3危险化学品事故案列分析.pptx

内内 容容 一、事故原因分析一、事故原因分析 二、事故案例分析二、事故案例分析危险化学品事故案例危险化学品事故案例一、典型事故原因分析从思想上加强安全意识从思想上加强安全意识实行科学管理实行科学管理重视科学技术重视科学技术造成事故的主要原因分析造成事故的主要原因分析 1.1.事故处置不当事故处置不当 2 2.人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化 3.3.装置的本质安全性差装置的本质安全性差 4.4.违章操作违章操作 5.5.疏于管理疏于管理 6.6.工艺改造方法不当工艺改造方法不当 事故原因分析 1 1.事故处置不当事故处置不当 案例：案例：20042004年年4 4月月1515日，某化日，某化工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位1 1号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的NClNCl3 3。1616日，氯气液化系统的排污罐因日，氯气液化系统的排污罐因NClNCl3 3过量而发生首次爆过量而发生首次爆炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此后，全长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是，后，全长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是，在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的NClNCl3 3，导致，导致3 3个液氯储槽的连续爆炸，致使个液氯储槽的连续爆炸，致使9 9人死亡。人死亡。2.2.2.2.人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化 案例：案例：案例：案例：2003200320032003年年年年8 8 8 8月月月月9 9 9 9日，淄博市临淄区某化工企日，淄博市临淄区某化工企日，淄博市临淄区某化工企日，淄博市临淄区某化工企业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约10min10min10min10min后感到头晕、恶后感到头晕、恶后感到头晕、恶后感到头晕、恶心，出罐休息心，出罐休息心，出罐休息心，出罐休息5min5min5min5min，症状好转后进罐继续工作。约，症状好转后进罐继续工作。约，症状好转后进罐继续工作。约，症状好转后进罐继续工作。约15min15min15min15min后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立即将他们送入齐鲁石化中心医即将他们送入齐鲁石化中心医即将他们送入齐鲁石化中心医即将他们送入齐鲁石化中心医院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。3.3.3.3.装置的本质安全性差装置的本质安全性差装置的本质安全性差装置的本质安全性差 案例案例1 1：19941994年年6 6月月2424日，四川自贡日，四川自贡某化工公司综合楼外的氢气管产生某化工公司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。由于氢气管两处锈蚀，发生泄漏。由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，达到爆炸范围。当开合电源插座箱达到爆炸范围。当开合电源插座箱的开关时，产生电火花，引爆混合的开关时，产生电火花，引爆混合气体，发生剧烈爆炸，导致气体，发生剧烈爆炸，导致4 4人死人死亡，多人受伤。亡，多人受伤。案例案例案例案例2 2 2 2：1984198419841984年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂45454545吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄漏，共造成约漏，共造成约漏，共造成约漏，共造成约2 2 2 2万人死亡，万人死亡，万人死亡，万人死亡，20202020多万人中毒，多万人中毒，多万人中毒，多万人中毒，5 5 5 5万人万人万人万人失明，失明，失明，失明，10101010万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。4.4.4.4.违章操作违章操作违章操作违章操作 案例：案例：案例：案例：1996199619961996年年年年11111111月月月月11111111日，日，日，日，张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓硫酸的硫酸的硫酸的硫酸的2 2 2 2#储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排人员将人员将人员将人员将2 2 2 2#储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐8m8m8m8m远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该厂厂厂厂40%40%40%40%的车间窗户玻璃，的车间窗户玻璃，的车间窗户玻璃，的车间窗户玻璃，2 2 2 2名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫酸灼伤。酸灼伤。酸灼伤。酸灼伤。5.5.5.5.疏于管理疏于管理疏于管理疏于管理 案例：案例：案例：案例：1999199919991999年年年年9 9 9 9月月月月30303030日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又用石灰和砂土填到储罐底部和用石灰和砂土填到储罐底部和用石灰和砂土填到储罐底部和用石灰和砂土填到储罐底部和周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。