CABG术后血管病变的介入治疗.pptx

1冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治疗方法之一。疗方法之一。CABGCABG术后术后1010年，约有年，约有50%50%的大隐静脉桥血管的大隐静脉桥血管（SVGSVG）完全闭塞，未闭塞）完全闭塞，未闭塞SVGSVG也有相当严也有相当严重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉血管的病变也加重甚至完全闭塞。血管的病变也加重甚至完全闭塞。前言前言2SVGSVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松脆的斑块。脆的斑块。斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶，斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶，并常有明显血栓附着。并常有明显血栓附着。完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。大隐静脉桥血管（大隐静脉桥血管（SVGsSVGs）病变特征）病变特征3MJ Davis.Atlas of Coronary Artery Disease.1998Marco J.et.al.,EuroPCR.May 2001;176-195典型的大隐静脉桥病变病理进展典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月：内膜增生第一个月：内膜增生 17 17年：粥样硬化并血栓形成年：粥样硬化并血栓形成 710 710年：血管闭塞年：血管闭塞SVGsSVGs病变的病理进展病变的病理进展44.1.Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With 4.1.Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With 4.1.Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With 4.1.Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI4.1.1.4.1.1.4.1.1.4.1.1.Recommendations for PCIRecommendations for PCIRecommendations for PCIRecommendations for PCICLASS IIaCLASS IIaCLASS IIaCLASS IIa1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft 1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft 1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft 1.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft(SVG)lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical(SVG)lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical(SVG)lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical(SVG)lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Level of Evidence:C)therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Level of Evidence:C)therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Level of Evidence:C)therapy and who are poor candidates for reoperative surgery.(Level of Evidence:C)6.3.6.3.6.3.6.3.Post-CABG PatientsPost-CABG PatientsPost-CABG PatientsPost-CABG PatientsRECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONSCLASS IIaCLASS IIaCLASS IIaCLASS IIa1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,1.Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses,especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD.especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD.especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD.especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis.