设置医疗机构申请书.doc

附表1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联络人： 联络方式：申请核定项目类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊断科目： 投资总额： 其 他提交文献目录：1、设置可行性研究汇报。2、选址汇报和建筑设计平面图、选址方位图。3、满足投资总额资信证明。4、设置人身份证、户口本、毕业证（培训证）、乡村医生执业证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（原件经审查后偿还）。5、设置单位工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后偿还），设置单位法定代表人身份证明复印件。6、其他有关资料： 设置单位（人）： （章）年 月 日填写阐明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实行细则第三条填报对应类别；5.名称：填写申请医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择对应项目填报：（只能填一种）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举行非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观测床位数；10.服务对象：（只能填报一种）a、社会 b、内部 ；11.诊断科目：完整填写申请一级、二级科目；12.提交文献目录：按照省级卫生行政部门规定填写。文献1设置可行性研究汇报(本汇报样式仅合用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位医疗机构需按规定提交详细设置可行性研究汇报和选址汇报)一、 设置人及设置单位名称及基本状况：二、 拟设医疗机构所在村(小区)名称：面积约 ，人口约 人，其中当地人口约 人，外来人口约 人。 三、 拟设医疗机构所在村(小区)既有医疗机构 个，其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所，详细名称：四、 拟设医疗机构名称：选址地点：服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)： 服务时间： 诊断科目：人员配置：设备配置：组织管理架构：五、 资金来源：投资方式：投资总额：注册资金(资本) ： 万元，其中固定资金 万元，流动资金 万元。六、 拟设医疗机构污水、污物、粪便处理方案：文献2选 址 报 告(本汇报样式仅合用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位医疗机构需按规定提交详细设置可行性研究汇报和选址汇报)一、 拟设医疗机构选址地点：二、 拟设医疗机构选址距离周围近来既有医疗机构(名称： )约 米。三、 占地面积：建筑面积：业务用房面积：四、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局关系：建筑设计平面图及选址方位图（粘贴或另附图表）设置个人（设置单位法定代表人）状况登记表姓名性别年龄（相片）身份证号码籍贯户口所在地学 历专业毕业时间年 月毕业学校职业工作单位与否获得医师资格证书是 否医师级别执业医师 执业助理医师获得执业（助理）医师资格证书时间年 月初次注册获得医师执业证书时间年 月现任职称获得该职称时间年 月与否获得乡村医生执业证书是 否获得乡医证书时间年 月医疗卫生工作从业经历起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人既往与否申办过医疗机构是 否申办医疗机构数共 所所申办医疗机构名称地址法定代表人重要负责人个人申明：1、本人所填报内容对无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此导致一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定“不得申请设置医疗机构”六种情形。（卫生部医疗机构机构管理条例实行细则第十二条规定：有下列情形之一，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力个人：（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书医务人员：（六）被吊销医疗机构执业许可证医疗机构法定代表人或者重要负责人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构法定代表人或者重要负责人。）设置人（设置单位法定代表人）签名： 年 月 日