口腔检查与窝沟封闭记录表.doc

口腔检查与窝沟封闭登记表
姓名： 性别：男 女 年龄：
1.口腔卫生状况：好（ ） 一般（ ） 差（ ）
2.牙龈情况： 健康（ ） 红肿（ ）
3.牙颌牙列状况：牙列：正常（ ） 拥挤（ ）
牙颌：正常（ ） 深覆盖（ ） 深覆合（ ） 反颌（ ）
4.第一恒磨牙情况：
牙位
萌出
牙面情况
颌
颊
舌
近
远
16

26

36

46

5.窝沟封闭情况：
牙位
颌面
颊面
腭面
16

26

36

46

萌出代码： 牙面情况代码： 窝沟封闭情况代码：
1=未萌出 0=完好 4=已封闭完好 1=封闭
2=部分萌出 1=有龋 5=需要封闭 2=未封闭
3=完全萌出 2=充填有龋 6=浅窝沟
4=缺失 3=充填无龋 7=其他情况
说明：1.只有萌出填写“3”的情况下，继续填写牙面情况。
2.只有牙面情况填写“5”的情况下，继续填写窝沟封闭情况。
【温馨提醒】：
1.定期到医院进行口腔检查，每隔3个月至半年进行一次复查。
2.注意保持口腔卫生，做到饭后漱口，早晚刷牙每次3分钟以上。
医师署名：
年 月 日