二甲评审中医院妇产科优化诊疗方案.doc

二甲评审中医院妇产科优化诊疗方案 妇科优势病种诊疗方案疗效评估、难点分析及优化措施 妇产科共治疗妇科病人1802余例，其中徵瘕病人608例，占优势病种的第一位，痊愈406例，好转195例，无效7例；妇人腹痛746例，占优势病种的第二位，湿热瘀结型痊愈400例，显效17例，有效4例，无效9例，其它证型有效295例，无效21例；崩漏病人448余例，占优势病种第三位，痊愈417例，显效8例，有效9例，无效14例。癥 瘕一、疗效评价与分析：总结 1月 12月，运用 新的诊疗方案，妇产科门诊、病房治疗子宫肌瘤患者情况如下：子宫肌瘤病人608例:气滞型46例痊愈28例（占61%），好转17例（占37%），无效1例（占2%），总有效率98%；血瘀型530例痊愈358例（占67.5%），好转167例（占31.5%），无效5例（占1%），总有效率99%；痰湿型32例痊愈20例（占63%），好转11例（占34%），无效1例（占3%），总有效率97%。在临床实践过程中，依然是血瘀型为主，伴气滞痰湿居多，出现多瘀和虚的现象，总的有效率和痊愈率较上一年度有所上升，说明药物贴敷法还是有一定效果的。今年我们继续调整方案，利用中医的理论“正气内存，邪不可干”进行穴位的灸法，实行病人自灸（简、便、廉、验），以起到提高机体抵抗力的作用。二、难点分析1、子宫肌瘤病程较长，如何处理好消瘤与止血的关系，是我们应该思考的问题。2、在治疗子宫肌瘤的过程中，由于年龄与体质的不同，扶正与攻伐的用药剂量应该考虑。三、解决措施1、治疗子宫肌瘤常常采用活血化瘀，软坚散结之法，然活血化瘀药久用或经期使用有动血之虞，恐致出血量多，故经期宜慎用或少用。又因子宫肌瘤常伴有月经过多，或崩或漏，故经期常常需要止血，而在止血药的选用上也宜谨慎，不宜过早使用固涩止血或炭类止血药，恐致留瘀，常选用既止血又化瘀的蒲黄、茜草、三七之类，辅以益气、养阴、清热可提高止血疗效，起到“止血不留瘀，消瘤不动血”。2、在子宫肌瘤的治疗过程中，对于一般体质而言，由于年龄不同，人参与当归的用量不尽相同：35岁以下的患者与35岁以上的患者，人参与当归的用量之比为1：2，特殊体质除外。3、由于子宫肌瘤的患者病程长，故让患者自己灸气海、关元、足三里等以增加机体的免疫力，中医认为“正气存内，邪不可干”。妇人腹痛一、疗效评价 妇人腹痛病人746例：肾阳虚衰型80例有效76例（95%），无效4例（5%）；血虚失荣型71例有效65例（92%），无效6例（8%）；气滞血瘀型89例有效83例（93%），无效6例（7%）；湿热瘀结型430例痊愈400例（93%），显效17例（4%），有效4例（1%），无效9例（2%），总有效率98%；寒湿凝滞型76例有效71例（94%），无效5例（6%）。在临床实践中，口服药与灌肠同时应用明显的增加了疗效，再加上艾灸穴位疗法使得疗效更上一层，又一次验证了中医理论的正确性，“正气内存，邪不可干”，但我们也清醒的看到还有很多疑难问题需要我们去探讨、去解决。二、难点分析1、慢性盆腔炎病程长，病情较顽固，症状单一者少，复杂多变者多，一般都虚实夹杂，寒热错杂。“久病多瘀”无论哪一证型大多有瘀滞存在，“久病多虚”慢性盆腔炎都有体虚的表现。 2、清热解毒、活血化瘀药久服能败胃。三、解决措施1、对于“久病多瘀”治疗上多选用活血化瘀药，如：三棱、莪术、桃仁等；对于“久病多虚”临床上多用健脾补肾药以增强体质，如：桑寄生15g 川断10g 杜仲10g 炒白术10g 茯苓10g等。2、对于清热解毒、活血化瘀药久服败胃，特别对素体脾虚、有胃病旧患的病人，立即中病即止，方中加茯苓10g 白10g 砂仁6g等健脾和胃的药。崩漏一、疗效评价：崩漏病人448例：肾虚型69例痊愈63例（91%），显效1例（2%），有效2例（3%）；无效3例（4%）；总有效率96%；脾虚型125例痊愈115例（92%），显效4例（3%），有效1例（1%）；无效5例（4%），总有效率96%；血热型48例痊愈41例（86%），显效1例（2%），有效2例（4%）；无效4例（8%），总有效率92%；血瘀型206例痊愈198例（96%），显效2例（1%），有效4例（2%）；无效2例1%），总有效率99%。