(Level of Evidence:C)(Level of Evidence:C)(Level of Evidence:C)(Level of Evidence:C)(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein(Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein graft that supplies the same territory,if possible.)graft that supplies the same territory,if possible.)graft that supplies the same territory,if possible.)graft that supplies the same territory,if possible.)520052005年年ACC/AHAACC/AHA修订后的修订后的PCIPCI指南中冠状动脉旁路移植术后的指南中冠状动脉旁路移植术后的 PCIPCI的意见为：的意见为：I I类推荐：类推荐：（已证实和（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗）或一致公认是有用或有效的操作和治疗）1 1、CABGCABG术后患者早期（通常术后患者早期（通常3030天内）有心肌缺血症状（证据级别天内）有心肌缺血症状（证据级别B B）2 2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCIPCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B B）IIaIIa类推荐：类推荐：（有用性和（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点倾向于有用或有效）倾向于有用或有效）1 1、患者在手术后、患者在手术后1 13 3年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B B）2 2、CABGCABG术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（证据级别（证据级别B B）3 3、CABGCABG术术3 3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B B）4 4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B B）（证据级别（证据级别B B：资料来自单个随机试验或非随机试验）：资料来自单个随机试验或非随机试验）欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证6支支 架架 选选 择择目前观点：目前观点：静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%60%），但是药物涂），但是药物涂 层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。以往关于桥血管病变使用药物支架以往关于桥血管病变使用药物支架 的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振 奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究 等缺陷使研究结果的可信度降低等缺陷使研究结果的可信度降低近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研究结果究结果 Los AngelesLos Angeles研究：单中心非随机对照研究，包括了研究：单中心非随机对照研究，包括了139139例接受药物涂层支架和例接受药物涂层支架和8484 例裸金属支架置入的病人。平均随访期为例裸金属支架置入的病人。平均随访期为9.19.1个月，结果发现药物涂层支架组的个月，结果发现药物涂层支架组的 靶血管血运重建（靶血管血运重建（1010 vs.37%vs.37%）、死亡）、死亡(1%vs.4%)(1%vs.4%)、心肌梗死、心肌梗死(4%vs.20%)(4%vs.20%)及主要不良事件及主要不良事件(10%vs.37%)(10%vs.37%)均显著低于裸金属支架组。均显著低于裸金属支架组。20062006年年3 3月公布月公布RRISCRRISC研究：对比在静脉桥新发病变处使用研究：对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架雷帕霉素涂层支架与与裸裸 金属支架金属支架效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了7676例患者例患者8080支含新发病变桥血支含新发病变桥血 管的管的9696处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新 生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架 组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在 冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性(尤其是晚期血栓形尤其是晚期血栓形 成成)方面的研究尚有待深入进行。