新时期下如何做好先心病专业护士培养工作x.pdf

新时期下如何做好先心病专业护士的培养工作 从医生的角度看护理工作阜外心血管医院 PICU曾敏主要内容 护理工作在先心术后监护的重要性新时期、新挑战 先心病术后护理工作内容呼吸道管理容量问题 新的时期下，如何做好先心术后患儿的护理工作先心病治疗面临新的时期最近的10多年来，先心外科呈现飞速发展新技术大量出现死亡率大幅下降，mortality 1%（我院近数年）疾病的复杂性增加术后要求苛刻完美医疗快速康复新形势下先心术后临床工作的挑战手术复杂程度增加手术复杂程度增加 非手术依赖因素 小年龄患儿：如新生儿期手术增多 超龄患儿：如重度PAH等情况，导致患儿术后恢复困难 低体重患儿手术 手术依赖因素 心脏畸形复杂程度加重 对以往相对禁忌症的挑战术后康复进程加速术后康复进程加速 当死亡率不再是问题 更多关注的焦点 近期的快速康复 远期的生活质量 快速康复取得了非常好的成绩 阜外医院近年来的一项重点工作 对护理工作提出了更高要求先心病的特殊性疾病独特的病理生理术前术后手术复杂性无以复加成人心脏病术式：10多种先心病手术：200余种儿科的特殊性心外心外ICU护士的护士的角色角色 哨兵哨兵发现的能力发现的能力（要不要做？什么时候做？做什么？）（要不要做？什么时候做？做什么？）战士战士执行的能力执行的能力（怎么做？尺度怎么掌握？怎样做安全？）（怎么做？尺度怎么掌握？怎样做安全？）特种兵特种兵应急的能力应急的能力（有没有风险意识？预案到位吗？技能熟练度？心理承受？）（有没有风险意识？预案到位吗？技能熟练度？心理承受？）儿科心外儿科心外ICU护士的工作护士的工作 从医生的角度来看从医生的角度来看患儿照看护理监护设施观察观察病情病情评估评估上报上报执行医嘱配合操作应急应急抢救抢救重要重要重要重要重要重要临床：对于一个临床：对于一个ICU护士护士的要求的要求医疗的需求医疗的需求执行医嘱执行医嘱 准确、及时准确、及时配合操作配合操作 敏捷、默契敏捷、默契发现问题发现问题 敏锐、犀利敏锐、犀利主动上报主动上报 迅速、果断迅速、果断9从临床观察到医疗决策 护理是纽带医疗决策战士哨兵特种兵两大基本的护理工作 先心术后患儿呼吸道护理 先心术后患儿容量管理的护理知识呼吸道管理呼吸道管理医生护士呼吸道管理护士护士护士指挥官指挥官战士战士堡垒堡垒问题问题1：能翻身吗？：能翻身吗？哨兵发现敌情哨兵发现敌情 术后早期容量评估术后早期容量评估 术后早期严重低心排术后早期严重低心排 恶性心律失常恶性心律失常 机械辅助，肢体严格制动机械辅助，肢体严格制动 术后重度肺动脉高压术后重度肺动脉高压 气管严重畸形，插管位置高风险气管严重畸形，插管位置高风险 气道内大出血，深度镇静状态气道内大出血，深度镇静状态 气切术后当日，切口固定的评估气切术后当日，切口固定的评估问题问题2：必须吸痰吗：必须吸痰吗战士的执行力战士的执行力 大气道内听诊痰鸣音 肺不张 痰多、无力咳嗽 痰液粘稠，咳不出 带呼吸机时，呛咳 气切操作前 拔除气管插管前 饭前 有能力咳嗽、咳痰 严重的喉头水肿 怀疑气胸、胸腔积液 气道严重狭窄 肺渗出高峰期 重度肺动脉高压 恶性心律失常 严重低心排问题问题3：下气管吸痰好吗：下气管吸痰好吗医疗决策医疗决策三种常用方法：首选：协助咳痰；口鼻咽腔刺激吸痰；其次：气管内吸痰利：有效减少分泌物，改善通气弊：缺氧的过程：肺高压危象等增加下呼吸道感染的机会反复吸痰：黏膜水肿、破溃，增加难度 患儿恐惧；体能消耗问题问题4：吸痰导致病情恶化：吸痰导致病情恶化特种兵特种兵 儿童呼吸功能储备小儿童呼吸功能储备小 6 6个月的小婴儿，气管细，不耐受个月的小婴儿，气管细，不耐受 潜在的危险情况潜在的危险情况 危重患儿，心功能不全危重患儿，心功能不全 合并肺动脉高压合并肺动脉高压肺高压危象肺高压危象 潜在并发症（心律失常、气胸、大量积液）潜在并发症（心律失常、气胸、大量积液）RSVRSV感染感染气道痉挛气道痉挛 肺渗出高峰期（肺渗出高峰期（ARDSARDS）合并肺内侧枝血管合并肺内侧枝血管 急救措施急救措施除了联系医生外，及时床旁急救效果最好除了联系医生外，及时床旁急救效果最好 简易呼吸器、面罩简易呼吸器、面罩 并发症鉴别诊断：听诊、超声、并发症鉴别诊断：听诊、超声、X X光片等光片等容量管理的问题 小儿先心外科术后处理的最重要内容 护理常见的疑问 补什么（医疗）怎么样补:速度 