在临床过程中，仍以脾虚和血瘀型患者居多，肾虚的患者增加比较明显，这些证型反映出了妇女在现代社会生活中的现实问题。生活和工作压力的增加；经带胎产的过程中，不注意生活的调适和洁净，因此好的生活习惯、适当的减压都是很有必要的。在治疗过程中，总的疗效明显提高说明优化方案的重要性，临床的经验就是在不断的总结和创新中丰富起来的；在以后的临床实践中，我们会更加紧密的结合病人的证型的分布的变化以及一些难点问题重点解决，更好地提高疗效。二、难点分析 1、有排卵的功血在临床上中医治疗优势比较明显，但用药时机如何掌握就是一个难点问题。2、针对有排卵的功血疗程一般1-3个月，症状缓解后有重复的可能，这是又一个难点问题。3、功血在出血量多时，大多采用西医疗法，如输血、输液及止血剂对症治疗，并采用刮宫术及大量性激素止血，是否有必要发挥中医特色？三、解决措施1、有排卵的功血在临床上中医治疗优势比较明显，用药时机的掌握：月经量多和经期延长要重视月经期的用药；排卵期出血和经前出血重视月经干净后时用药；病程短的患者能够根据出血的不同时间，在每个周期选择特定时间治疗；病程长的需要进行中药的周期疗法。2、针对有排卵的功血疗程一般1-3个月，症状缓解后有重复的可能，一般建议在病情缓解后再维持2个周期巩固治疗。3、在急性大出血时，当配以中药的独参汤以补气摄血。独参汤方药：人参固冲汤方药: 白术10g 黄芪12g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 白芍12g山茱萸6g 海螵蛸10g 茜草根12g 棕炭10g 五倍子6g 妇科优化诊疗方案癥 瘕一 中医疾病名称癥瘕：妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者称为癥瘕。二 西医疾病名称：本病相当于西医学的女性生殖系统肿瘤，盆腔炎性包块，子宫内膜异位症等。三 诊断依据1、症状：小腹有包块，或胀，或满，或痛。2、按照中医望闻问切四诊顺序检查：重点检查面色红润，苍白，无华，晦黯；舌质红，紫黯，淡胖；舌苔薄白，苔厚而干，白腻，黄腻；脉象沉弦，沉涩有力，弦滑数等。3、体格检查及辅助检查（1）妇科检查 盆腔可触及炎性包块，子宫肿瘤，卵巢肿瘤，及子宫内膜异位等病变（2）实验室检查：宫颈活组织检查 阴道脱落细胞学检查，诊断性刮宫，红细胞沉降，甲胎蛋白测定，碱性磷酸酶测定，病理检查等。（3）其它检查 血常规，B超，内窥镜，胸部X线平片。（4）中医证候分析 气滞型 血瘀型 痰湿性 毒热型四 治疗措施（一）基础治疗措施1、癥瘕护理常规2、分级护理3、饮食禁忌（禁辛辣，油腻之品）4、完善辅助检查包括 血液生化，尿液分析，肿瘤标志物，CT，核磁等。5、与护理部配合，密切观察患者的病情变化。6、病情较重者及时请上级医师会诊确定综合治疗方案。7、中西医综合治疗配合外治法及针刺疗法。（二）辨证选择口服中药汤剂 1、气滞型症状: 小腹包块，积块不坚，推之可移。舌红，苔白，脉沉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。方药：香棱丸 木香6g 三棱10g 莪术10g 枳壳6g 青皮12g 川楝子6g 小茴香12g2、血瘀型 症状 ：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。治法：益气活血、化痰软结、温经散寒方药：消症丸 人参3g-6g 当归10g-20g 桂枝12g 茯苓12g 赤芍12g 桃仁12g 丹皮12g 三棱9g 莪术9g 穿山甲5g 鳖甲5g 昆布12g 半夏6g 香附10g 元胡10g 败酱草10g3、痰湿型症状：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，散结消癥。方药：开郁二陈汤 半夏6g 陈皮12g 茯苓10g 青皮6g 香附10g 川芎12g 莪术10g 木香6g 槟榔10g 甘草6g 苍术6g 生姜3片另注：治法：神阙穴药物贴敷法（适用于各个证型）方药：炒穿山甲30g 夏枯草30g 海藻30g 莪术30g 香附30g 半枝莲30g 马齿苋30g 注：穴位灸法：患者自己灸气海、关元、足三里（适用于各证型）（三）辨证选择静脉点滴中药注射液1、气滞型黄芪针2、血瘀型丹参川芎嗪针3、痰湿型茵栀黄针 喜炎平针（四）辨证选择口服中成药1、气滞血瘀型桂枝茯苓丸2、痰湿型通经甘露丸（五）其它疗法1、外治法灌肠治疗：湿热型包块用柴胡 蒲公英 败酱草 赤芍；血瘀痰阻型加莪术 炙乳没 寒凝气滞型去蒲公英 败酱草 加官桂 乌药2、取穴法关元 水道 足三里 三阴交 为主留针10-20分钟不宜刺包块部位，不在经期进行。