保险业对重疾的定义.pptx

重疾理赔您知道了吗？重疾理赔您知道了吗？是否达到重疾的标准？需要哪些材料是否达到重疾的标准？需要哪些材料?材料怎么收集材料怎么收集?重疾有多少种重疾有多少种?女性：女性：30种种 男性：男性：28种种 其中有25种为中国保险行业协会与中国医师协会制定 了规范的定义,别外5(3)种为我司自行增加的重疾.保险公司必保的六种疾病：保险公司必保的六种疾病：恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症 重大器官移植术或造血干细胞移植术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（一）、恶性肿瘤定义：（一）、恶性肿瘤定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。须由专科医生依据病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤的范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。一、肿瘤一、肿瘤一、肿瘤一、肿瘤（二）、良性脑肿瘤定义：（二）、良性脑肿瘤定义：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（三）、脑中风后遗症定义：（三）、脑中风后遗症定义：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项（穿衣、移动、行动、（穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）如厕、进食、洗澡）基本日常生活活动中的三项或三项以上。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（四）、脑炎后遗症后脑膜炎后遗症定义：（四）、脑炎后遗症后脑膜炎后遗症定义：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）、自主生活能力完全丧失，无法独立完全六项基本日常活动中的三项或三项以上。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（五）深度昏迷定义：（五）深度昏迷定义：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围。睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱活动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3躲避刺痛 4不能睁眼 1只能发声 2刺痛肢曲 3-不能发声 1刺痛肢伸 2-不能活动 1二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（六）、严重阿尔茨海默病定义：（六）、严重阿尔茨海默病定义：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围。（参照ICD-10)神经官能症简称神经症，是一种很常见的轻度大脑功能障碍的总称，多见于脑力劳动者。它包括神经衰弱，癔病、强迫症及焦虑症。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（七）、严重脑损伤定义：（七）、严重脑损伤定义：指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍.须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）、一肢或一肢以下肢体机能完钱丧失；（2）、语言能力或咀嚼吞咽能力完丧失；（3）、自主生活能力完全丧失，无法独立完在六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（八）、严重帕金森病定义：（八）、严重帕金森病定义：是一种中枢神系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件；（1）、药物治疗无法控制病情；（2）、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常驻机构生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（九）、严重运动神经元病定义：（九）、严重运动神经元病定义：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。二、脑部神经系统的重疾二、脑部神经系统的重疾（十）、严重的多发性硬化定义：（十）、严重的多发性硬化定义：指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断障碍后须同时包含下列内容：（1）、明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；（2）、神经系统散在的多部位病变；（3）、有明角的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。三、头面五官系统方面的重疾三、头面五官系统方面的重疾（十一）、双耳失聪：（十一）、双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。在0至3周岁保单周年日期间，被保人双耳失聪不在保障范围内。（十二）、双目失明：（十二）、双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）、眼球缺失或摘除；（2）、矫正视力低于0。02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）、视野半经小于5度。（十三）、语言能力丧失：（十三）、语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语方能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现在医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。在0至3周岁保单周年日期间，被保人语言能力丧失不在保障范围内。四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十四）、急性心肌梗塞定义：（十四）、急性心肌梗塞定义：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）、典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）、新近心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十五）、冠状动脉搭桥术（十五）、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）：（冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠动脉血管旁路移植的手术。(冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。这种心肌血运的重建术，叫作冠装动脉搭桥术。)冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十六）、心脏瓣膜手术（十六）、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十七）、严重的原发性心肌病：（十七）、严重的原发性心肌病：指不明原因引起的一类心肌病，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围。