儿童神经心理发育偏离.pptx

儿童心理健康的概念今天的儿童，是21世纪我国经济和社会发展的主力军，党中央号召全社会都来重视和关心儿童的健康成长。做父母的更希望自己的孩子健康、聪明、活泼，将来成为国家有用的人才但是，什么是健康？健康的真正含义是什么？很多家长并不是完全明白。过去，人们往往单纯从生物医学的观点来考虑，认为体格健壮或者没有生物疾病，就是健康。随着现代社会的发展以及医学模式的转变，人们对健康有了全面的新的认识儿童心理健康的概念世界卫生组织（WHO）曾对健康下了这样的定义：“健康不仅仅是没有疾病，而且是身体上、心理上和社会上的完好状态，进一步达到完全康宁。”这一新概念表明健康不仅指生理健康，如果一个生理残疾的人，有了健康的心理，他就能以乐观的情绪，坚强的毅力，去克服种种困难，正确面对人生，有的还成为生活的强者。但如果一个人心理不健康，有人格和行为障碍，轻者使生理健康受到影响，严重者还会毁灭自己的躯体，酿成悲剧儿童心理健康的概念儿童心理健康的标志有以下几条：求知欲强求知欲强这样的孩子兴趣广泛，喜欢观察事物，爱动脑筋，思维敏捷，什么都想学，什么都想试，对新鲜事物反应快，敢于提出自己的见解意志力强意志力强不怕困难和挫折，不达到目的不罢休，从不半途而废。能根据自己的需要控制自己的愿望和行为，还能排除外界和内心的干扰，集中注意力进行学习和工作活泼乐观活泼乐观与人交往坦诚、随和，不掩饰自己的喜怒哀乐，乐意接受别人的意见，遇到困难和挫折所引起的不良情绪能很快释放，不淤积心里儿童心理健康的概念儿童心理健康的标志有以下几条：心态平衡心态平衡经常保持欢乐愉快的心态，遇事冷静，情绪很少大起大落，能理智地分析遇到的问题，很少表现出焦虑不安或忧郁。富于同情心富于同情心乐于帮助别人，乐于关心别人，常表现出“利他”和“亲社会”的行为。人际关系良好人际关系良好心胸开阔，尊重别人，能与别人和睦相处。积极参加集体活动，适应纪律约束和行为规范儿童神经心理发育的概念神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，其发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度；故小儿神经心理发育随年龄增大而渐趋成熟在发展过程中易受体内、外各种因素影响；如受到体内、外各种不良因素影响，可使其偏离正常而出现心理行为障碍，表现为情绪障碍（焦虑）、品行障碍（说谎）、睡眠障碍、饮食障碍、排泄障碍、抽动障碍等儿童神经心理发育的概念由此可见，儿童神经心理偏离所包括的范围很广，常见的有注意缺陷-多动障碍、抽动症、智力低下、吮拇指、咬指甲癖、睡眠障碍等 这些偏离如程度较严重，持续的时间较长，而不加以纠正，会阻碍他们心理的正常发育，而且还能造成成年后的心理障碍和社会适应不良儿童神经心理发育偏离儿童抽动症注意缺陷-多动障碍其他行为问题睡眠障碍精神发育迟滞儿童抽动症概 述抽动是指身体某部位一种固定或游走性的单处或多处肌肉群的急速收缩动作，具有突发性、瞬间、无先兆、不随意和无节律的特点如抽动反复发作称抽动症，也称习惯性不自主动作，由多种病因造成，临床上表现为众多类型的抽动，多见于学龄前期或学龄期儿童，男性略多见。近年来，其发病率呈增加趋势临床表现运动性抽动单纯运动性抽动：抽动动作特点是突然、短暂和局限于某一部位的抽动，如眨眼、晃头、点头、咧嘴、耸肩等。也可表现为一种缓慢持续的强直动作，如斜颈、腹部紧束复杂运动性抽动：抽动动作复杂，需多组肌群协调，似乎带有某种目的性，如闻气味、触摸或轻拍等临床表现发声性抽动：发声抽动即表现异常发音。