六、手术治疗适应症：（1）月经过多导致继发贫血药物治疗无效 (2) 严重腹痛，性交痛，慢性腹痛有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 (3) 有膀胱直肠压迫症状 (4) 能确定肌瘤是不孕或重复流产的唯一原因者 (5) 肌瘤生长较快怀疑有恶变。七、疗效标准治愈 临床症状消失 检查癥瘕消失好转 临床症状减轻 癥瘕减小无效 临床症状及癥瘕大小无变化八、疗效评价在癥瘕住院病人的选择上，我们选择子宫肌瘤患者为主要观察对象。回顾发现，对于子宫肌瘤患者，临床表现和分型以气滞、血瘀型为主，应用中药汤剂大多有效。子宫肌瘤患者则要分清瘤体的部位，大小及患者年龄、对生育的要求区别对待。妇人腹痛一、中医疾病名称妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”。亦称“妇人腹中痛”。二、西医疾病名称本病相当于西医学的盆腔炎、子宫颈炎、子宫肥大症及盆腔瘀血症。三、诊断依据1、病史 既往多有急性盆腔炎病史。2、症状 下腹部坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。可伴有低热、月经增多、月经失调、白带增多、不孕等。部分患者可有神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。3、按中医的望、闻、问、切进行检查，重点检查面部红润、苍白、无华、晦黯；舌质红、紫黯有瘀斑、淡胖；舌苔薄白、白滑、苔少、黄腻、白腻；脉沉弱、脉细无力、弦涩、弦滑而数、沉紧等。4、体格检查及辅助检查 （1）妇科检查：子宫常活动受阻或粘连固定，输卵管发炎时，在子宫一侧或两侧可触及条索状物，并有轻度压痛；盆腔结缔组织发炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚，压痛；或在盆腔一侧或两侧摸到包块。（2）实验室检查：查血常规，血沉，宫颈活组织检查，阴道TCT检查等。（3）其它检查：B超、盆腔及输卵管碘油造影、盆腔经脉造影。多有急性盆腔炎病史，结合症状和体征，必要时可行腹腔镜检查以确诊。四、治疗措施1、基础治疗措施（1）妇人腹痛护理常规。（2）分级护理。（3）饮食禁忌：禁辛辣、油腻制品。（4）完善辅助检查。（5）与护理部配合，密切观察患者的病情变化。（6）病情较重者，及时请上级医师会诊，确诊综合治疗方案。（7）中西医综合治疗：配合灌肠及针刺疗法。2、辨证论治选择口服中药汤剂首先辨其疼痛的部位、性质、程度及发作时间，结合全身症状、月经和带下的情况，以审其寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，因此，本病多属虚中挟实的病证。治疗原则以通调冲任气血为主。对于发病急、重者，必要时可采用中西医结合方法治疗。（1）肾阳虚衰型主要证候 小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰 膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，夜尿量多，大便不实。舌淡，苔白滑，脉沉弱。治疗法则 温肾助阳，暖宫止痛。方 药 温胞饮（傅青主女科）。 巴戟天10g 补骨脂12g 菟丝子10g 肉桂6g 附子6g 杜仲10g 白术10g 山药15g 芡实10g 人参3g（2）血虚失荣型主要证候 小腹隐痛，喜按，头晕眼花，心悸少寐，大便燥结，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细无力。治疗法则 补血养营，和中止痛。方 药 当归建中汤（千金翼方）。 当归12g 桂枝9g 芍药18g 甘草6g 饴糖 生姜3片 大枣5个方中当归、白芍养血和中，缓急止痛；桂枝、生姜温中，通经止痛；甘草、大枣、饴糖补气建中，生血养营。