三检查方法.pptx

骨骨 髓髓 检检 查查Bone marrow examining 骨髓细胞可通过多种手段进行检查，骨髓细胞可通过多种手段进行检查，而最简单、最实用的方法是普通光学而最简单、最实用的方法是普通光学显微镜检查显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一。其是血液系统疾病）的重要手段之一。通过骨髓细胞学检查可以了解通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种骨髓中各种血细胞的数量、血细胞的数量、形态和有无异常细胞等形态和有无异常细胞等，从，从而协助临床诊断疾病、观察而协助临床诊断疾病、观察疗效、判断预后。疗效、判断预后。一、骨髓的基本结构一、骨髓的基本结构诊断疾病诊断疾病协助诊断疾病协助诊断疾病提供诊断线索提供诊断线索肉眼观察肉眼观察红髓红髓黄髓黄髓二、骨髓检查的意义二、骨髓检查的意义 三三.检查方法检查方法 A small volume of bone marrow removed under local or general anesthetic from either the hip bone(pelvis)or breast bone(sternum).Then cells in the sample are examined under the microscope to identify any abnormality.(一一)骨髓穿刺方法骨髓穿刺方法 1.1.骨髓穿刺的适应症和禁忌症骨髓穿刺的适应症和禁忌症 2.2.部位的选择和条件部位的选择和条件 1)1)穿刺部位通常选择穿刺部位通常选择:a.骨髓腔中髓液要丰富骨髓腔中髓液要丰富 b.浅表易定位浅表易定位 c.避开重要器官避开重要器官骨性标记骨性标记 2)2)器材器材 骨骨髓髓穿穿刺刺针针一一般般见见二二种种普普通通型型和和活活检检型型。二二者者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。普通型普通型活检型活检型3.3.取材情况判断取材情况判断 a.取材成功取材成功 抽吸瞬间患者有酸痛抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感并见较多感；推制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和脂滴髓小粒和脂滴 b.取材失败取材失败 推制涂片时无阻力感推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴和脂滴 干抽干抽 （二）注意事项（二）注意事项 1.1.耐心解释耐心解释 2.2.严格无菌操作严格无菌操作 3.3.髓液应控制髓液应控制0.2ml0.2ml以内以内 4.4.骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心 5.5.血小板减少等患者，穿刺后应予压迫血小板减少等患者，穿刺后应予压迫 6.6.了解病史注意禁忌症了解病史注意禁忌症 (三三)涂片和染色涂片和染色 骨骨髓髓液液涂涂片片较较血血液液难难，因因骨骨髓髓液液中中含含较较多多细细胞胞、髓髓小小粒粒、油油滴滴等等。所所以以在在推推制制时时需需采采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。染色通常为染色通常为瑞氏染色瑞氏染色。(四四)骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、鲜明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。数量和质量方面的检查与评价。血细胞形态分析血细胞形态分析包包括括粒粒、红红、巨巨、淋淋、单单、浆浆及及其其他他细胞。细胞。胞体异常：大小、形态。胞体异常：大小、形态。胞胞质质异异常常：量量、着着色色、内内含含物物、颗粒。颗粒。胞胞核核异异常常：数数目目、大大小小、形形态态、染色质结构、核仁、异常核分裂。染色质结构、核仁、异常核分裂。Tail Body Head骨髓小粒骨髓小粒HP a.a.