泄漏持续泄漏持续泄漏持续泄漏持续4 4 4 4个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏2t2t2t2t多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒和受伤情况发生。和受伤情况发生。和受伤情况发生。和受伤情况发生。6.6.6.6.工艺改造方法不当工艺改造方法不当工艺改造方法不当工艺改造方法不当 案例：案例：案例：案例：1980198019801980年年年年6 6 6 6月月月月30303030日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房300300300300平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。此次事故中，死亡此次事故中，死亡此次事故中，死亡此次事故中，死亡8 8 8 8人，伤人，伤人，伤人，伤9 9 9 9人，直接经济损失人，直接经济损失人，直接经济损失人，直接经济损失30303030万余万余万余万余元，产值损失达元，产值损失达元，产值损失达元，产值损失达73737373万余元。万余元。万余元。万余元。二、事故案例分析二、事故案例分析山东槽罐车翻18吨浓硫酸泄漏 2009.10.8顺德货车翻侧硫酸泄漏2小时排除险情 2009.9.18宜昌装载100余桶黄磷货车发生自燃内蒙古赤峰氨气泄漏事故致246人就医2009.8.5沪杭高速硝酸泄漏安徽非法花炮作坊发生连环爆炸淮南一家化工厂爆炸致3死2伤广东罗定化工厂发生爆炸2死3伤天津处理一起液化气罐车倾覆事故案例1：一起违章操作致黄磷火灾的事故分析 2007 2007年年3 3月月4 4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失并酿成火灾事故，造成直接经济损失2020多万元。多万元。一、事故经过一、事故经过 3 3月月4 4日日1818时左右，该厂黄磷车间时左右，该厂黄磷车间2#2#黄磷电炉压磷操作黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。2020时时4545分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，但刚离开放磷阀约但刚离开放磷阀约3m3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#2#黄磷电炉配电操黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，同努力下，2121时时4040分将大火扑灭。分将大火扑灭。此次事故持续近此次事故持续近1h1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失失2020多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中2#2#黄磷电炉停产达黄磷电炉停产达12h12h。二、事故原因分析及责任划分二、事故原因分析及责任划分 1.1.按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。2.2.当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。应负直接责任。3.3.按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现20072007年年1212月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。人员应负管理责任。三、事故处理与防范措施三、事故处理与防范措施 1.1.事故处理事故处理 为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司公司安全生产管理制度安全生产管理制度的规定，一是决定对事故管理责的规定，一是决定对事故管理责任的追究：任的追究：(1)(1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款1000010000元；元；(2)(2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款长邓某，安全科科长苗某各处罚款1000010000元、元、20002000元、元、10001000元；元；(3)(3)对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款50005000元、元、20002000元、元、10001000元、元、500500元；元；(4)(4)对负有现场管理责任的黄磷车间对负有现场管理责任的黄磷车间2#2#炉班长李某炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款20002000元；元；(5)(5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款500500元。元。二是依法追究当事人的责任。黄磷车间二是依法追究当事人的责任。黄磷车间2#2#炉压磷炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到究罚款由当事人在收到通报通报3 3日内上缴公司财务部，日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。全品安全奖。2.2.防范措施防范措施 一是一是责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。二是二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。管线进行技改。三是三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。面提升安全生产管理水平。