方面的研究尚有待深入进行。7CABG术后心绞痛的治疗策略术后心绞痛的治疗策略再次再次再次再次CABGCABGPCIPCI原位血管原位血管原位血管原位血管桥血管桥血管桥血管桥血管应用远端保护装置应用远端保护装置应用远端保护装置应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞未完全闭塞未完全闭塞未完全闭塞未完全闭塞8再次再次CABGCABG术受年龄，心功能等因素影响，围术受年龄，心功能等因素影响，围手术期心肌梗死和死亡率均高于初次手术期心肌梗死和死亡率均高于初次CABGCABG。AWESOMEAWESOME随机对照试验表明，随机对照试验表明，CABGCABG术后出现顽术后出现顽固性心绞痛的病人再次固性心绞痛的病人再次CABGCABG或介入治疗后或介入治疗后3 3年年随访总的死亡率相似。随访总的死亡率相似。介入治疗因其风险小，成功率高，可作为介入治疗因其风险小，成功率高，可作为CABGCABG术后心肌缺血的首选治疗术后心肌缺血的首选治疗 CABGCABG术后心绞痛的治疗策略术后心绞痛的治疗策略9SVGSVG病变行病变行PCIPCI治疗的围术期并发症发生率低治疗的围术期并发症发生率低于再次于再次CABGCABG但其术中无复流发生率较高但其术中无复流发生率较高远端栓塞发生后，目前尚无有效办法，因此远端栓塞发生后，目前尚无有效办法，因此预防其发生更为重要预防其发生更为重要SVGSVG病变的病变的PCIPCI治疗治疗10斑块或血栓脱落斑块或血栓脱落远端微循环痉挛远端微循环痉挛血小板聚集血小板聚集大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤无复流的机制无复流的机制11CABGCABG术后每年约有术后每年约有4%4%桥血管闭塞，约有桥血管闭塞，约有3%3%以上的患者以上的患者发生发生MIMI，其中有，其中有30%30%40%40%是由于是由于SVGSVG急性闭塞而造成。急性闭塞而造成。GUSTOGUSTO等几个大型试验证明，静脉溶栓治疗对桥血管急等几个大型试验证明，静脉溶栓治疗对桥血管急性闭塞导致的性闭塞导致的MIMI效果很差，其溶栓后效果很差，其溶栓后TIMI-3TIMI-3仅为仅为31.7%31.7%。目前认为目前认为SVGSVG的急性闭塞本身即是溶栓失败的独立预测的急性闭塞本身即是溶栓失败的独立预测因素因素 PAMI-2PAMI-2研究显示研究显示:SVG:SVG的直接的直接PTCAPTCA术后术后TIMI3TIMI3级血流达级血流达70%70%，但住院期间病死率达，但住院期间病死率达9.4%9.4%，6 6个月死亡率个月死亡率22.6%22.6%急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗12SVGSVG狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围治疗期死亡率治疗期死亡率1%1%，再次，再次MI4%MI4%，主要是由于碎裂斑块，主要是由于碎裂斑块远端栓塞所致，再狭窄率远端栓塞所致，再狭窄率40%40%60%60%冠脉内支架术和其辅助治疗，显示出即刻的和远期的冠脉内支架术和其辅助治疗，显示出即刻的和远期的有益作用有益作用近期近期Venestent StudyVenestent Study试验显示，对于局限性桥血管试验显示，对于局限性桥血管病变，冠脉内支架术优于单纯球囊扩张，手术成功率病变，冠脉内支架术优于单纯球囊扩张，手术成功率增加，增加，1 1年的无年的无MACEMACE生存率较高生存率较高73%73%GeGe等发现，与等发现，与SVGSVG置入裸支架相比，药物洗脱支架能置入裸支架相比，药物洗脱支架能明显降低随访明显降低随访6 6个月时支架内再狭窄率（个月时支架内再狭窄率（10.0%10.0%：26.7%26.7%）非闭塞性非闭塞性SVG狭窄的介入治疗狭窄的介入治疗13Ge et al.Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions14Ge et al.Safety and Efficacy of DES in SVG Lesions15LeborgneLeborgne研究显示，直接支架研究显示，直接支架(DS)(DS)和常规支和常规支架术对架术对SVGSVG病变的治疗效果对比：病变的治疗效果对比：DSDS组非组非Q-MQ-M发生率低发生率低(p=0.024)(p=0.024)1212个月的靶病变再血管化低个月的靶病变再血管化低(p=0.02)(p=0.02)非闭塞性非闭塞性SVGSVG狭窄的介入治疗狭窄的介入治疗16理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免远端血管栓塞。远端血管栓塞。RECOVERS TRIALRECOVERS TRIAL 结果证实带膜支架对于结果证实带膜支架对于SVGSVG病变不能明确改善治疗效果，相反引起非致病变不能明确改善治疗效果，相反引起非致命性命性MIMI比例明显增多比例明显增多非闭塞性非闭塞性SVGSVG狭窄的带膜支架的使用狭窄的带膜支架的使用 17RECOVERSTRIALClinicalOutcome18完全闭塞的完全闭塞的SVGSVG的介入治疗，目前仍处于低成的介入治疗，目前仍处于低成功率，高并发症，远期效果差的状况。功率，高并发症，远期效果差的状况。