判判断断骨骨髓髓涂涂片片的的质质量量包包括括厚厚薄薄、染染色色、骨骨髓髓小小粒粒等情况。等情况。b.b.观察巨核系统增生情况并计数。观察巨核系统增生情况并计数。c.c.全全片片观观察察有有无无体体积积较较大大或或成成堆堆分分布布的的异异常常细细胞，尤其注意观察涂片边缘和尾部。胞，尤其注意观察涂片边缘和尾部。1.低倍镜低倍镜LP2.高倍镜高倍镜1)观察有核细胞增生程度,增生程度一般采用五级分类法即：有核细胞数有核细胞数/Hp/Hp常见病因常见病因增生极度活跃增生极度活跃超过超过100 100 各种白血病各种白血病 增生明显活跃增生明显活跃50100各种白血病或增生性贫血各种白血病或增生性贫血 增生活跃增生活跃2050 正常骨髓象或增生性贫血正常骨髓象或增生性贫血 增生减低增生减低 510 造血功能低下者造血功能低下者 增生极度减低增生极度减低12或几个高倍视野下才或几个高倍视野下才见到见到23个个 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 2)计数巨核细胞（有经验者可行分类）计数巨核细胞（有经验者可行分类）增生程度增生程度观察观察 3.3.浸油镜浸油镜 a有核细胞分类（数量）有核细胞分类（数量）选择厚薄均匀、细胞分布既不重叠又不选择厚薄均匀、细胞分布既不重叠又不分散之处进行分类计数（巨核细胞另行计分散之处进行分类计数（巨核细胞另行计数）。数）。b.观察各系细胞形态（质量观察各系细胞形态（质量)、仔细观察、仔细观察各系、各类细胞有无变化包括胞体大小、各系、各类细胞有无变化包括胞体大小、外形。胞浆量、色、内含物。胞核大小、外形。胞浆量、色、内含物。胞核大小、形态、核染质、核仁等。形态、核染质、核仁等。c.仔细观察涂片边缘和尾部有否异常细胞仔细观察涂片边缘和尾部有否异常细胞及血液寄生虫等。及血液寄生虫等。（五）骨髓象分析（五）骨髓象分析 1 1小粒、油滴、色泽小粒、油滴、色泽 2 2有核细胞增生程度有核细胞增生程度 3 3粒红比例粒红比例 4.4.细胞数量分析细胞数量分析 如何判断骨髓标本是否被稀释？大致正常骨髓象：骨髓有核细胞增生程度 增生活跃粒红比值 24：1粒细胞系统 4060%。其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5%，中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%，嗜酸性中幼粒细胞约1%，嗜酸性晚幼粒细胞2%，嗜酸性杆状核粒细胞3%,嗜酸性分叶核粒细胞5%，嗜碱性中幼粒和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞1%.红细胞系统 占2025%，原红细胞1%,早幼红细胞5%,以中、晚幼红细胞为主，各占10%。淋巴细胞系统 占2025%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。单核细胞系统 4%,均为成熟单核，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见。浆细胞系统 2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。巨核细胞系统 在1.5cm3.0cm的片膜上，可见巨核细胞735个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占05%，颗粒型巨核细胞占1027%，产血小板型巨核细胞占44%60%，裸核占830%。血小板较易见，呈堆状存在。其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。组织细胞组织细胞纤维母细胞纤维母细胞巨噬细胞巨噬细胞脂肪细胞脂肪细胞网状细胞网状细胞成骨细胞成骨细胞破骨细胞破骨细胞1.1.粒细胞系粒细胞系 增多增多 原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和杆状核急性急性白血白血病等病等急性早急性早幼白血幼白血病病M2、慢、慢性粒细性粒细胞白血胞白血病等病等慢性粒细胞慢性粒细胞白血病、类白血病、类白、中毒等白、中毒等病理骨髓象分析病理骨髓象分析 减少减少 再障、粒缺、急性造血停滞等。