分为：单纯发声性抽动：如类似清嗓子、干咳声、嘘声、吱声、嘎声、吭声、咕声、嗤鼻声等复杂发声性抽动：发出完整或省略的词语，具有语言的意义，如模仿言语、重复言语和秽语临床表现感觉性抽动为缓解躯体某些不适感受（如某部位受压、瘙痒或燥热感）而产生的一些随意动作，如躯体突然用力伸直、突然扭动、形似张力障碍的强直发作或感受到咽喉部刺激，而产生一种突然的声响临床表现抽动-秽语综合征常同时有运动性抽动和发声性抽动除上述表现外，还可出现精神行为紊乱、学习困扰、强迫观念和行为等临床表现上述抽动症状，在情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失症状有波动性，可自动缓解或缓解后复发病 因遗传因素：家庭成员中患病较一般人群中多见；双生儿同病率也较高，单卵双生儿同病率为75%95%，双卵双生儿同病率也有8%23%精神因素：患儿开始多有焦虑、紧张等精神因素，久之可成为习惯，而习惯成自然。有时起因于一些器质性疾病如眼结膜炎器质性因素：较多患儿在围产期有轻微脑损害，平时常过度兴奋多动，故疑有脑部器质性损害病 因药源性因素：不恰当地长期或大剂量应用抗精神病药或中枢兴奋剂可能产生抽动症或抽动秽语综合征神经生化因素：抽动-秽语综合征主要病理部位可能是在纹状体多巴胺能系统的靶细胞受体，由于多巴胺活动过度或是突触后多巴胺受体超敏所致治 疗心理治疗教育患儿不要过于担忧和紧张，要建立信心，积极配合治疗家长对患儿更要关心和安慰，合理安排生活、学习和活动；对患儿的抽动动作不要加以理睬、提醒和指责，更不能讥笑或打骂。这样可以使患儿精神得到放松，心情就会舒畅，抽动可能减轻或自然停止治 疗消除躯体诱因要对扁桃体炎、上呼吸道感染、结膜炎、鼻炎等可能的诱因进行治疗治 疗药 物神经安定类药物：氟哌啶醇、硫必利（泰必利）、匹莫齐特（哌迷清）、氟奋乃静、三氟拉嗪、五氟利多可乐定（clonidine）氯硝西泮（clonazepam）注意缺陷-多动障碍概 述注意缺陷-多动障碍（ADHD）又称多动症，以动作过多，注意力不集中为突出的症状，常有不同程度的学习困难，但患儿的智能正常或接近正常；有时出现动作不协调、性格或其他行为的异常国外报道，在学龄儿童中的患病率为420（一般为510），我国的调查结果为1.313.4，比较公认的患病率为3，男孩比女孩多，约为4:1至9:1临床表现动作过多小儿整天好动，不论在教室内外；且活动内容变化莫测在医师检查诊断短时间内可表现得相当的安静随着年龄的增长，活动过多的现象逐渐减少部分患儿动作不协调、粗笨、缓慢；精细动作及眼-手的协调动作差临床表现注意力不集中主动注意明显减弱而被动注意亢进是其特点上课时注意力分散，不专心听课，做事虎头蛇尾，家庭作业拖拉自己感兴趣的活动可集中一段时间的注意力注意力不集中的现象可以持续到青春期临床表现学习困难主要由动作过多和注意力不集中所造成，而并非由于智能落后引起注意力集中时课堂效果较好，主动做作业，测验时成绩优良；反之，上课不专心听讲，作业潦草马虎，考试时乱答试题学习成绩波动很大且逐年下降，常于34年级时留级临床表现行为问题由于自制能力不足，为了达到某一目的可以说谎、逃学、打架、偷窃等任性冲动易任性，感情冲动，不易养成良好的习惯，平时贪玩，个性倔强，情绪变化莫测临床表现认识功能的障碍个别患儿表现为：不能区别左右；有倒写、倒读、反读；听觉的综合分析及辨别能力差体格检查和脑电图体检一般正常，个别有动作不协调的表现；约半数病例脑电图有轻度到中度异常，但无特异性，而且与临床表现不一致诊 