高血压高危人群干预调查与随访记录表.doc

附件：高血压高危人群干预调查与随访登记表姓名： 编号-家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（涉及没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： _1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_2过去的3个月，您家平均一个月吃_克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃_克酱油？个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据本地情况酌情增长）食物名称是否吃（1是，2否）进 食 次 数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋 个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱随访日期年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话体征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般3差下次随访日期随访医生署名在健康档案中增长以下内容食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（涉及没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： _1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_2过去的3个月，您家平均一个月吃_克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃_克酱油？在高血压患者随访服务登记表中增长以下内容：食盐摄入量（克/天）个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据本地情况酌情增长）食物名称是否吃（1是，2否）进 食 次 数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋 个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