再障、粒缺、急性造血停滞等。红细胞系红细胞系 增多增多原红和早幼红、中幼红和晚幼红原红和早幼红、中幼红和晚幼红 减少减少 巨核细胞系巨核细胞系 增多增多 减少减少 急性红血病、急性急性红血病、急性红白血病红白血病增生性贫血、真红、铅中增生性贫血、真红、铅中毒、红白血病等毒、红白血病等纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等纯红再障、急性白血病未分化型、化疗后等MPD、ITP、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等、急性巨核细胞白血病、脾亢、慢粒等再障、急性白血病、慢粒、化疗后等再障、急性白血病、慢粒、化疗后等 单核系细胞单核系细胞 增多增多原单及幼单原单及幼单 成熟单核成熟单核 淋巴系细胞淋巴系细胞 增多增多原淋及幼淋原淋及幼淋 成熟淋巴成熟淋巴急性单核或粒急性单核或粒-单细单细胞血病、慢粒急单胞血病、慢粒急单变变急性红血病、急性急性红血病、急性红白血病红白血病急性淋巴细胞白血急性淋巴细胞白血病、慢粒急淋变、病、慢粒急淋变、淋巴瘤等淋巴瘤等慢性淋巴细胞白血慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、巨球病、淋巴瘤、巨球蛋白血症等蛋白血症等再障、病再障、病毒感染等毒感染等骨髓涂片中所见寄生虫骨髓涂片中所见寄生虫 (六六)结果的计算和填写检验报告单结果的计算和填写检验报告单 1 1.计算计算各系统各阶段细胞所占百分比。各系统各阶段细胞所占百分比。2.2.计算计算粒红比值粒红比值-是指将各阶段粒细胞百分率的是指将各阶段粒细胞百分率的 总和除以各阶段有核红细胞白分率。总和除以各阶段有核红细胞白分率。3.3.计算计算各期巨核细胞百分比。各期巨核细胞百分比。4.4.据实据实填写填写患者的基本情况患者的基本情况骨髓的取材、涂骨髓的取材、涂 片、染色。片、染色。各系统各阶段细胞所占百分比和各系统各阶段细胞所占百分比和 粒红比值。粒红比值。骨髓细胞形态学检查报告单骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号：05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张细 胞 名 称 血片 骨髓片%正常值%原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49晚幼粒细胞 0.8 0.64杆状核细胞 1.06 0.95分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03晚幼粒细胞 0.02 0.03杆状核细胞 0.03 0.07分叶核细胞 0.16 0.24原始红细胞 0.37 0.36 1.0早幼红细胞 1.34 0.88 3.0中幼红细胞 9.45 3.33 30.5晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0原始淋巴细胞 0.01 0.01幼稚淋巴细胞 0.08 0.15成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0原始单核细胞 0.01 0.02幼稚单核细胞 0.06 0.07成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0原始浆细胞 0.002 0.01幼稚浆细胞 0.03 0.07成熟浆细胞 0.54 0.38组织细胞 0.20组织嗜碱细胞 0.03吞噬细胞 0.19内皮细胞 0.04脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数 200 个粒红比例 0.65：1原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20%颗粒巨核细胞 58.30%产板巨核细胞 37.50%裸 核 1个1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%，3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。