27肺炎概述.pptx

1肺 炎pneumonia2总总 论论3定义定义definition流行病学流行病学epidemiology发病机制发病机制pathogenesy病因及分类病因及分类etiological factoro and to classify常见肺炎常见肺炎common pneumonia常用抗生素常用抗生素commonly used antibiotics总论总论4肺炎肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是细菌性肺炎是最常见最常见的肺炎，也是最常见的感的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。染性疾病之一。近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。5流行病学受感染人群结构的改变受感染人群结构的改变(社会人口老龄化、吸烟、社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下伴有基础疾病和免疫功能低下)感染病原菌的变迁感染病原菌的变迁肺炎致病菌的复杂化肺炎致病菌的复杂化抗生素使用不当抗生素使用不当细菌耐药菌株的增加细菌耐药菌株的增加临床表现不典型者增多临床表现不典型者增多 死亡率增加死亡率增加总论总论6发病机制nosogenesis总论总论多种因素多种因素7 7一一.解剖分类解剖分类 1.1.大叶性肺炎：大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，病原菌先又称肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引起炎变，经在肺泡引起炎变，经肺泡间孔肺泡间孔向其他肺泡扩延，向其他肺泡扩延，致使致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为典型者表现为肺实质炎变，不累及支气管肺实质炎变，不累及支气管。肺炎分类肺炎分类8 89 910102.小叶性肺炎：小叶性肺炎：又称支气管性肺炎，病原菌又称支气管性肺炎，病原菌经支气管入侵，引起经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症及肺泡的炎症。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。右右下叶下叶常受累，常受累，X X线显示为沿肺纹理分布的不规则线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。感病毒以及肺炎支原体等。1111121213133.间质性肺炎：间质性肺炎：以以肺间质肺间质为主的炎症，累为主的炎症，累及及支气管壁及支气管周围支气管壁及支气管周围，有肺泡壁的增生，有肺泡壁的增生及间质水肿，故及间质水肿，故呼吸道症状较轻呼吸道症状较轻，异常体征，异常体征较少较少。由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。人慢性支气管炎。X X线通常表现为一侧或双侧线通常表现为一侧或双侧肺下部的肺下部的不规则条索状阴影不规则条索状阴影，从肺门向外伸，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。1414二、病因分类二、病因分类 1 1 1 1细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎（最最最最常见），主要有常见），主要有常见），主要有常见），主要有肺炎链球菌、金葡肺炎链球菌、金葡肺炎链球菌、金葡肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、菌、甲型溶血性链球菌、菌、甲型溶血性链球菌、菌、甲型溶血性链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等绿脓杆菌等。2 2 2 2非典型病原体性肺炎非典型病原体性肺炎非典型病原体性肺炎非典型病原体性肺炎 3 3 3 3病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎，腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 4.4.真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎，白色念珠球菌、曲菌、放线菌等白色念珠球菌、曲菌、放线菌等白色念珠球菌、曲菌、放线菌等白色念珠球菌、曲菌、放线菌等 5.5.5.5.其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。1515三、患病环境分类三、患病环境分类 1 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎 2 2医院获得性肺炎医院获得性肺炎 1616社区获得性肺炎社区获得性肺炎：即院外获得性肺炎，指在院外发生即院外获得性肺炎，指在院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据诊断依据：（1 1 1 1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；（2 2 2 2）发热；）发热；）发热；）发热；（3）肺实变体征，或湿性啰音；）肺实变体征，或湿性啰音；（4）WBC10*109/L；或；或 90mmHg，脉，脉压差压差 30mmHg，脉搏，脉搏100次次/min，尿量，尿量30ml/h。86 2血管活性药物血管活性药物 同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应。恢复血压，保证重要器官的血液供应。临床常用临床常用多巴胺加间羟胺多巴胺加间羟胺，每，每l00ml液体中各液体中各10-30mg，15-20滴滴/min静滴，使收缩压维持静滴，使收缩压维持在在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦。在补足血容量的情况下，亦可应用可应用抗胆碱能药物抗胆碱能药物以改善微循环，如以改善微循环，如山莨菪山莨菪碱碱(654-2)10-20mg静滴，一日静滴，一日1次。次。87 3纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯，血气分析或监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。，发现紊乱及时纠正。有有明显代谢性酸中毒明显代谢性酸中毒时，应给予时，应给予5碳酸碳酸氢钠氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气分析静脉滴注，然后根据血气分析或或C02CP测定值酌情用药。测定值酌情用药。88 4糖皮质激素糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在可在有效抗菌药物使用的前提下有效抗菌药物使用的前提下短期应用，如短期应用，如氢化可的松氢化可的松100-200mg或地塞米松或地塞米松5-10mg静静滴，一日滴，一日1次，重症休克可加大剂量。次，重症休克可加大剂量。89 5维护重要脏器的功能维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全，故应严密液不当而引起心功能不全，故应严密监测心监测心功能功能，必要时给予，必要时给予快速强心剂快速强心剂、能量合剂能量合剂等。等。要注意防治要注意防治ARDS、肾功能不全及、肾功能不全及DIC等并发等并发症。症。90 四、并发症的处理四、并发症的处理若体温降而复升或若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1020%肺肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约其性质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓并发脓胸，应积极排脓引流。引流。91 预预 后后 本病本病通常预后好通常预后好；但存在下列因素则但存在下列因素则预后较差预后较差，如年老体弱，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。性休克者。92第二节第二节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎93 金葡菌的危害性在于：金葡菌的危害性在于：a、凝固酶凝固酶：使纤维蛋白沉积于菌体表面，有：使纤维蛋白沉积于菌体表面，有利于血栓形成，组织坏死，阻碍吞噬细胞吞噬；利于血栓形成，组织坏死，阻碍吞噬细胞吞噬；B、溶血素溶血素：损伤血小板、巨噬细胞、：损伤血小板、巨噬细胞、WBC、平滑肌收缩，局部组织坏死；平滑肌收缩，局部组织坏死；C、灭活酶灭活酶：破坏多种抗菌素。：破坏多种抗菌素。94常发生于常发生于 a、免疫功能缺陷的患者b、原已患支气管-肺病患者c、儿童患流感或麻疹时d、皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环95【临床表现】特点：特点：a、起病急，高热、寒战、胸痛。院内感染者通常起、起病急，高热、寒战、胸痛。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。b、易出现休克和神志改变；、易出现休克和神志改变；c、咯较多血性脓痰是主要症状；、咯较多血性脓痰是主要症状；d、X线：肺部线：肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的浸润，其中有单个或多发的液气囊腔液气囊腔。X线阴影的易线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。菌肺炎的另一重要特征。e、可并发心内膜炎，脑肝肾脓肿、可并发心内膜炎，脑肝肾脓肿96【诊断】下列情况应考虑本病：下列情况应考虑本病：1、肺炎病人咯脓血痰伴皮疹者、肺炎病人咯脓血痰伴皮疹者2、败血症后出现与胸部体征不相称的呼吸困、败血症后出现与胸部体征不相称的呼吸困难；难；3、肺炎患者短期内出现多发病灶；、肺炎患者短期内出现多发病灶；4、X线表现片状阴影可伴有空洞及液平。线表现片状阴影可伴有空洞及液平。97【治疗】早期清除引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。早期清除引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。院外感染仍可选用青霉素，耐青霉素菌株：选院外感染仍可选用青霉素，耐青霉素菌株：选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类。并使用氨基糖苷类。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）感染（耐甲氧西林金葡菌）感染首选首选万古霉万古霉素。重度混合感染可使用第三代头孢菌素、氟素。重度混合感染可使用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，此外利福平、磷霉素、红霉素等喹诺酮类等，此外利福平、磷霉素、红霉素等亦有一定疗效。亦有一定疗效。98第三节第三节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎99临床表现：1）起病慢，先有咽炎，后有肺炎）起病慢，先有咽炎，后有肺炎2）多见于男性青壮年）多见于男性青壮年3）剧烈咳嗽，顽固，不易缓解是本病特点）剧烈咳嗽，顽固，不易缓解是本病特点4）发烧前很少寒战）发烧前很少寒战5）肺部体征少，）肺部体征少，X线变化明显线变化明显6）血象正常，血沉快。）血象正常，血沉快。100治疗：首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。101复习思考题：1、肺炎的分类有哪些？2、休克型肺炎的治疗原则是什么？3、各型肺炎的临床特点有哪些？