BergerBerger研究显示，慢性完全闭塞的研究显示，慢性完全闭塞的SVGSVG的介入的介入治疗技术成功率治疗技术成功率73%73%，3030天的天的MACEMACE发生率为发生率为13%,13%,远端栓塞率约为远端栓塞率约为11%11%，3 3年生存率为年生存率为72%-72%-80%,380%,3年无年无MACEMACE生存率仅为生存率仅为26%-34%26%-34%。慢性完全闭塞慢性完全闭塞SVG的介入治疗的介入治疗19RoffiRoffi等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白IIb/IIb/IIIaIIIa受体拮抗剂，不能明确改善受体拮抗剂，不能明确改善SVGSVG介入治疗的结果，介入治疗的结果，相反出血并发症的发生率更高相反出血并发症的发生率更高SVGSVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术病变的介入治疗的辅助治疗和技术GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂应用受体拮抗剂应用20关于远端血栓保护抽吸装置关于远端血栓保护抽吸装置SVBGSVBG病变介入治疗中新的辅助治疗和技术血管远端保护器的病变介入治疗中新的辅助治疗和技术血管远端保护器的应用。应用。但有分析研究显示但有分析研究显示,在真正的介入治疗中有相当比例的病例无在真正的介入治疗中有相当比例的病例无法使用远端保护器。法使用远端保护器。20052005年年3 3月月2222日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。治疗指南。从四个方面阐述了从四个方面阐述了PCIPCI相关问题的最新共识和观点：相关问题的最新共识和观点：（1 1）PCIPCI指证；（指证；（2 2）PCIPCI辅助用药；（辅助用药；（3 3）PCIPCI辅助置；（辅助置；（4 4）药）药物物 洗脱支架。洗脱支架。对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（GuardWireGuardWire和和 FilterWire EXFilterWire EX）用于辅助大隐静脉桥血管的）用于辅助大隐静脉桥血管的PCIPCI（AA类类指证）。指证）。栓塞保护装置用于其它高血栓负荷的栓塞保护装置用于其它高血栓负荷的PCIPCI（如（如STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI）尚）尚 有争议（有争议（bCbC类指证）。类指证）。21GuardWire=远端阻滞球囊血栓抽吸导管远端阻滞球囊血栓抽吸导管远端血栓保护装置远端血栓保护装置22GuardWire系统的使用系统的使用23目前远端血栓保护治疗策略目前远端血栓保护治疗策略24远端保护装置可以降低远端栓塞及心脏事件的发生率远端保护装置可以降低远端栓塞及心脏事件的发生率SAFER试验试验表明，应用表明，应用Guardwire可以使可以使30天的心天的心脏事件发生率从脏事件发生率从16.5%降至降至9.6%，无复流现象从，无复流现象从9%降至降至3%FIREFIRE研究研究对比了滤网远端保护器与气囊临时阻塞对比了滤网远端保护器与气囊临时阻塞-抽抽吸保护器对吸保护器对SVGSVG介入治疗的影响介入治疗的影响 结果显示：两组器械使用技术成功率相同，术后心结果显示：两组器械使用技术成功率相同，术后心外膜血流和并发症无差异，外膜血流和并发症无差异，3030天时天时1 1级联合终点级联合终点(死亡、死亡、MIMI、TVR)TVR)分别为分别为9.9%9.9%和和11.6%(p=0.53)11.6%(p=0.53)SVGSVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术远病变的介入治疗的辅助治疗和技术远端保护装置应用端保护装置应用25Baim et al Distal Embolic Protection26Baim et al Distal Embolic Protection27Stone et al Distal Protection Device Comparison28AshbyAshby对于对于SVGSVG支架内再狭窄的介入治疗，不支架内再狭窄的介入治疗，不使用远端保护器的研究时，该组患者在手术使用远端保护器的研究时，该组患者在手术中无无复流现象及中无无复流现象及MIMI，提示在，提示在SVGSVG血管支架内血管支架内再狭窄的患者进行再次较复杂再狭窄的患者进行再次较复杂PCIPCI时，无远端时，无远端保护器可能也是安全的保护器可能也是安全的我们认为，如果造影判断我们认为，如果造影判断SVGSVG内有多量血栓或内有多量血栓或斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置SVGSVG病变的介入治疗中无远端保护装置的病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究可行性研究29Ashby et al.PCI for ISR of SVG Without Distal Protection30MathewMathew等对于等对于SVGSVG病变使用远端保护器的病例病变使用远端保护器的病例进行了回顾性分析进行了回顾性分析-不适合用远端保护器的不适合用远端保护器的GuardWireGuardWire组占组占57%57%，FilterWireEXFilterWireEX组占组占42%42%提示提示SVBGSVBG的复杂性和特殊性，使得相当比例的复杂性和特殊性，使得相当比例的病变不能接受现有的远端保护器的的病变不能接受现有的远端保护器的“保护保护”SVGSVG病变的介入治疗中无远端保护装置的病变的介入治疗中无远端保护装置的可行性研究可行性研究31当前的观点当前的观点32当前的观点当前的观点u与与球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。