7.未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。检 验 者：李XX 检验日期：2005-4-15粒粒细细胞胞系系红红细细胞胞系系淋巴系单核系浆细胞其 他巨核细胞系1.结合临床分析：结合临床分析：一般资料一般资料 症状症状 体征体征 2.结合血象分析：结合血象分析：三系数量和质量三系数量和质量3.报告书写要求：报告书写要求：简单扼要、条理简单扼要、条理清晰、重点突出。清晰、重点突出。一般按照粒、红、一般按照粒、红、巨、淋、单、浆巨、淋、单、浆等系统依次描写。等系统依次描写。若遇某系有明显若遇某系有明显异常，应在首位异常，应在首位详细描写。详细描写。(七七)骨髓报告事项骨髓报告事项分分类类记记数数时时，破破坏坏细细胞胞和和核核分分裂裂细细胞胞一一般般不不记记数数在在内内，但是报告单上可另外说明。但是报告单上可另外说明。记记数数200500个个有有核核细细胞胞后后，将将涂涂片片四四角角继继续续置置油油镜镜下下观观察察（不不记记数数）各各种种非非造造血血细细胞胞的的多多少少，以以弥弥补补常常规规分分类不足。类不足。对对分分类类不不明明细细胞胞，在在分分类类记记数数过过程程中中，偶偶尔尔碰碰到到奇奇特特的的有有核核细细胞胞，其其形形态态特特异异，不不能能归归入入各各系系统统细细胞胞者者，纳纳入入分类不明细胞，但数量不能太多，并须详细述之。分类不明细胞，但数量不能太多，并须详细述之。退退化化细细胞胞，不不应应记记在在200500个个有有核核细细胞胞中中，但但可可单单独独报告。报告。判判断断骨骨髓髓增增生生程程度度，如如检检验验的的结结果果介介于于两两级级之之间间时时，则则将其增生程度向上提一级。将其增生程度向上提一级。病病理理情情况况下下，血血细细胞胞发发育育过过程程紊紊乱乱，可可出出现现胞胞浆浆、胞胞核核发发育育不不平平衡衡现现象象。在在同同一一细细胞胞具具有有上上下下两两阶阶段段的的特特点点，将其划在较晚的阶段中将其划在较晚的阶段中。（八）诊断意见及建议（八）诊断意见及建议骨髓涂片检查提出的临床诊断意见可分为：骨髓涂片检查提出的临床诊断意见可分为：a.独立性和肯定性结论独立性和肯定性结论 骨髓呈特异性变化（白骨髓呈特异性变化（白血病、血病、MM等）等）b.支持性诊断支持性诊断 血、骨髓的改变可解释临床表现血、骨髓的改变可解释临床表现（贫血）（贫血）c.疑似性诊断疑似性诊断 部分改变或少量异常细胞部分改变或少量异常细胞（MDS）d.排除性诊断排除性诊断 排除临床怀疑（排除临床怀疑（ITP）e.描述性报告描述性报告 简明报告特征所见而不下结论简明报告特征所见而不下结论 f.血液病治疗后复查报告血液病治疗后复查报告 有效有效 无效无效四、骨髓活检四、骨髓活检五、骨髓象和血象分析的重要性五、骨髓象和血象分析的重要性四片联检四片联检血片骨髓涂片骨髓切片骨髓印片 六、细胞化学染色六、细胞化学染色细胞内染色的范围通常是：细胞内染色的范围通常是：蛋白类、多糖类、脂类、盐蛋白类、多糖类、脂类、盐类和金属类等。类和金属类等。应用协助对各类急、慢性白血病的确诊对许多血液疾病诊断和鉴别诊断对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息 过氧化物酶染色过氧化物酶染色 (peroxidase,POX)粒粒细细胞胞及及分分化化较较好好的的单单核核细细胞胞胞胞浆浆内内的的POX能能分分解解H2O2，产产生生新新生生态态氧氧使使联苯胺氧化，与联苯胺氧化，与亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠结合成兰色颗粒，结合成兰色颗粒，再进一步氧化成再进一步氧化成棕黑色的颗粒，棕黑色的颗粒，定位于酶活性的定位于酶活性的胞浆内。胞浆内。