如何负平衡：拉水多少先心病术后体液平衡紊乱 CPB后的延续和调整：水负荷重 AKI 调整负平衡 特殊类型 非CPB:GLENN,FONTAN,B-T shunt维持循环的基本要素术后体液平衡管理的要素包括：术后体液平衡管理的要素包括：容量负荷容量负荷,SVR+血管活性药血管活性药容量负荷 容量不足 术前因素：禁食时间，晚台手术，营养状态 术中失血 术后失血或凝血障碍：胸液过多 有效容量不足：液体负荷过重，边利边补 第三间隙：CAP渗漏、COP过低 水肿/渗漏加重、入量受限、营养摄入受限 心肺负担加重：SO2低、CVP升高而BP降低 维持最适合的容量负荷维持最适合的容量负荷如何维持最适合前负荷 绝对容量不足 缺啥补啥 液体超负荷而有效容量不足 降低肺阻力：呼吸机 加强利尿 维持适合的COP：16-20mmHg，补充白蛋白容量需求增加 右室肥厚 法洛四联症 心肌水肿 体外时间、阻断时间长 被动肺血回流 GLENN FONTAN 右室壁僵硬容量评估方法称重法称重法*（术前、术后的体重变化）（术前、术后的体重变化）术后体重可能增加术后体重可能增加20%新生儿、小婴儿更明显（新生儿、小婴儿更明显（0.600-1.0kg）具体临床表现具体临床表现（前囟、眼窝、皮肤、尿量变化、（前囟、眼窝、皮肤、尿量变化、BP、CVP等）等）评估方法评估方法*Wernovsky G Circulation*Rosenthal S Am J Physiol先心病术后补液量计算 第一个第一个24小时小时 1/3-1/2基础液量基础液量 基础液量基础液量=1500-1700ml/m2/day 或按热卡消耗计算或按热卡消耗计算=100ml/kg/d(20kg)术后术后24小时后小时后 生理需要量生理需要量 60-80ml/kg/day 原则：大龄儿小剂量，小龄儿大剂量原则：大龄儿小剂量，小龄儿大剂量液体选择晶体 等渗液：5%GS 术后早期Na负荷重，高血糖 等张液：NS，乳酸林格液 维持BP，扩容所需 特点 不能维持胶体渗透压 尽量减少此类液体，维持营养热卡需求量液体选择胶体维持COP时间长 COP 18-20mmHg促进第三间隙水回流常用胶体液 5%白蛋白、20%白蛋白 视液量以及白蛋白水平而定 5%白蛋白：扩容所需，10ml/kg 20%白蛋白：提高COP，补充白蛋白 成分输血 新鲜冰冻血浆 补充凝血因子 悬浮红细胞 提高Hb 血小板1，补够基础需要量减少组织消耗2，基础液量：60-80 ml/kg.d 根本原则 1，补充累积损失量（术中失血等）2，补充继续损失量（胸液等）3，血管活性药物目的：1，减轻水负荷 2，减轻心肺负担先心术后补液总原则稳定循环维持基础代谢负平衡几类特殊的手术 不必过分追求负平衡 GLENN FONTAN B-T shunt 非体外COA矫治SVRSVR升高，增加后负荷,心脏做功增加，CO降低，一般情况下避免提升SVR先心病患儿术后SVR提升多数是为提高心肌收缩力时血管活性药的负效应所致容量负荷容量负荷,SVR+血管活性药血管活性药SVR对容量需求的效应 青紫型心脏病术前血液粘滞，术后血管张力明显低 大年龄儿血管张力低时，血管床大量开放，容量需求极大 体温升高时，SVR降低 护理最易控制的最佳治疗方法SVR降低降低BP难以维持，导致短时间大量容量需求，难以维持，导致短时间大量容量需求，加重心肺负担，增加渗漏危险加重心肺负担，增加渗漏危险增加SVR治疗选择 降温是最简单的措施 镇静程度3级以上、带呼吸机患儿35-35.5 镇静程度0-2级35.5-36 常用的血管活性药物选择 肾上腺素 去甲肾上腺素 垂体后叶素特殊类型的容量管理 腹膜透析（PD）：AKI 液体负荷重，左心或右心不全患儿 积极的容量管理方式或预防性 持续静脉静脉血滤（CVVH）最有效的治疗方式 见效快，临床使用率逐年升高先心病的容量管理 护理观速度与总量的平衡掌握 难点 属于医疗范畴负平衡观点根深蒂固 容量够不够 是不是特殊类型手术 心功能如何预防性或治疗性的PD和CVVH是部分术后危重患儿重要的容量管理方式快速康复的护理 先心病新时期并非新技术 90年代Helmut Kehlet快速康复手术（Fast Track Surgery，Enhanced recovery programmes）确是新潮流：心脏外科快速康复手术（Fast Track Cardiac Surgery，FTCS）高水平的团队合作，加速患者康复 初始目的 