u裸支架裸支架 (BMS)(BMS)对静脉桥血管（对静脉桥血管（SVGsSVGs）的效果不如原位）的效果不如原位血管，其再狭窄率超过血管，其再狭窄率超过3030。u对于静脉桥血管（对于静脉桥血管（SVGsSVGs）病变应用药物涂层支架）病变应用药物涂层支架（DESDES）优于裸支架优于裸支架 (BMS)(BMS)。u目前，治疗静脉桥血管（目前，治疗静脉桥血管（SVGsSVGs）病变的理想方法是应）病变的理想方法是应用药物涂层支架（用药物涂层支架（DESDES）结合远端保护装置。）结合远端保护装置。u静脉桥血管（静脉桥血管（SVGsSVGs）病变的介入治疗应避免使用覆膜）病变的介入治疗应避免使用覆膜支架，包括自膨胀支架。支架，包括自膨胀支架。(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)(Heart,Lung and Circulation 2007;16:S51S55)33CABGCABG后后SVGSVG病人的病人的PCIPCI治疗将成为今后一段时治疗将成为今后一段时期内介入心脏病学领域的一个难点和热点期内介入心脏病学领域的一个难点和热点如何提高桥血管病变如何提高桥血管病变PCIPCI成功率和长期疗效，成功率和长期疗效，降低围手术期并发症是亟待解决的问题降低围手术期并发症是亟待解决的问题选择桥血管还是自身冠状动脉血运重建也需选择桥血管还是自身冠状动脉血运重建也需进一步探讨进一步探讨结结 论论34新技术在桥血管病变的应用，包括药物洗脱新技术在桥血管病变的应用，包括药物洗脱支架应用的远期效果还有待于严格设计的临支架应用的远期效果还有待于严格设计的临床实验证实。床实验证实。还应加强包括阿司匹林，调脂治疗，控制血还应加强包括阿司匹林，调脂治疗，控制血糖等药物治疗以延缓包括糖等药物治疗以延缓包括SVGSVG在内的全身血管在内的全身血管硬化的进程硬化的进程 展展 望望35病例内容提要病例内容提要病例结论讨论36内容提要内容提要病例类型病例类型不应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置未完全闭塞未完全闭塞未完全闭塞未完全闭塞SVGSVG37病例1病例特点病例特点术前造影术前造影手术经过手术经过38病病 例例 1 陈陈XX XX 男，男，5353岁岁病史：病史：间断胸痛间断胸痛6 6年，加重年，加重2 2月月治疗经过：治疗经过：2001/01/042001/01/04 CAG:CAG:三支病变三支病变 2001/01/052001/01/05 CABG LIMA-LAD SVG-OM3 SVG-RCACABG LIMA-LAD SVG-OM3 SVG-RCA 2004/06/252004/06/25 因心绞痛再次入院，药物治疗后出院因心绞痛再次入院，药物治疗后出院 2007/02/252007/02/25 心绞痛发作频繁入院心绞痛发作频繁入院 2007/02/272007/02/27 CAG:LIMA-LAD SVG-RCACAG:LIMA-LAD SVG-RCA均未见狭窄均未见狭窄 SVG-OM3 99%SVG-OM3 99%狭窄狭窄 OM2 95%OM2 95%狭窄狭窄既往：既往：高血压高血压1010年年 ，糖尿病，糖尿病1212年年查体：查体：BP:130/80mmHg P:75bpmBP:130/80mmHg P:75bpmECG:ECG:窦律窦律UCG:UCG:LV50 LVEF 0.68 LV50 LVEF 0.68诊断：诊断：冠心病冠心病 原发性高血压原发性高血压期期 2 2型糖尿病型糖尿病39冠脉造影：（冠脉造影：（原位血管）原位血管）(2007.02.27)40冠脉造影：（冠脉造影：（原位血管）原位血管）(2007.02.27)41冠脉造影：（冠脉造影：（原位血管）原位血管）(2007.02.27)42桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)43桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)44桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)45手术经过手术经过(2007.02.27)GC:6F JR 3.5,GW:BMW,GC:6F JR 3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0 X 15MM8atm(MEDTRONIC),STENT:3.0 X 23MM14atm(CYPHER)BALLOON:2.0 X 15MM8atm(MEDTRONIC),STENT:3.0 X 23MM14atm(CYPHER)46手术经过手术经过(2007.02.27)47手术经过手术经过(2007.02.27)48手术经过手术经过(2007.02.27)49病例2病例特点病例特点术前造影术前造影手术经过手术经过50病病 例例 2 李李XX XX 男，男，5454岁岁病史：病史：反复心前区疼痛反复心前区疼痛9 9年，年，CABGCABG术后术后8 8年，再发胸痛年，再发胸痛3 