正常情况下：正常情况下：粒系：粒系：原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒成熟粒细胞成熟粒细胞 多数（多数（-）（+）阳性程度逐渐增强阳性程度逐渐增强 嗜酸（嗜酸（+）；嗜碱（）；嗜碱（-）单核系：单核系：原单原单幼单幼单成熟单核细胞成熟单核细胞 （-）（弱（弱+）阳性颗粒细少而分散阳性颗粒细少而分散其他细胞其他细胞:（-）有时吞噬细胞可呈阳性反应）有时吞噬细胞可呈阳性反应疾病：疾病：急粒（急粒（AGL）阳性（颗粒较粗大，呈局灶阳性（颗粒较粗大，呈局灶 分布）分化好的原粒呈（分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒），急早幼粒 （APL）呈强阳性反应（）呈强阳性反应（+）急单（急单（AML）弱阳性（颗粒细小、稀少、弱阳性（颗粒细小、稀少、散在分布），原单（散在分布），原单（+），分化差的原始单），分化差的原始单 核细胞也可阴性核细胞也可阴性急淋（急淋（ALL）阴性。各阶段淋巴细胞阴性。各阶段淋巴细胞POX 均呈（均呈（-）反应，）反应，ALL骨髓中残留的原粒细骨髓中残留的原粒细 胞胞POX可为（可为（+），但比例小于），但比例小于3%。应用：应用：对对急急淋淋和和急急非非淋淋做做出出判判断断，阳阳性性率率大大于于5%诊诊断断为为髓髓系系（尤尤其其是是急急粒粒），小小于于3%不能排除淋巴系。不能排除淋巴系。区别小型原始粒细胞和原淋区别小型原始粒细胞和原淋鉴别鉴别APL和急单和急单鉴鉴别别急急单单（阳阳性性弱弱阳阳性性）和和异异常常组组织织细细胞（阴性）胞（阴性）*注注意意：单单个个细细胞胞POX阳阳性性、阴阴性性无无鉴鉴别别 髓系的意义髓系的意义苏丹黑染色苏丹黑染色(sudan black B,SB)SB是一种脂溶性染料，可溶解于细是一种脂溶性染料，可溶解于细胞质中的含脂的结构中，使胞质的脂类胞质中的含脂的结构中，使胞质的脂类物质呈棕黑色或深黑色颗粒。物质呈棕黑色或深黑色颗粒。临床意义：临床意义：SB染色法不常用，临床意义同染色法不常用，临床意义同POX，敏感性好于，敏感性好于POX，但稳定性和特异性不如，但稳定性和特异性不如POX。急淋阳性率可以大于急淋阳性率可以大于5%，仅是，仅是SB阳性不能区别急阳性不能区别急淋和急非淋。淋和急非淋。过碘酸过碘酸-雪夫染色雪夫染色(periodic acid-Schiff,PAS)过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内含有乙二醇的糖类氧化产生双醛基，含有乙二醇的糖类氧化产生双醛基，醛基与醛基与schiff试剂试剂中的品红结合，形中的品红结合，形成紫红色化合物，成紫红色化合物，定位于含有多糖成定位于含有多糖成分的部位。分的部位。染色染色 正常情况下正常情况下1.粒系：原粒粒系：原粒早幼粒早幼粒成熟粒细胞成熟粒细胞 （-）（+）随细胞成熟，阳性程度逐渐增强随细胞成熟，阳性程度逐渐增强 嗜酸（嗜酸（-）；嗜碱（）；嗜碱（+）2.单核系：原单单核系：原单幼单幼单成熟单核成熟单核 （-）（+）（+）3.红系：红系：幼红幼红成熟红细胞成熟红细胞 （-）12%（+）4.淋巴系：淋巴系：TL小部分（小部分（+）BL多数呈（多数呈（+）5.巨核细胞和血小板：（巨核细胞和血小板：（+）呈块状）呈块状 疾病：疾病：白细胞系统白细胞系统:各类急性白血病的辅助鉴别各类急性白血病的辅助鉴别淋巴细胞淋巴细胞 粗颗粒或块状粗颗粒或块状单核细胞单核细胞 细颗粒弥散状细颗粒弥散状粒系细胞粒系细胞 细颗粒或均匀红色细颗粒或均匀红色巨核细胞巨核细胞 粗颗粒或块状强阳性粗颗粒或块状强阳性 红细胞系统红细胞系统*红系病态造血：红系病态造血：幼红细胞可呈（幼红细胞可呈（+）反应，百分比增）反应，百分比增加，阳性程度增加，有时红细胞也呈阳性，加，阳性程度增加，有时红细胞也呈阳性，而其他类型急性和慢性白血病红系细胞大而其他类型急性和慢性白血病红系细胞大多呈阴性。多呈阴性。*各类贫血的鉴别：各类贫血的鉴别：缺铁贫、地贫、缺铁贫、地贫、MDS幼红可呈（幼红可呈（+）AA、溶贫、巨幼贫、溶贫、巨幼贫（-）碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色 成熟中性粒细胞内的成熟中性粒细胞内的AKP在在PH9.29.8缓缓冲液中能水解基质液冲液中能水解基质液中的中的-磷酸柰酚，产磷酸柰酚，产生生-奈酚，其与重氮奈酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。定位于酶活性处。