断目前ADHD的诊断多数参照美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）的诊断标准 诊 断注意力不集中以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误 在工作或游戏中难以保持注意集中 别人和他说话时常似听非听 常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）诊 断注意力不集中 常难以组织工作和学习 常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）常常易受外界刺激而分散注意力 日常生活中容易忘事诊 断多动/冲动以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动 在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位 常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）常难以安静的玩耍或从事闲暇活动 诊 断多动/冲动 经常忙个不停或像“装上了发动机”似地不停的动 经常说话过多 常常别人问话未完就抢着回答 经常难以安静等待或按顺序排队 常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）诊 断诊断说明：7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状 一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据 排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍病因与发病机制ADHD的病因和发病机制至今并不明了。目前多数国内外学者均认为是由多种因素引起的：轻微脑组织损害：如妊娠时病毒感染、服药、新生儿窒息、产伤，多种原因所致的脑缺氧、脑损伤等生物化学因素：脑内神经递质代谢异常，多巴胺，5-羟色胺、乙酰胆碱缺少。维生素缺乏、食物过敏、糖代谢障碍遗传因素病因与发病机制微量元素的缺乏或中毒：如缺铁、锌、镁和锰，铅以及食物添加剂等近来报道有可能导致多动的发生心理因素：与不良的家庭环境及教育方法有关，如家庭成员关系紧张，缺少温情，或对孩子过分苛求、粗暴或过度溺爱，百依百顺，或在学校受到不当的体罚或歧视等中医认为多动症的发病主要与心、肝、脾、肾四脏的功能失调有关治 疗应采取综合性措施，家长、教师、病孩及医师4方面应密切配合家长及老师要了解该症是发育过程中的一种异常表现，惩罚责骂不但不能收到预期效果，反会损害小儿的自尊心和进取心，造成精神创伤，加深与家长、老师间的矛盾，使患儿不易配合治疗治 疗药物不能代替教育，药物仅为教育提供良好的条件，药物治疗后可使注意力集中，动作过多的现象有所改善，但对学习成绩的提高、不良习惯的革除等需要在耐心启发教育下逐步取得成果药物（利他林）治疗必须坚持，治疗过程中要观察疗效及副反应，及时调整剂量治 疗行为治疗ADHD属行为上的障碍，应采取行为治疗纠正不良行为有以下几种方法：阳性强化例如当儿童完成某一项要求动作时即以口头赞扬或物质奖励，巩固其成绩 惩罚法和消退法当出现不良行为后家长表示不愉快或取消阳性强化方法中所给的奖励（惩罚法）且对其不良行为不予理睬（消退法）其他行为问题概 