高血压高危人群干预调查与随访记录表.doc

附件：
高血压高危人群干预调查与随访登记表

姓名： 编号□□□-□□□□□
家庭膳食
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（涉及没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
2
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？

个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据本地情况酌情增长）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋

　 个
咸鱼

虾皮

虾米

方便面

豆腐乳

咸菜

辣椒酱

虾酱

甜面酱

豆瓣酱

随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）

生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）

心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期

随访医生署名

在健康档案中增长以下内容
食盐摄入情况
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（涉及没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
2
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？

在高血压患者随访服务登记表中增长以下内容：
食盐摄入量（克/天）

个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据本地情况酌情增长）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋

　 个
咸鱼

虾皮

虾米

方便面

豆腐乳

咸菜

辣椒酱

虾酱

甜面酱

豆瓣酱