阳性程度：阳性程度：-胞浆中无紫黑色颗粒胞浆中无紫黑色颗粒+胞胞浆浆中中有有一一层层棕棕黑黑色色不不透透明明或局限地方有紫黑色颗粒或局限地方有紫黑色颗粒+胞胞浆浆中中颗颗粒粒占占胞胞浆浆1/2或或遍遍布布整个胞浆，但较疏松整个胞浆，但较疏松+胞胞浆浆中中颗颗粒粒占占3/4，颗颗粒粒染染色浓色浓+仅见核影，其余均是黑色仅见核影，其余均是黑色AKP积分的计算积分的计算积分：积分：-0分分 举例：细胞数举例：细胞数 积分积分 +1分分 5 5*00 +2分分 5 5*15 +3分分 10 10*220 +4分分 20 20*360 60 60*4240 计算阳性细胞的阳性率和总积分计算阳性细胞的阳性率和总积分 100个细胞个细胞 AKP积分总分为积分总分为325参考范围：参考范围：4070分分生理变化：生理变化：AKP活活性性和和年年龄龄有有关关，新新生生儿儿、婴婴幼幼儿儿高高于于成成年年人人，老老年年人人略略低低,应应激激状状态态下下增加。增加。病理变化：病理变化：（1）增高）增高 感染、感染、AA、类白血病、急淋、其它、类白血病、急淋、其它 （2）减低）减低 粒缺、脾亢、病毒、白血病粒缺、脾亢、病毒、白血病 鉴别：鉴别：*细菌感染细菌感染NAP积分增加积分增加 病毒性感染病毒性感染无明显变化（感染症状相似）无明显变化（感染症状相似）*慢粒慢粒积分明显下降可至积分明显下降可至0分分 中性粒细胞类白血病中性粒细胞类白血病积分可大于积分可大于200 *急非淋急非淋积分下降或正常下限积分下降或正常下限 急淋急淋明显增加（慢淋增加）明显增加（慢淋增加）*PNH、MDS积分下降积分下降 AA明显增加明显增加 *真性红细胞增多症真性红细胞增多症积分明显增加积分明显增加 继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症正常或降低正常或降低 酸性磷酸酶染色（酸性磷酸酶染色（ACP）血血细细胞胞中中ACP在在酸酸性性条条件件下下，将将基基质质液液中中磷磷酸酸奈奈酚酚AS-BI水水解解后后，释释放放出出奈奈酚酚AS-BI，后后者者与与重重氮氮盐盐耦耦联联，形形成成不不溶溶性性红红色色沉淀，定位于胞浆中。沉淀，定位于胞浆中。抗酒石酸反应：抗酒石酸反应：在基质中加入在基质中加入L-酒石酸酒石酸 耐酒石酸耐酒石酸 （+）不耐酒石酸不耐酒石酸（-）正正常常情情况况下下：单单核核巨巨噬噬系系阳阳性性率率最最高高，组组织织细细胞胞阳阳性性；淋淋巴巴细细胞胞内内T细细胞胞活活性性高高，B细胞低。细胞低。应用：应用：*诊断多毛细胞白血病诊断多毛细胞白血病 *辅助鉴别辅助鉴别 TLACP（+）；）；BL（-）戈谢病戈谢病（+）；尼曼皮克病）；尼曼皮克病（-）*恶性单核、吞噬细胞系：恶性单核、吞噬细胞系：从（从（+）到（）到（+-）到（）到（-）氯化醋酸氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色萘酚酯酶染色 （A S D C E）此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒原粒细胞后期即可见有弱阳性反应，而到早幼粒细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分化成熟而增强。此酶的阳性产物比化成熟而增强。此酶的阳性产物比POXPOX更为特异。更为特异。单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将所以在临床上将AS-DCEAS-DCE染色作为是染色作为是粒细胞粒细胞的标志的标志性酶。性酶。血细胞（粒细胞）中血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者，后者与重氮盐（坚牢紫酱与重氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位部位。