB治疗，通常与利尿剂合用血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者应该接受ACEI和ARB治疗RAAS抑制剂在慢性肾脏病患者中的作用抑制剂在慢性肾脏病患者中的作用高品质降压高品质降压降低白蛋白尿降低白蛋白尿全面保护全面保护心血管心血管洛汀新洛汀新治疗中国原发性高血压患者治疗中国原发性高血压患者血压控制率高达血压控制率高达71.5%控制率(%)75.7%81.4%71.5%吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志，2004;25(5):412-415.ACEI拥有新指南推荐的全部肾病适应症拥有新指南推荐的全部肾病适应症ACEI适应症适应症:中国高血压防治指南(2010年修订版).2005年修订版年修订版非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿2005年修订版年修订版非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿2005年修订版年修订版非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿2010年修订版年修订版非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿洛汀新洛汀新：在中国患者中肾保护证据充分：在中国患者中肾保护证据充分1999AIPRI2007ROAD贝那普利保护轻中度肾功能不全患者的里程碑式研究 贝那普利保护重度肾功能不全患者研究(中国开展)RAAS阻断剂最佳抗蛋白尿剂量的肾保护研究(中国开展)2006ESBARI洛汀新洛汀新显著降低慢性肾病患者主要终点相对风险显著降低慢性肾病患者主要终点相对风险 主要终点相对危险降低%53%*43%#*P0.001 vs.安慰剂;#P=0.005 vs.安慰剂;P=0.028(贝那普利常规剂量 vs.最佳剂量)主要终点：AIPRI：肌酐倍增和肾脏替代治疗；ESBARI、ROAD：血清肌酐倍增、终末期肾病或死亡1999 AIPRI2004 ESBARI2007 ROAD51%Journal of Cardiovascularpharmacology 1999;33(Suppl 1):S16-20N Engl J Med 2006;354:131-40J Am Soc Nephrol 2007;18:18891898洛汀新洛汀新 20mg/日：最佳肾保护剂量日：最佳肾保护剂量危险降低51%贝那普利常规剂量组(n=90)贝那普利滴定剂量组(n=90)P=0.0281.贝那普利剂量滴定组(中位剂量20mg/日)较传统剂量使主要终点发生危险降低51%2.贝那普利组61%的患者的最佳抗蛋白尿剂量为20mg/日31.3%17.9%主要终点发生率(%)2007ROAD主要终点：血清肌酐倍增、终末期肾病或死亡J Am Soc Nephrol 2007;18:18891898以以洛汀新洛汀新 为核心为核心显著降低高危高血压患者心血管事件显著降低高危高血压患者心血管事件1.主要终点:复合心血管事件和死亡2.终点为心血管事件风险高血压高血压伴冠心病患者伴冠心病患者AHA Scientific Sessions 2010,Nov.17 in ChicagoACCOMPLISH:多中心、随机、双盲、对照研究,11506例高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪,平均随访3年.其中6946例伴有糖尿病的高危高血压患者,5314名伴发冠心病的患者,2077例伴发肾损害的高危高血压患者均进行亚组分析.-21%高血压高血压伴伴CKD患者患者-20.4%-25%高血压高血压伴糖尿病患者伴糖尿病患者 高危高血压高危高血压(肥胖和超重比例占肥胖和超重比例占86%)患者患者-20.4%George Bakris et al.LBCT at renal week,6th Nov 2008Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428J Am Coll Cardiol 2010;56:77-85缬沙坦是缬沙坦是ARB高品质降压的代表高品质降压的代表强效：强效：缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当，显著优于氯沙坦平稳：平稳：缬沙坦平滑指数显著高于替米沙坦和氯沙坦，平稳 控制24小时血压长效：长效：缬沙坦谷峰比值显著高于氯沙坦，24小时持久降压Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678.Nixon RM,et al.Int J Clin Pract.2009;63(5):766-75.Fogari et al.Curr Therapeut Res 2002;63(1):1-14.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:165Nishimura et al.Clin Exp Hypertens 2005;27(6):477-89*p0.05 vs 160 mg;*p=0.021 vs.160 mgHollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:1921625%57%66%*30周时BP130/80mmHg患者的UAER较基线的中位变化(%)12%19%30周时UAER20 g/min 的患者比例(%)24%*靶剂量缬沙坦更显著降低白蛋白尿靶剂量缬沙坦更显著降低白蛋白尿缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg缬沙坦640 mg缬沙坦160 mg缬沙坦320 mg缬沙坦640 mg-70-60-50-40-30-20-100051015202530n=44n=32n=32n=131n=130n=130缬沙坦缬沙坦 160 mg缬沙坦缬沙坦 320 mg缬沙坦缬沙坦 640 mg头痛头痛6(3.9)7(6.0)11(9.2)头晕头晕7(4.5)1(1)10(8.3)背痛背痛5(3.2)5(4.3)7(5.8)上呼吸道感染上呼吸道感染8(5.2)8(6.8)7(5.8)鼻咽炎鼻咽炎5(3.2)6(5.1)6(5.0)腹泻腹泻5(3.2)7(6.0)6(5.0)低血糖低血糖2(1.3)2(1.7)6(5.0)外周水肿外周水肿4(2.6)9(7.7)5(4.2)恶心恶心4(2.6)5(4.3)5(4.2)高血钾高血钾高血钾高血钾5(3.2)6(5.1)3(2.3)靶剂量缬沙坦耐受性良好，靶剂量缬沙坦耐受性良好，不良反应无剂量依赖性不良反应无剂量依赖性 缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告 Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:192162009Circulation发表的发表的Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析：缬沙坦显著降低缬沙坦显著降低心衰合并心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率患者的联合死亡率和发病率Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在标准抗心衰治疗基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月。对2916例基线合并CKD的患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%）安慰剂安慰剂(38.1%)月累计无事件生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 36联合死亡率与发病率联合死亡率与发病率缬沙坦：目前缬沙坦：目前唯一唯一同时拥有同时拥有FDAFDA批准的批准的高血压高血压、心衰心衰及及心梗后心梗后三个适应症的三个适应症的ARBARB缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦坎地沙坦坎地沙坦替米沙坦替米沙坦高血压高血压心衰心衰心梗后心梗后总总 结结KDOQI推荐将ARB/ACEI作为:糖尿病肾病及非糖尿病肾病的常规用药u贝那普利/缬沙坦:高品质降压u贝那普利/缬沙坦:显著降低蛋白尿u贝那普利/缬沙坦:全面保护心脑肾