3小时小时治疗经过：治疗经过：阜外医院阜外医院CABG(2000CABG(2000年年)2007/09/302007/09/30 突发胸痛突发胸痛3 3小时，因急性下壁梗塞入院小时，因急性下壁梗塞入院 2007/10/092007/10/09 CAG:LIMA-LAD CAG:LIMA-LAD 未见狭窄未见狭窄 SVG-LCX 98%SVG-LCX 98%狭窄狭窄 SVG-RCA SVG-RCA 闭塞闭塞 2007/10/092007/10/09 PCI SVG-LCX PCI SVG-LCX既往：既往：高血压高血压2020年年查体：查体：BP:160/100mmHg P:75bpmBP:160/100mmHg P:75bpmECG:ECG:窦律，窦律，、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高，抬高，V1-5:STV1-5:ST段压低段压低UCG:UCG:LV57LV57 LVEF 0.45LVEF 0.45诊断：诊断：冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 原发性高血压原发性高血压期期51冠脉造影：（冠脉造影：（原位血管）原位血管）(2007.10.09)52冠脉造影：（冠脉造影：（原位血管）原位血管）(2007.10.09)53桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)SVG-RCA SVG-RCA 闭塞闭塞闭塞闭塞SVG-LCX 98%SVG-LCX 98%狭窄狭窄狭窄狭窄54桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)55桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)56手术经过手术经过(2007.10.09)GC:6F JR 3.5 GW:BMW BALLOON:2.5 X 20MM8atm(SPRINTER)GC:6F JR 3.5 GW:BMW BALLOON:2.5 X 20MM8atm(SPRINTER)STENT:4.0 X 28MM14atm(TAXUS EXPRESS)STENT:4.0 X 28MM14atm(TAXUS EXPRESS)57手术经过手术经过(2007.10.09)58手术经过手术经过(2007.10.09)59手术经过手术经过(2007.10.09)60内容提要内容提要病例类型病例类型SVGSVG应用远端保护装置应用远端保护装置应用远端保护装置应用远端保护装置完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞61病例3病例特点病例特点术前造影术前造影手术经过手术经过复查造影复查造影手术经过手术经过62病病 例例 3 张张xx xx 男，男，6767岁岁病史：病史：间断胸痛间断胸痛3 3年，年，CABGCABG术后术后3 3年，加重一个月年，加重一个月治疗经过治疗经过:2003/07/182003/07/18 CAG:CAG:三支病变三支病变 2003/07/212003/07/21 CABG:V-LAD;V-PDACABG:V-LAD;V-PDA 2007/01/092007/01/09 CAG:V-LAD 50%CAG:V-LAD 50%狭窄狭窄;V-PDA 90%V-PDA 90%狭窄狭窄 2007/01/092007/01/09 PCI:V-PDAPCI:V-PDA 2008/01/112008/01/11 PCI:V-LADPCI:V-LAD既往：既往：高血压高血压2020年年 吸烟吸烟4040年年查体：查体：BP:180/80mmHg P:72bpmBP:180/80mmHg P:72bpmECG:ECG:窦律窦律UCG:UCG:LV60 LVEF 0.4 LV60 LVEF 0.4诊断：诊断：冠心病冠心病 原发性高血压原发性高血压IIII期期 肾功能不全肾功能不全 63冠脉造影：原位血管造影冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09)64冠脉造影：原位血管造影冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09)65桥血管造影桥血管造影SVGLAD(2007.01.09)66桥血管桥血管SVGPDA(2007.01.09)SVGSVG中段中段中段中段95%95%狭窄狭窄狭窄狭窄67手术经过：导丝通过病变手术经过：导丝通过病变(2007.01.09)GC:7F JR 3.5,GW:BMW,GC:7F JR 3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)68手术经过：球囊扩张手术经过：球囊扩张(2007.01.09)GC:7F JR 3.5,GW:BMW,GC:7F JR 3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)69手术经过：释放支架手术经过：释放支架(2007.01.09)GC:7F JL 4.0 ST,GW:BMW,GC:7F JL 4.0 ST,GW:BMW,BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm(BRAUN),STENT:4.0 X 18MM14atm(FIREBIRD)70手术结果手术结果(2007.01.09)71第二次手术第二次手术（2008.01.11）72原位血管造影（原位血管造影（2008.01.11）73原位血管造