案例2:卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤 1.事故经过事故经过 2000年夏，安徽省某铁路货运场，年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站米多，溅到站在槽上的在槽上的3人身上和面部。由于人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，人均没戴防护面罩，当时当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人人视力均低于视力均低于02不等，且泪腺受损。不等，且泪腺受损。2 2事故原因分挤事故原因分挤 经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。酸等先后喷出。此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。得不到防护。3 3事故处理及防范事故处理及防范 事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。行教育，开展安全宣传活动。案例3:造纸厂中毒窒息事故分析 一、事故经过一、事故经过 19991999年年9 9月月6 6日日1010时左右，某造纸印刷包装集团公司时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘污水处理分厂职工刘发现污水处理中转贮存池第发现污水处理中转贮存池第1 1号号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘、技术员张、技术员张做了做了汇报。刘厂长让职工刘汇报。刘厂长让职工刘找维修工检修，技术员张找维修工检修，技术员张随同检查了工艺流程。职工刘随同检查了工艺流程。职工刘在维修车间找到在维修车间找到班长曹班长曹。1010时时2020分，曹分，曹搬来梯子下到池底清理搬来梯子下到池底清理1 1号泵，职工刘号泵，职工刘和陈和陈在池上边观看。当时，池中在池上边观看。当时，池中污水约污水约2020厘米深，曹厘米深，曹清理杂物约清理杂物约2 2分钟，突然昏倒在分钟，突然昏倒在池里。职工陈池里。职工陈见状大声呼喊：见状大声呼喊：“快救人快救人”。听到呼。听到呼救声，职工朱救声，职工朱等等5 5个先后跑来，朱个先后跑来，朱先下到污水池先下到污水池底，抱起曹底，抱起曹对池上边人说了一句对池上边人说了一句“快拿绳子快拿绳子”就昏就昏倒在池里，接着副厂长刘倒在池里，接着副厂长刘就往池里下，下到梯子最就往池里下，下到梯子最后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。随后职工刘随后职工刘往池里下，下到梯子第三个台阶时往池里下，下到梯子第三个台阶时掉了下去，厂长谢掉了下去，厂长谢腰里拴着绳子往池里下，快到池腰里拴着绳子往池里下，快到池底时昏倒了，被上面的人拉了上来。底时昏倒了，被上面的人拉了上来。1010时时3030分，污水处分，污水处理分厂维修班班长李理分厂维修班班长李和张和张拉着氧气瓶赶到，向拉着氧气瓶赶到，向着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵拴上绳子拴上绳子下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行了，被上面的人拉了上来。李了，被上面的人拉了上来。李扯到池边有一个防毒扯到池边有一个防毒面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳子面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳子先后将曹先后将曹等等4 4人拉了上来。为了救曹人拉了上来。为了救曹，先后有，先后有5 5人下到池内。约人下到池内。约1111时，李董事长等人接到电话后，立即时，李董事长等人接到电话后，立即带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打110110和和创伤医院的急救电话，约创伤医院的急救电话，约1111时时1010分，分，110110警务车和医院警务车和医院急救车先后赶到，并进行了抢救。除动力分厂书赵急救车先后赶到，并进行了抢救。除动力分厂书赵经抢救脱险外，其余经抢救脱险外，其余4 4人经抢救无效死亡。人经抢救无效死亡。二、评析二、评析 这是一起典型的这是一起典型的违章指挥、违章作业违章指挥、违章作业造成的重大死亡事造成的重大死亡事故。污水池维修及抢救人员，进入工作现场未戴防毒面具，故。污水池维修及抢救人员，进入工作现场未戴防毒面具，造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水处理分造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水处理分厂没有制定污水池设施、设备检修安全操作规程，也未制定厂没有制定污水池设施、设备检修安全操作规程，也未制定劳动卫生防护措施，职工无章可循，且污水处理分厂自正式劳动卫生防护措施，职工无章可循，且污水处理分厂自正式投入生产运行以来，公司及分厂没有对转岗和新上岗职工进投入生产运行以来，公司及分厂没有对转岗和新上岗职工进行安全技术教育培训，职工对突发事故不能恰当处理是造成行安全技术教育培训，职工对突发事故不能恰当处理是造成事故的主要原因。从公司到分厂安全检查的范围仅是消防、事故的主要原因。从公司到分厂安全检查的范围仅是消防、机械设备、电气设备，忽视了对污水池有毒物质的预防和检机械设备、电气设备，忽视了对污水池有毒物质的预防和检查，且污水厂竣工投产后，未按照法律法规规定，对引进的查，且污水厂竣工投产后，未按照法律法规规定，对引进的污水处理工程进行安全审查验收，也没有按照国家标准要求污水处理工程进行安全审查验收，也没有按照国家标准要求组织人员进行有毒作业分级，对污水处理分厂存在的危害职组织人员进行有毒作业分级，对污水处理分厂存在的危害职工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重要原因。要原因。