KDIGOCKDMBD周霞.pptx

内容第一章：引言、CKDMBD的定义。第二章：研究方法第三章：CKD-MBD的诊断 第四章：CKDMBD的治疗 第五章：小结及研究建议CKDCKDdeathdeath心血管并发症；心血管并发症；心血管并发症；心血管并发症；其他并发症其他并发症其他并发症其他并发症慢性肾脏病危险慢性肾脏病危险因素的筛查因素的筛查减少减少CKDCKD的的危险因素危险因素;慢性肾脏病危险慢性肾脏病危险因素的筛查因素的筛查诊断和治疗诊断和治疗;治疗合并症治疗合并症;延缓进展延缓进展估计进展估计进展;治疗并发症治疗并发症;准备替代治疗准备替代治疗透析替代治疗或移植透析替代治疗或移植正常人群正常人群正常人群正常人群 高危人群高危人群高危人群高危人群 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭损伤损伤损伤损伤 GFR GFR CKD发生发展及干预的模式图建议和证据分级(GRADE标准)建议强度分级强度 用词 1级强“我们推荐 应该”2级弱“我们建议可以”证据质量分级 证据质量 A高B中C低D较低升高升高FGF-23PTH血磷血磷降低降低:活性维生素活性维生素D D血钙血钙冠状动脉钙化冠状动脉钙化主动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积异常钙质沉积骨组织学异常骨组织学异常矿化矿化转换转换容量容量骨密度减低骨密度减低慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。2.骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。3.1章:CKD-MBD的诊断:生化异常3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2.对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO43.1.3.在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D(骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5.在CKD3期5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率.100806040200 80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20GFR range(mL/min/1.73m2)钙钙 4.6 mg/dLIntact PTH 65 pg/mLPatients(%)随着CKD的进展钙和磷的变化0255075100125150175200100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mPTH,pg/mL23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl mL/mmg/dLIonized CalciumPTH*Phosphorus1,25(OH)2D3的变化eGFR(mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH(pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol(pg/mL)Stage 37.4 millionStage 25.7 millionStage 4300,000CKD Stage 15.6 million 2570targettargetN=150血清磷水平与全因及心血管死亡率from DOPPS.钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPS3.2章：CKD-MBD的诊断：骨3.2.1.在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。3.2.2.有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3.在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。Spectrum of Renal Osteodystrophy钙钙,Vitamin D PTH高转换型高转换型低转换型低转换型Normal bone formation动力缺失型骨软化Mild纤维性骨炎铝混合型骨病300-400 pg/mL3.3:CKDMBD的诊断：血管钙化3.3.1.对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。血管钙化的机制高磷血症高磷血症高钙血症高钙血症Elevated Ca x P骨代谢异常骨代谢异常基质沉积基质沉积尿毒症毒素尿毒症毒素血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞成骨样细胞成骨样细胞刺激因子刺激因子Cbfa-1BMP-2钙化抑制因子的缺失钙化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protein血管钙化血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRFGRF下降下降冠状动脉钙化与血透时间1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis(yrs)动静脉内瘘动静脉内瘘(AVF)CTMSCTDSA平片平片 4.1章:CKDMBD的治疗目标为降低高血磷和维持血钙4.1.1.CKD 3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围（2C）。对CKD 5D患者建议将升高的血磷降至正常范围（2C）。4.1.4.透析（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。4.1.5.CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B）。4.1.8.治疗CKD 5D患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。血钙、血磷的目标范围各指南间的比较血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据lJSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征lKDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现l中国专家共识3：要求钙、磷水平维持在目标值范围。CaP应55mg2/dL2lKDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaP不同类型的磷结合剂的比较Binder优点缺点含铝的含铝的强效的强效的神经毒性，骨病神经毒性，骨病含钙的含钙的价格便宜，广泛应用价格便宜，广泛应用高钙风险，作用不如铝制剂高钙风险，作用不如铝制剂强强盐酸思维拉姆盐酸思维拉姆Sevelamer减低了高钙引起的血管钙化，减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白降低胆固醇和低密度脂蛋白作用中等，价格太高作用中等，价格太高碳酸镧碳酸镧强效的，减低了高钙引起的血强效的，减低了高钙引起的血管钙化管钙化价格太高，为稀有金属，安价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价全性有待进一步评价元素钙含量元素钙含量：醋酸钙醋酸钙 (CaAc)=(CaAc)=每每 1g 含元素钙含元素钙 250mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 含元素钙含元素钙 400mg结合磷的量结合磷的量：醋酸钙醋酸钙 (CaAc)=(CaAc)=每每 1g 可结合磷可结合磷 45mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO(CaCO3 3)=)=每每 1g 可结合磷可结合磷 39mg 经计算，每经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为）约为 每每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的）的2倍倍 临床研究结果表明临床研究结果表明 ：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2 2 2 2 倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日-1800mg-1000mg1800mg1500mg1200mg1000mg180mg175mg270mg117mg醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 CaPO4PTH磷结合剂磷结合剂(含钙的含钙的)含钙的磷结合剂有升高血钙的风险 Hypercalcemia 10.5 mg/dL(2.63 mmol/L)Percentage of PatientsPercentage of PatientsStudy WeekStudy Week-2-20 03 36 69 9121216162020242428283232363640404444484852520 05 51010151520202525SevelamerSevelamer Calcium Calcium Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低4.2章:异常PTH水平的治疗4.2.1.CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2.CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。