述行为是心理活动的重要表现，不同年龄段有其相平行的正常行为，如正常年幼儿童有吮手指、咬指甲等行为，随着年龄的增长应逐渐消失，因而在婴幼儿一般尚属正常范围在某些因素的影响下了发生一些单项行为的偏离表现，且这些单项行为偏离表现的数量、频度、持续时间以及严重程度等方面超过了相应年龄所允许范围时，则具有病理意义而称为行为问题吮指与咬指甲吮指与咬指甲吮手指和咬指甲在儿童的顽固性习惯中是最常见的，其他的顽固性习惯还有咬铅笔、咬衣襟等，大多始于幼儿我国儿童中程度不同地存在这类行为问题的占810，男女发生率相当23 岁阶段偶然出现这一现象，持续时间不长，是正常的。3 岁后小儿与外界接触增加，手开始作为接触周围事物的主要工具，吮手现象就会自然消失吮指与咬指甲可能由于周围环境单调，没有小朋友作伴，孤独而没有成人爱抚，故在吮指、咬指甲、咬铅笔，咬衣襟等行为中得到一定满足，逐步形成习惯 危害是易使小儿手指感染，牙咬合发育畸形多发生在紧张不安或心情抑郁时。常伴随睡眠不良、磨牙、抽动症等行为问题，或焦虑、孤独、退缩等情绪问题因此，这些顽固性习惯的主要不良后果不但在于对身体造成的损伤，而且是小儿存在心理问题的一个提示吮指与咬指甲矫治的方法有了解产生的原因，并着手改善定期修整指甲，不让其有啃到的机会丰富兴趣活动，开拓视野，参加各种游戏，鼓励其探究性发展不要责骂、恐吓或强行制止，以免加重小儿逆反心理行为治疗屏气发作屏气发作指儿童在剧烈哭闹时突然出现呼吸暂停的现象；一般发生于6个月至2岁的婴幼儿当情绪受挫或严重气愤时即发作，表现为突然出现急剧的情感爆发剧烈哭叫呼吸暂停伴有口唇发绀和全身强直，甚至意识丧失抽搐发作哭出声来发作中止；持续时间0.51min，严重者23min34岁以后减少，5岁以上很少出现，屏气发作自然缓解矫正的重点放在解决儿童与父母及环境之间的冲突上；避免各种诱发因素，纠正不良的抚育方式习惯性擦腿动作习惯性擦腿动作习惯性擦腿动作是指小儿发生的摩擦会阴部（外生殖器区域）的习惯动作。多发生在2岁以后，但6m左右的婴儿可出现，女孩较多见发生原因可能是先有会阴部的刺激，如外阴部的湿疹、炎症、蛲虫症，包茎引起包皮炎等。因局部发痒而摩擦，尔后在此基础上发展为习惯性动作。也有不少病例无明确原因可寻习惯性擦腿动作婴儿期发作表现为在家长怀抱中两腿交叉内收进行擦腿动作。幼儿有时可发生两腿交叉磨擦会阴动作，有时依床角、墙角或骑跨栏杆，或某种物体上摩擦外生殖器发作时两颊泛红，两眼凝视，额部微汗，呼唤不理，强行制止则遭到不满，甚至反对多发生在入睡前或醒后或单独玩耍时，常误认为癫痫发作习惯性擦腿动作寻找局部原因并及时治疗；不宜穿紧身内裤患儿有这种行为时，要以和善的态度叫病儿站起来或让其做其他事情，以分散其注意力；不要责骂或惩罚晚上可让小儿感到疲倦后再睡，清晨醒后即唤之起床不要焦虑或紧张，随着年龄的增大，这种习惯性动作会逐渐减少，最后消失睡眠障碍睡眠障碍成人的睡眠问题备受关注，大家期盼着“像宝宝般熟睡”，宝宝就没有睡眠障碍了吗？睡眠障碍既是小儿常见的行为问题，又是发育不成熟产生的心因性问题，最常见的有夜醒、夜惊、梦魇和夜游等梦 魇个案介绍个案介绍5岁的肖雷上个月坐的车被另一辆刹车失灵的车从后面撞了一下。到医院检查后，医生说无大碍，仅是受到惊吓以后的一周里，肖雷几乎每晚上都在睡梦中尖叫着醒来，每次的梦几乎都一样，都是与撞车有关肖雷白天不像以前活泼，胃口下降，且变得紧张、焦虑梦魇:儿童焦虑或恐惧肖雷的这种在睡梦中尖叫和吓醒的现象属于睡眠障碍中的一种类型，医学上称之为梦魇，又称梦中焦虑发作小儿从恶梦中惊醒，回忆恐怖的梦境而引起焦虑或恐惧发作这种现象多见于410岁儿童。