全方共奏补血养营，和中止痛之功。（3）气滞血瘀型主要证候 小腹或少腹胀痛，拒按，胸肋乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲太息，舌紫黯或有紫点，脉弦涩。治疗法则 行气活血，化瘀止痛。方 药 牡丹散（妇人大全良方）加味。 牡丹皮15g 桂心6g 当归20g 延胡索10g 莪术10g 牛膝10g 赤芍10g 荆三棱12g 加上桑寄生15g 川断10g 杜仲10g 炒白术10g 茯苓10g 砂仁6g方中当归、赤芍、牛膝、牡丹皮养血活血化瘀；三棱、莪术、延胡索行气活血止痛；桂心温经通络。全方行气活血，化瘀止痛，使气畅瘀消而痛自除。（4）湿热瘀结型主要证候 小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄。舌红，舌黄腻，脉弦滑而数。治 法 益气养血、清热利湿、化瘀散结方 药 消症丸 人参3g 当归10g 桂枝12g 茯苓12g 赤芍12g 桃仁12g 丹皮12g 三棱9g 莪术9g 穿山甲5g 鳖甲5g 昆布12g 半夏6g 香附10g 元胡10g 败酱草10g治 法 清热解毒，化瘀散结方 药 灌肠方 黄柏12g白花蛇舌草30g大黄9g乳香15g 白芥子10g昆布10g（5）寒湿凝滞型主要证候 小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，舌白腻，脉沉紧。治疗法则 散寒除湿，化瘀止痛。方 药 少腹逐瘀汤加苍术12g 茯苓10g。 小茴香12g 干姜10g 延胡索10g 没药12g 当归15g 川芎12g 肉桂6g 赤芍10g 蒲黄12g 五灵脂15g 注：艾灸穴位：关元、气海、足三里、三阴交（用于各个证型）3、辨证选择静脉点滴中药注射液（1）湿热瘀结型丹参注射液或香丹注射液（2）寒湿凝滞型川芎嗪注射液（3）血虚失荣型参麦注射液4、辨证选择口服中成药（1）湿热瘀结型妇炎康、妇科千金片、金鸡胶囊（2）寒湿凝滞型妇科白带片、少腹逐瘀丸5、其它疗法（1）中药灌肠：湿热瘀结型紫花地丁、蒲公英、败酱草、苦参等（2）中药外敷：湿热瘀结型大黄、黄芩、黄连、黄柏等，打粉、布包外敷下腹部，十次为一疗程，一天一次。（3）针 灸：中极、天枢、归来、三阴交、关元俞、阴陵泉、阿是穴等穴，不在经期内进行。五、疗效标准痊愈：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失，妇科检查机理化检查正常，证候、体征积分和减少95%，停药1个月内未复发。显效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症状消失或明显减轻，妇科检查及理化检查明显改进，证候、体征积分和减少70%，95%。有效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻，妇科检查及理化检查有所改进，证候、体征积分和减少30%，70%。无效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症无减轻或有加重，妇科检查及理化检查较治疗前无改进或有加重，证候、体征积分和减少 30%。六、疗效评价在妇人腹痛病人的选择上，我们选择了盆腔炎患者为主要观察对象。回顾发现，盆腔炎可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。急性盆腔炎利用中西医结合治疗效果显著；慢性盆腔炎中医治疗更具优势，而且以湿热瘀结、寒湿凝滞为主，必须区别对待。崩 漏一、中医疾病名称崩漏：妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不止者，称为“崩漏”二、西医疾病名称：本病相当于西医学的无排卵型功能失调性子宫出血病。三、诊断依据1 、症状：月经周期紊乱，出血时间长短不定，有时持续数日、数十日不等，血量时多时少，出血常发生在短期停经之后，或伴白带增多、不孕、癥瘕等证候。2、按照中医望闻问切四诊顺序检查 重点检查面色淡黄、苍白、面赤、晦黯；舌质红、淡黯、淡胖、紫黯；苔少、薄白、黄；脉细数、沉弱、缓弱、涩。