4.2.3.建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4.透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B）对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5.CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异liPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。l除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。lK/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5PTH水平的目标范围解读：iPTH目标水平的界定 KDIGO指南RCT：随机对照试验PTH目标值难定的原因1.CKD病人的横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大。2.目前iPTH的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难。3.随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗。4.目前仍缺乏CKD病人的随机对照（RCTs）研究以证实降低PTH水平可改善临床预后以及对这些措施的副作用做充分的描述。NormalSecretory CellsEarly NodularityDiffuse HyperplasiaNodular.Decreased VDR and CaSR甲状旁腺在CKD进程中的变化治疗甲旁亢的靶点PTH 分泌 钙敏感受体激动剂 Cinacalcet PTH 合成 Vitamin D,Cinacalcet甲状旁腺增生 甲状旁腺切除术（PTX）矿物质代谢 饮食、补钙、磷结合剂01236.05.85.65.45.25.04.64.8Mean P(mg/dL)(95%CI)PhosphorusMonths After Initiation of IV Vitamin DCalcitriol (n=2,667)Paricalcitol(n=1,697)Doxercalciferol(n=2,010).0123400350300250200150100Mean iPTH(pg/mL)(95%CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4Mean Ca(mg/dL)(95%CI)iPTHCalciumVitamin D在抑制PTH的同时升高了钙,磷MonthsMonthsMonths钙磷升高时可考虑改用钙敏感受体激动剂StartcinacalcetReduce Vit D+The Goal Is Control of BothPTH150-300 pg/mLCa x P 55 mg2/dL2CinacalcetCinacalcetSHPTTraditional Therapy Trade-offPTH150-300 pg/mLCa x P 55 mg2/dL2Vitamin DVitamin DSHPTSHPT治疗建议K/DOQI指南不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期期CKD 5期或透析期或透析SHPT治疗建议中国专家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。SHPT治疗建议JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南SHPT治疗建议KDIGO指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD 3-5期患者CKD 5D患者活性VitD治疗SHPT K/DOQI指南l活性Vit D治疗的适用情况：l活性Vit D制剂：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。l应用活性Vit D治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血PTH水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s16-s19,2003.活性VitD治疗SHPTJSDT指南l透析患者开始活性Vit D治疗的时机：iPTH水平远高于目标范围的上限，同时血磷、血钙均低于目标水平的上限。l如果血磷、血钙在目标范围内，且iPTH水平在活性Vit D大剂量间歇治疗后维持在目标范围内，则可转换为口服活性Vit D制剂或其类似物进行维持治疗。l仅在透析患者循环磷、钙及PTH水平同时维持在目标范围内时，才能判定活性Vit D治疗成功。JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.活性VitD适应证 KDIGO指南l骨化三醇或Vit D类似物对CKD 3-5D期患者的作用改善体内异常的矿物质平衡减少SHPT发生和进展的风险lVit D的适应证CKD 3-5期：纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或Vit D类似物CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或Vit D类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇/Vit D类似物联合用药。lCKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时，减少或停用骨化三醇、Vit D类似物和/或钙激动剂。l有高钙、高磷血症的CKD 5期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他Vit D制剂。KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.活性VitD是治疗SHPT的重要药物中国专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.活性Vit D的适应证：CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者常用活性Vit D制剂：骨化三醇1-(OH)D3骨化三醇剂量方案：小剂量持续疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）我国目前对我国目前对CKD-MBDCKD-MBD的治疗现状：的治疗现状：极不重视：不查PTH、不处理高血磷 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形），才开始使用药物治疗治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（尤其是PTH等）若PTH过度抑制，ABD随之发生血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生甲状旁腺切除术（PTX）未得到普及PTXPTX术后术后术后术后5 5年年年年随访随访随访随访治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器。注意CKD-MBD的治疗应该早、小、目标、持久战早：早期。监测要早，治疗要早。小：适当。活性VitD剂量要从小(剂量)开始，防止高磷血症。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。PTH不要抑制过渡，Ca，P之值不要维持过高。持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查.当前，CKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。总总 结结