其实几乎所有儿童都有过梦魇的体验梦魇:儿童焦虑或恐惧梦魇的内容多为危及生命的恐怖事件，如被怪兽追赶，从悬崖上跌落等。梦魇时表情惊恐、面色苍白、出汗、心跳快等由于梦魇时肌张力高度松弛，所以常常是想挣扎却动不了，想逃跑却迈不开腿，就是人们常说的“被鬼压”梦魇患儿很容易被叫醒，或被恶梦惊醒，醒后很快意识清醒，能清楚地回忆刚才所做的梦，往往不能很快再入睡梦魇：与心理和躯体因素有关梦魇与心理因素有很大关系，比如看了恐怖电影或听鬼怪等恐怖故事、遇到突发的生活事件等，均可诱发儿童梦魇躯体因素如感冒、发烧、鼻塞、肠道寄生虫病、睡前过饥或过饱等，均易诱发梦魇梦魇：处理心理行为治疗：当孩子发生梦魇时，可尽快将他唤醒并安慰孩子说：“这是做梦，不是真的，不要害怕。”待孩子情绪稳定后再让他入睡梦魇一般不需要药物治疗。但如频繁发作，可使用弱安定类药物，但限短期内使用 梦魇:及时干预由于梦魔发生在浅睡眠阶段，所以比较容易控制。而且孩子的想象力比成年人容易调节，容易受到大人意见的影响为了避免孩子出现梦魇，平时应避免让孩子看恐怖的影视，听恐怖的故事，有心理压力和躯体诱因的应作对症处理，解除各种诱发梦魇的因素之后，梦魇一般就不会再频频发作。家长要多多关心孩子的睡眠，以便及时发现问题，及时干预夜 醒夜 醒是指小儿不能连续地整夜睡眠。约20的12岁小儿，15的3岁儿和89的45岁儿有此问题，男女发病率相似人的昼醒夜眠节律是在婴儿期建立的。约7的婴儿在3个月，80在6个月，90在1岁时能达到每晚不间断地睡眠5小时以上夜醒小儿的生理机能发育较迟，夜间易惊醒；有的白天睡、夜里闹，影响父母无法休息；还有的不仅易夜醒，还不愿人睡，要成人抱着、拍着或讲故事，许久才入睡夜 醒夜醒发生的原因（1）抚育不当，小儿睡眠生理节律长久不能建立（2）家庭生活环境不良，小儿无安全感，双亲有严重焦 虑、忧郁情绪（3）部分小儿有感觉阈值低、适应性差、节律性低的气 质特征（4）早产儿、窒息儿及其他脑损伤史的小儿其中第（3）、（4）类小儿如生活中经常出现迁居、长途旅行、生病等生活应激事件，尤其容易发生夜醒现象小儿的夜醒及入睡困难一般都能随着年龄增长而自行消退，预后良好夜 醒通过以下治疗，可加快其正常睡眠机制建立父母为小儿建立良好生活环境建立良好生活制度，培养良好睡眠习惯（如不要在小儿一哭就去抚拍），保持卧室安静和暗度行为治疗，如行为消退法，当患儿哭闹时故意采取忽视态度，让其逐步学会自行人睡对极个别睡眠少而父母又有焦虑症状的，短期使用安定、利眠宁等弱安定剂。原则上不用安眠类药，因为小儿极少有真正的“失眠”症状夜 惊夜 惊夜惊又称“睡惊症”，指睡眠中突然出现的短暂性惊扰症状；常见于47岁小儿，男孩多见。通常青春期开始后消失夜 惊典型的睡惊症表现为多出现在入睡后的0.52小时内，处于第一睡眠时相的深睡时段。突然坐起，哭喊，瞪口直视或双眼紧闭，惊恐状；激动自语，不知所云；心率加快，呼吸急促，瞳孔放大，大汗淋漓。对周围事物无反应，很难唤醒。强行唤醒时可出现定向障碍或意识混乱，如抓住人不放，或下床行走；有幻觉，可出现暴力或自伤；持续三至五分钟再次平静入睡。严重者可一夜几次频繁发作；次日一般对发作经过不能回忆排除脑瘤、癫痫等病史夜 惊一般不需特殊治疗。多数患儿随年龄增大症状消退，预后良好若频繁发作可短期使用安定类药物为预防发作者的自伤及伤害后果，应经常检查患儿床上及床周围有无刀剪及其他危险物品梦 游梦 游梦游又叫睡行症，是指小儿在睡眠中起床行走多发于 512岁期间。据统计，该年龄段至少有15小儿发生过1次以上；尤其是10岁前的男孩，有多次发生的梦游症者约占16半数以上梦游小儿有家庭遗传史，且其大脑发育有生理性延迟现象。