3、体格检查及辅助检查（1）妇科检查 功血者无明显器质性病变发现；生殖器炎症者可有炎症体征；妇科肿瘤者可有子宫增大或附件有囊性或实性包块。（2）实验室检查：红细胞沉降、甲胎蛋白测定、碱性磷酸酶测定，CA125、CA199|、病理检查等。 （3）其它检查 血常规，B超，阴道脱落细胞学检查，子宫内膜活组织检查，胸部X线平片。（4）中医证候分析 肾虚型（阴虚、阳虚） 、脾虚型、血热型、血瘀型 四、治疗措施（一）基础治疗措施1、崩漏护理常规2、分级护理3、饮食禁忌（禁辛辣，油腻之品）4、完善辅助检查包括 血液生化，尿液分析，肿瘤标志物、CT，核磁。5、与护理部配合，密切观察患者的病情变化。6、病情较重者及时请上级医师会诊确定综合治疗方案。7、中西医综合治疗配合外治法及针刺疗法。（二）辨证选择口服中药汤剂 1、肾阴虚型症状 : 经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸加减：熟地10g 山药15g 枸杞子10g 山茱萸10g 菟丝子10g 鹿角胶15g 龟板胶10g 2、肾阳虚型 症状 ：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。治法：温肾助阳，固冲止血。方药：大补元煎。酌加补骨脂10g 鹿角胶10g 艾叶炭10g 熟地10g 山药15g 人参6g 杜仲10g 当归20g 山茱萸6g 枸杞10g 炙甘草6g 3、脾虚型症状：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。治法：健脾益气，固冲止血方药：固冲汤 白术10g 黄芪10g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 山茱萸6g 白芍10g 海螵蛸10g 茜草根12g 棕炭10g 五倍子6g4、血热型症状：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，舌红，苔黄，脉滑数治法：清热凉血，固冲止血方药：清热固经汤 生地10g 地骨皮15g 牡蛎粉10g 阿胶6g 黄芩10g 藕节6g 棕炭10g 甘草6g 焦栀子10g 地榆10g 4血瘀型症状：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色紫黯，有块，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。治法：益气养血，化瘀止血方药：宫血清汤 人参（先煎）6g 黄芪10g 当归30g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 益母草30g 生蒲黄10g 三七（研末服）10g 艾叶炭10g另注：对于出血淋漓不尽者，用此方治法：补气养血，提升止血方药：补血止血汤 人参5g 黄芪20g 当归10g 炒白术10g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g 地榆炭20g。另注：急性大出血时方药 独参汤：人参 固冲汤: 白术10g 黄芪12g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 白芍12g山茱萸6g 海螵蛸10g 茜草根12g 棕炭10g 五倍子6g（三）辨证选择静脉点滴中药注射液1、肾虚参麦针2、脾虚型黄芪针3、血瘀型 丹参注射液（四）辨证选择口服中成药1、肾阳虚金匮肾气丸2、肾阴虚六味地黄丸2、脾虚型人参健脾丸3、血瘀型桂枝茯苓丸五、手术治疗1刮宫术2子宫内膜切除术3子宫切除术六、针灸止血 艾灸关元 大墩穴（双） 隐白穴（双） 三阴交七、疗效标准 治愈 出血停止或恢复正常月经周期，伴随症状改进，3个月经周期无复发。显效 出血停止或明显减少，伴随症状明显好转，但不能维持3个月经周期。有效 出血减少，伴随症状好转无效 出血量及月经紊乱无改进，伴随症状无好转。八、疗效评价漏患者有两种类型，对于无器质性病变的功能失调性子宫出血患者，根据其临床表现与分型，应用中药汤剂疗效显著；对于有器质性病变的患者，如子宫肌瘤、子宫腺肌症患者，则要分清瘤体的部位、大小及患者年龄、对生育的要求区别对待。