降低住院费用 提高ICU有限资源利用 缩短患者ICU停留时间和住院时间 不降低医疗质量小儿小儿FTSFTS包含的几个方面内容包含的几个方面内容 术前方面术前方面 明确诊断、手术方式、术前调整 术前教育等 术后方面术后方面 早期拔管（0-24h)早期进食 早转出ICU 早出院目前文献报道的目前文献报道的FTSFTS研究研究历史的观点看待：历史的观点看待：FTS FTS vsvs 早拔管早拔管 早拔管历史的观点看，是FTS起步 早拔管是一个标志动作，不是全部 50年代即有早拔管被动，死亡率和病残率都较高 90年代简单畸形早拔管，死亡率大幅下降，真正意义的快速康复开始 2000年以后，FTS在包含复杂畸形在内的新生儿、婴儿期手术较大范围开展阜外医院阜外医院简单先心简单先心FTSFTS 发展历程 2001年，1岁以上简单先心患儿进行快速康复。2007年，1岁以下简单先心患儿行快速康复手术阜外医院简单先心快速康复手术80.20%94.30%42.30%85.40%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%1岁以上1岁以下1岁以上80.20%94.30%1岁以下42.30%85.40%2000年2007年阜外医院阜外医院婴儿期简单先心病婴儿期简单先心病FTSFTS*曾敏 李守军 王旭 婴儿期简单先天性心脏病矫治术后快速康复及相关风险因素研究 中华临床医师杂志2011,5（7）阜外医院阜外医院CAVSCAVSD的的FTS(2006-2008)FTS(2006-2008)TECD矫治术婴幼儿51例 21例患者（41.2%）快速康复，术后8h内拔管。ICU时间2.05d（18h3d）。1例48h后因肺部感染二次气管插管，插管与快速康复无关。无二次手术以及死亡患者 快速康复对部分伴PAH的TECD矫治术患者是安全的、可行的，能够减少ICU住院天数*曾敏 王旭等 中国胸心血管外科临床杂志 2010,17（6）阜外医院阜外医院CCHDCCHD的的FTSFTS（2008-20102008-2010）*曾敏 李守军 复杂先心矫治术后快速康复的临床研究 岭南心血管病杂志 2012,18（3）ICU早拔管评估程序早拔管早拔管快速康复护理需要注意的问题快速康复护理需要注意的问题 快速康复麻醉要求，芬太尼用量较少 促进苏醒，同时患儿出现镇痛不足，应激反应强烈等情况 镇痛是快速康复的基本要求 吗啡 10-20ug/kg.h 芬太尼 0.5-1ug/kg.h DEX 0.25-1ug/kg/h快速康复护理需要注意的问题快速康复护理需要注意的问题 呼吸道管理最重要 麻醉刚醒来，各方面均比较脆弱 注意充分打开气道 呼吸可能略浅快，PCO2略高等情况 在可代偿范围内 失代偿应考虑：CPAP,再次插管 护理问题 有点：减少吸痰等工作量 不利：在呼吸或清醒度不够时候，需要非常精心的监护快速康复护理快速康复护理需要需要注意的容量问题注意的容量问题 容量需求可能会减少 内源性儿茶酚氨增加 去除呼吸机正压影响 护理需要注意的问题 胸液量的多少，没有胸液更需警惕 若需要快速补液，严密监测各项生命体征快速康复护理需要快速康复护理需要注意的舒适治疗注意的舒适治疗麻醉促进苏醒，芬太尼总量一般控制在10-30ug/kgICU镇静镇痛：盐酸右美托咪定镇静镇痛，减少麻醉剂用量，促进早拔管护理需要注意的问题适当的镇静、镇痛药物治疗可以减少护士的工作量镇静不单是只有药物快速康复护理：细节决定成败快速康复护理：细节决定成败 进食问题 提倡早进食 不同患儿应有区别 体温问题 可以导致不必要的治疗难题 腹胀问题 见微知著，想想深层次原因先心手术快速康复的未来先心手术快速康复的未来快速康复是目前已经获得了广泛的认同 Why is the postoperative patient in hospital today?FTS is considered as a standard of care我们一直在努力，取得了一定的好成绩总结总结 病情观察与评估是监护工作的基础病情观察与评估是监护工作的基础 护士的优势护士的优势 信息的准确性信息的准确性 熟练的掌握先心病术后护理的相关知识熟练的掌握先心病术后护理的相关知识 快速康复快速康复的护的护理工作理工作 给护理提出了新要求给护理提出了新要求 把工作做细，细节定成败把工作做细，细节定成败Thank you for your attention