M3ASDCE正常情况下：正常情况下：粒系粒系 原粒原粒（-）或（）或（+）；）；早幼粒早幼粒成熟粒细胞成熟粒细胞（+）；）；嗜酸嗜酸（-）或弱（）或弱（+）；）；嗜碱嗜碱（+）；）；少数肥大细胞可（少数肥大细胞可（+）其他细胞其他细胞 单核（单核（-）个别弱（）个别弱（+）反应；）反应；淋、浆、红（淋、浆、红（-）ASDCE疾病情况下：疾病情况下：有助于急性白血病的分类：有助于急性白血病的分类：急急粒粒阳阳性性，原原粒粒多多呈呈阳阳性性，急急性性早幼粒为强阳性早幼粒为强阳性急急单单阴阴性性，原原单单、幼幼、单单多多呈呈阴阴性性急淋急淋阴性，原淋、幼阴性阴性，原淋、幼阴性急粒急粒-单单部分白血病细胞呈阳性部分白血病细胞呈阳性醋酸醋酸AS-D奈酚酯酶奈酚酯酶和氟化钠抑制试验和氟化钠抑制试验 血血细细胞胞中中ASDAE将将基基质质液液中中的的醋醋酸酸AS-D奈奈酚酚水水解解，产产生生AS-D奈奈酚酚，后后者者与与重重氮氮盐盐（坚坚牢牢蓝蓝BB）偶偶联联，形形成成不不溶性兰色沉淀，定位于胞质内。溶性兰色沉淀，定位于胞质内。氟化钠抑制：氟化钠抑制：在基质液中加入氟化钠在基质液中加入氟化钠M3-NAS-DAEM3-NAS-DAEM3-NAS-DAEM3-NAS-DAE+NaF+NaF+NaF+NaF+NaF+NaF+NaF+NaFM5-NAS-DAEM5-NAS-DAEM5-NAS-DAEM5-NAS-DAE结果判断：结果判断：油油镜镜计计数数100个个细细胞胞，分分别别计计算算出出阳阳 性率和阳性积分以及抑制率性率和阳性积分以及抑制率 抑制前阳性率抑制前阳性率-抑制后阳性率抑制后阳性率 或阳性积分或阳性积分 或阳性积分或阳性积分抑制率抑制率%=%抑制前阳性率或阳性积分抑制前阳性率或阳性积分ASDAE正常情况下：正常情况下：粒系粒系原粒（原粒（-）或（）或（+）；）；早幼粒早幼粒成熟粒细胞阳性，一般成熟粒细胞阳性，一般+，不被不被NaF抑制抑制单核系单核系原单（原单（-）或（）或（+），），幼单幼单单核阳性，一般单核阳性，一般+，被抑制，被抑制 弥散分布胞浆各处弥散分布胞浆各处 淋巴系淋巴系弱阳性，不被抑制弱阳性，不被抑制 阳性呈单个孤立，符点状，定位在核周阳性呈单个孤立，符点状，定位在核周红系红系早期幼红可阳性，随细胞成熟阳早期幼红可阳性，随细胞成熟阳 性下降，不被抑制性下降，不被抑制巨核、血小板巨核、血小板阳性阳性疾病情况下疾病情况下 急粒急粒 急早幼粒急早幼粒 急粒单急粒单 急淋急淋ASDAE 原粒可呈原粒可呈 白血病早幼粒细胞白血病早幼粒细胞 白血病细胞白血病细胞 原淋和幼淋原淋和幼淋 （+）反应）反应 （+）较原粒细胞强）较原粒细胞强 呈（呈（+）细胞呈阳性细胞呈阳性 或弱阳性或弱阳性NaF抑制抑制 不被抑制不被抑制 不被抑制不被抑制 属单核属单核 不被抑制不被抑制 被抑制被抑制 属粒系属粒系 不被抑制不被抑制-醋酸奈酚酯酶染色醋酸奈酚酯酶染色-NAE 血细胞中血细胞中-NAE将基质液中将基质液中的的-醋酸奈酚水解，产生醋酸奈酚水解，产生-奈酚，奈酚，后者与坚牢蓝后者与坚牢蓝B偶联，形成不溶性偶联，形成不溶性灰黑色或棕黑色沉淀，定位于胞质灰黑色或棕黑色沉淀，定位于胞质内。内。临床意义：临床意义：正常情况下：正常情况下：粒系粒系 各期均为（各期均为（-），有时少数粒细胞可呈弱阳），有时少数粒细胞可呈弱阳性反应，不被性反应，不被NaF抑制。抑制。单核系单核系 原单（原单（-）或弱（）或弱（+），幼单），幼单成熟单核成熟单核（+），被），被NaF抑制。抑制。巨核和血小板巨核和血小板 （+）幼红和淋巴系幼红和淋巴系 （-），偶尔（），偶尔（+）不被）不被NaF抑制抑制疾病：疾病：急单急单 原单（原单（+），幼单、成熟单大多呈），幼单、成熟单大多呈（+），被），被NaF抑制。抑制。急粒急粒 原粒（原粒（-），个别（），个别（+）不被）不被NaF抑制抑制急淋急淋 原淋（原淋（-），个别（），个别（+）不被）不被NaF抑制抑制急粒单急粒单 -丁酸奈酚酯酶染色丁酸奈酚酯酶染色-NBE 血细胞中血细胞中-NBE在碱性条件下，基在碱性条件下，基质液中的质液中的-丁酸奈酚水解，产生丁酸奈酚水解，产生-奈酚，奈酚，后者与坚牢酱紫后者与坚牢酱紫GBC偶联，形成不溶性偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质内。红色沉淀，定位于胞质内。-NBE正常情况下：正常情况下：*粒系粒系各期（各期（-）*单核系单核系强（强（+）；原单（）；原单（+）或（）或（-），），幼单幼单成熟单核（成熟单核（+），可被），可被NaF抑制抑制*淋巴系淋巴系TC呈致密的局限性点符状阳性呈致密的局限性点符状阳性 反应，不管反应，不管TC正常或异常均为阳性反应正常或异常均为阳性反应 BC阴性，非阴性，非T非非B也可出现散在也可出现散在 颗粒状阳性反应。