高血压脑出血的微创外科治疗.pptx

高血压脑出血的微创外科治疗 人类死亡的三大杀手 癌症癌症冠心病冠心病脑血管病脑血管病脑血管病的分类出血性卒中出血性卒中(15%(15%25%)25%)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)脑出血脑出血(CH)(CH)缺血性卒中缺血性卒中(75%(75%85%)85%)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)(RIND)进展性卒中进展性卒中(PS)(PS)完全性卒中完全性卒中(CS)(CS)高血压脑出血微创治疗l软通道穿刺软通道穿刺-治疗高血压脑出血治疗高血压脑出血概述1 1、高血压动脉硬化晚期病理改变、高血压动脉硬化晚期病理改变2 2、年龄：、年龄：5050岁左右高峰岁左右高峰3 3、性别：男多于女、性别：男多于女4 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉最多、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉最多 见见5 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干6 6、病理生理：、病理生理：颅高压和局部压迫颅高压和局部压迫颅高压和局部压迫颅高压和局部压迫相应临床症状体征相应临床症状体征 脑出血脑出血形成半影区形成半影区解除压迫解除压迫保留神经功能保留神经功能临床表现 取决取决部位部位和和血肿量血肿量诊 断病史病史体征体征辅助检查辅助检查CT:CT:定位定位高血压脑出血的分级级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。偏瘫。级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大或仅轻度不等。瞳孔等大或仅轻度不等。级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。手 术 适 应 症（1 1）部部位位：浅浅部部出出血血,如如皮皮质质下下，壳壳核核及及小小脑脑出血。出血。（2 2）量量 ：大大脑脑半半球球3030毫毫升升，小小脑脑出出血血1010毫升毫升（3 3）意识状态：意识障碍轻微，缓慢加深。）意识状态：意识障碍轻微，缓慢加深。（4 4）全全身身状状态态：无无系系统统性性疾疾病病，如如心心，肺肺，肾肾等严重疾病等严重疾病.（5 5）年龄：）年龄：手术时机 早早 期期-24-48-24-48小时内小时内 微创微创-钻孔引流钻孔引流 超早期超早期-6-67 7小时内小时内 开颅开颅-血肿清除术血肿清除术手术方法 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 血血肿肿部部位位不不太太深深，出出血血量量大大，出出血血时时间间短短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。中线移位明显或有脑疝形成的病人。穿刺引流法穿刺引流法 血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。术后处理控制血压控制血压 过高过高-再出血再出血 过低过低-脑供血不足或心梗脑供血不足或心梗控制颅内压增高控制颅内压增高预防并发症预防并发症 褥疮、水电失衡、肺感染、应激性溃疡等褥疮、水电失衡、肺感染、应激性溃疡等病例-1病例-2病例-3病历-4病历-4原则上应在病后原则上应在病后6 6小时内（超早期）清除小时内（超早期）清除血肿。血肿。但超早期手术存在但超早期手术存在活动活动性出血或再出血的性出血或再出血的危险危险.用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，可以减少或防止再出血许肾上腺素，可以减少或防止再出血。手术时机可选择病情稳定者可选择病情稳定者6-246-24小时内手术小时内手术.因其它原因未及时手术者，因其它原因未及时手术者，1515天内清除天内清除血肿仍有利于改善预后、缩短病程血肿仍有利于改善预后、缩短病程起病起病3 3天后，进入亚急性期，血肿液化完天后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，罕有继发出血者全、清除容易，罕有继发出血者.（1 1）严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，CTCT血肿中心定位，穿刺针长度合适。血肿中心定位，穿刺针长度合适。（2 2）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径内径3mm3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。手术方法手术方法（3 3）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可抽出液体血肿；抽出液体血肿；血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。入液化剂液化引流。（4 4）液化剂的应用）液化剂的应用 尿激酶尿激酶/透明质酸酶透明质酸酶/肝素肝素 （5 5）液态为主的血肿，）液态为主的血肿，30ml30ml血肿抽出血肿抽出101015ml15ml即可，注入尿激酶即可，注入尿激酶2 24 4万单位万单位1-31-3次可清除剩余次可清除剩余血肿。血肿。（6 6）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流对侧脑室穿刺引流 （7 7）血肿）血肿303060ml60ml者，穿刺时可抽出者，穿刺时可抽出30ml30ml40ml40ml左右，后注入肾上腺素、立止血（或单纯左右，后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流。应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流。（8 8）大于）大于60ml60ml的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血肿低于肿低于303040ml40ml即可，每天即可，每天2 23 3次液化引流可于次液化引流可于2-32-3天左右清除全部血肿。天左右清除全部血肿。（9 9）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头部出血）小于尾状核头部出血）小于10ml10ml者只行脑室穿刺外引者只行脑室穿刺外引流，每日两次注入尿激酶液化后引流。流，每日两次注入尿激酶液化后引流。（1010）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液化措施，可在穿刺后的血与液化措施，可在穿刺后的3030分至分至1 1小时内或小时内或2424小时小时 内内 清除全部血肿，达到最佳治疗效果。清除全部血肿，达到最佳治疗效果。病历-5病历-6病历-7特点：特点：位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高丘丘 脑脑 出出 血血适应证：适应证：10ml10ml10ml10ml、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅内高压者，行单侧脑室穿刺。内高压者，行单侧脑室穿刺。内高压者，行单侧脑室穿刺。内高压者，行单侧脑室穿刺。10ml10ml10ml10ml、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或、未破入脑室的血肿，一般呈圆形或类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。10ml10ml10ml10ml、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑室穿刺。室穿刺。室穿刺。室穿刺。病历-8适应证：适应证：1 1大于大于3030毫升毫升2 2 2 260ml60ml60ml60ml、未破入脑室的血肿，选择靠近颅、未破入脑室的血肿，选择靠近颅、未破入脑室的血肿，选择靠近颅、未破入脑室的血肿，选择靠近颅骨的血肿最大层面，单针穿刺。骨的血肿最大层面，单针穿刺。骨的血肿最大层面，单针穿刺。骨的血肿最大层面，单针穿刺。3 3 3 360ml60ml60ml60ml、未破入脑室的血肿，可双针穿刺。、未破入脑室的血肿，可双针穿刺。、未破入脑室的血肿，可双针穿刺。、未破入脑室的血肿，可双针穿刺。4 4 4 4对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，行血肿单针或双针穿刺行血肿单针或双针穿刺行血肿单针或双针穿刺行血肿单针或双针穿刺。脑叶出血 脑室出血外伤性颅内血肿病历-9病历-10病历-11