常同时伴有遗尿症或夜惊梦 游梦游的主要诊断依据是常发生在入睡后的1.53小时内，有时可1周发作几次睡眠中起身下床，徘徊数分钟；其间目光和面部表情呆板；对呼唤有反应，但呆板迟钝很难在现场使其清醒。无论是当时或次晨清醒，梦游经历全部遗忘如强行唤醒，有短暂的意识恍惚和定向障碍，但无失常行为及异常精神活动。与夜惊有明显差异可排除器质性精神障碍及躯体疾病原因梦 游梦游多发生在半夜的深睡眠阶段，故一些可使睡眠加深的现象，如白天玩得过于疲劳，连续几夜睡眠不足等如能避免，可有效减少梦游发生家长临睡前不要严厉责罚孩子，避免学习负担过重造成心理压力，也是重要的预防措施梦游患儿预后良好，通常可在几年内自愈；发作次数少者不必专门治疗；短期内发作频繁可用安定类药物在患儿可能行进的通路上尽量清除障碍物、电线等；窗、门、厨房及热水瓶存放处最好临睡前上锁；各种危险品要经常检查和清除精神发育迟滞概 述精神发育迟滞（MR），又称智力低下、智能缺陷等，是指在发育期内，总的智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为缺陷智力低下诊断标准有三条，缺一不可：智力明显低于平均水平，即智商（IQ）低于人群均值2个标准差适应能力不足，个人生活能力和履行社会职责有明显缺陷表现在发育年龄，一般指18岁以下概 述智力低下分为四级极重度为：IQ20（IQ低于均值减5个标准差）重度IQ为：2034（IQ均值减4.015个标准差）中度IQ为：3549（IQ均值减3.014个标准差）轻度IQ为：5069（IQ均值减2.013个标准差）智力低下是发育残疾中最常见的症状，严重危害儿童身心健康病因分类营养不良感染 母妊娠期感染TORCH等，均可引起包括智力低下在内的多发畸形婴幼儿期CNS感染性疾病及全身性感染引起的脑病等均可导致智力低下病因分类围产期因素遗传因素 染色体异常，如21-三体综合征、脆性X染色体综合征基因异常如苯丙酮尿症病因分类物理、化学因素 机械性损伤，如产伤、窒息缺氧婴幼儿期的颅脑外伤、放射线损伤癫痫发作时缺氧及抗癫痫药物影响化学因素：母孕期饮酒、吸烟、药物（抗甲状腺素药）；婴幼儿期的中毒包括铅中毒、CO、药物（luminal类）中毒、高胆红素血症等病因分类严重社会剥夺 感觉剥夺，如听觉障碍、未进行特殊训练，婴幼儿期脱离人类社会；缺乏应有的刺激不明原因 约占MR50左右社会环境因素 包括贫困、缺乏适当的文化教育等。多为轻型智力低下干预措施通过“三级预防”即可达到智力低下防治的目的干预措施一级预防消除智力低下病因，预防疾病的发生，如婚前检查、避免近亲结婚、遗传咨询等可预防遗传性疾病做好围产期保健，提高产科质量以避免胎儿畸形和产时损伤等做好儿童保健工作，如合理喂养，预防接种，早期教育，预防感染性疾病；开展健康教育，提高心理文化素质及经济文化水平干预措施二级预防加强对高危儿的管理，定期进行智力测定，早期发现智力迟缓，并针对病因进行早期干预治疗，预防永久性功能障碍进行遗传病的产前诊断，发现异常，中止妊娠新生儿先天代谢性疾病筛查。如苯丙酮尿症，半乳糖血症可采用饮食疗法，甲状腺功能低下可服用甲状腺素治疗。脆性X染色体综合征可用叶酸治疗干预措施三级预防对已有脑损伤并发生脑功能障碍，应采取综合措施，防止发展成为残疾或使残疾减小到最低程度，如正确治疗原发病，减少后遗症加强训练和教育，激发智力潜能，培养适应环境能力，训练从事生活和简单劳动技能，纠正各种不良习惯和行为，进行道德品质教育。使他们残而不废，以适应社会环境