美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十八）、主动脉手术：（十八）、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围。(血管成形术是指在狭窄的血管中植入一个微小的装置来改善输入血液到心脏的过程。此装置可以拓宽动脉血管，增大血液的流速。)四、心血管系统重疾四、心血管系统重疾（十九）、严重原发性肺动脉高压：（十九）、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。五、消化系统的重疾五、消化系统的重疾（二十）、急性或亚急性重症肝炎：（二十）、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥温性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）、重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）、肝性脑病；（3）、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）、肝功能指标进行性恶化。（二十一）、慢性肝功能衰竭失代偿期：（二十一）、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）、持续性黄疸；（2）、腹水；（3）、肝性脑病；（4）、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围。六、泌尿系统的重疾六、泌尿系统的重疾（二十二）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：（二十二）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。七、血液系统的重疾七、血液系统的重疾（二十三）、重型再生障碍性贫血：（二十三）、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；外周血象须具备以下三项条件：中性粒细胞绝对值0.5*10 9/L；网织红细胞1%；血小板绝对值20*10 9/L；八、运动系统的重疾八、运动系统的重疾（二十四）、多个肢体缺失：（二十四）、多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关系近端（靠近躯干端）以上完全性断离。（二十五）、瘫痪：（二十五）、瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体肌能永久完全丧失，肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每一个肢三大关节中的两在关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。九、内分泌系统的重疾九、内分泌系统的重疾（二十六）、严重的（二十六）、严重的1型糖尿病：型糖尿病：严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天经上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：（1）、已经出现增殖性视网膜病变；（2）、须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）、因坏疽需切除至少一个脚趾。十、重大手术及其它十、重大手术及其它（二十七）、重大器官移植术或造血干细胞移植术：（二十七）、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、或肺脏的异体移植术。造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞、和脐血造血干细胞）的异体移植手术。十、手术及其它的重疾十、手术及其它的重疾（二十八）、严重（二十八）、严重度烧伤：度烧伤：指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积怨根扰中国新九分法计算。烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管；触之如皮革；甚至已炭化。感觉消失；皮温低。自然愈合甚缓慢，须持焦痂脱落，肉芽组织生长而后形成瘢痕，仅边缘有上皮，不仅丧失皮肤功能，而且常造成畸形。有的创面甚至难以自愈。十一、女性专有重疾十一、女性专有重疾（二十九）、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）：（二十九）、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）：该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。十一、女性专有重疾十一、女性专有重疾（三十）、系统性斑狼疮并发重度的肾功能损害：（三十）、系统性斑狼疮并发重度的肾功能损害：该类疾病是一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体各免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：（1）临床表现少具备下列条件中的4个：蝶形红斑或盘形红斑；光敏感；口鼻腔黏膜溃疡；非畸形性关节炎或多关节痛；胸膜炎或心包炎；神经系统损伤（癫痫或精神症状）；血象异常（白细胞小于4000/ul或血小板小于100000/ul或溶血性贫血）。十一、女性专有重疾十一、女性专有重疾（2）检测结果至少具备下列条件中的2个：抗dsDNA抗体阳性；抗sm抗体阳性；抗核抗体阳性；皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；C3低于正常值。（3）狼疮肾炎致肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。该种疾病保障仅限于女性核核 保保投保年龄投保年龄:单独给付型成人重大疾病：建议单独给付型成人重大疾病：建议16-6016-60岁岁,保障年龄至保障年龄至6565岁岁观察期：观察期：规避逆选择风险的一种手段规避逆选择风险的一种手段 建议建议60 60 90 90天或更长，但不能少于天或更长，但不能少于3030天天 观察期不同可能对保费产生影响观察期不同可能对保费产生影响 由于意外伤害导致的重大疾病可以免除观察期，保费应有由于意外伤害导致的重大疾病可以免除观察期，保费应有 相应调整相应调整生存期：通常生存期：通常2828天天核保规则核保规则 单独给付型：体检保额的计算单独给付型：体检保额的计算 逆选择风险大逆选择风险大理理 赔赔保单用语、用词保单用语、用词对除外责任进行审核：对除外责任进行审核：是否已把标准除外责任列明，如故意自伤，是否已把标准除外责任列明，如故意自伤，毒品，故毒品，故意犯罪等意犯罪等 对除外责任情况是否有明确、合理的界定对除外责任情况是否有明确、合理的界定对定义中理赔标准和理赔证据进行审核和校对对定义中理赔标准和理赔证据进行审核和校对查找其他可能引起理赔纠纷、或增大赔付率的情况，给精查找其他可能引起理赔纠纷、或增大赔付率的情况，给精算师提供反馈意见算师提供反馈意见,并对保单进行调整并对保单进行调整理赔材料的收集理赔材料的收集保单保单理赔申请书，若委托他人办理则需填写授权委托书理赔申请书，若委托他人办理则需填写授权委托书被保险人的身份证复印件，若委托他人则需提供受托人身份证复印件被保险人的身份证复印件，若委托他人则需提供受托人身份证复印件门（急）诊病历门（急）诊病历出院小结出院小结疾病诊断证明书（同时要提供检查检验结果资料）疾病诊断证明书（同时要提供检查检验结果资料）存折首页复印件存折首页复印件Thank you!