颗粒状阳性反应。*巨核和浆细胞巨核和浆细胞阴性或弱阳性阴性或弱阳性 *血小板血小板可阳性可阳性 *组织细胞组织细胞可阳性，不被抑制可阳性，不被抑制-NBE疾病情况下：疾病情况下：急性白血病鉴别急性白血病鉴别 急粒急粒原粒阴性原粒阴性 急单急单幼单幼单成熟单核阳性成熟单核阳性 急粒单急粒单部分阳性，部分阴性部分阳性，部分阴性鉴别鉴别 急单急单阳性，被阳性，被NaF抑制；抑制；组织细胞白血病组织细胞白血病阳性，但不被抑制阳性，但不被抑制双酯酶染色双酯酶染色 非特异性酯酶检测通常应用于白血病的非特异性酯酶检测通常应用于白血病的鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或鉴别诊断，而白血病细胞的高度异型性或异质性使酶活性的表达出现紊乱，异质性使酶活性的表达出现紊乱，所以组所以组合酯酶检测比单一检测更具价值和意义。合酯酶检测比单一检测更具价值和意义。在临床上非特异性酯酶一般选用：在临床上非特异性酯酶一般选用：-醋酸萘酚酯酶（醋酸萘酚酯酶（-NAE-NAE）-丁酸萘酚酯酶（丁酸萘酚酯酶（NBE NBE）若将上述任何一个酶与若将上述任何一个酶与POXPOX或或AS-DCEAS-DCE染色于染色于同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使同一张标本片上，就被称为双酶（双酯）染色。可使粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚。粒细胞系和单核细胞系分辨得更清楚。各型急性白血病细胞的化学染色特征各型急性白血病细胞的化学染色特征 POX PAS NASPOX PAS NASDCE NASDCE NASDAE DAE （NaFNaF）NAPNAP急淋（急淋（L L1-1-L L3 3 ）(-)(+)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(-)(-)(+)(+)不抑制不抑制 急粒（急粒（M M1 1 M M2 2）(-)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(+)(+)(+)(+)(-)(+)(-)(+)(+)不抑制不抑制急早幼粒（急早幼粒（M M3 3）(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)不抑制不抑制 急粒单（急粒单（M M4 4）(-)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(+)(+)(+)(+)(+)部分抑制部分抑制 或或急单（急单（M M5 5）(-)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)()(+)()(+)(+)(+)抑制抑制 或或红白血病（红白血病（M M6 6）(-)(+)(-)(+)(+)(-)(+)(-)(-)(-)幼红细胞幼红细胞急巨（急巨（M M7 7）(-)(+)(-)(+)(+)(-)(+)(-)(-)(-)铁染色铁染色 铁铁颗颗粒粒与与酸酸性性亚亚铁铁氰氰化化钾钾发发生生普普鲁鲁氏氏蓝蓝反反应应，产产生生兰兰色色亚亚铁铁氰氰化化铁铁沉沉淀淀，定位于含铁部位。定位于含铁部位。细胞内铁：细胞内铁：中、晚幼红细胞胞浆中有蓝绿色颗粒中、晚幼红细胞胞浆中有蓝绿色颗粒正常情况下正常情况下 1944%铁粒幼细胞：铁粒幼细胞：胞质内有蓝绿色颗粒的幼红细胞胞质内有蓝绿色颗粒的幼红细胞环环铁铁粒粒幼幼红红细细胞胞：胞胞质质内内有有蓝蓝绿绿色色颗颗粒粒在在6个个以以上，并围绕于核周排列成环形者，超过上，并围绕于核周排列成环形者，超过2/3区域区域铁粒红细胞：铁粒红细胞：含有蓝绿色颗粒的红细胞含有蓝绿色颗粒的红细胞细细胞胞外外铁铁：网网状状细细胞胞铁铁，正正常常骨骨髓髓以以含含铁铁血血黄黄素素形形式式储储存存的的铁铁，主主要要存存在在骨骨髓髓小小粒粒的的巨巨噬噬细细胞胞的的胞质内或外胞质内或外。正常情况下正常情况下+显微镜检查显微镜检查 肉眼观察肉眼观察 着色程度着色程度 形态大小形态大小 分布情况分布情况 阳性阳性 显色不明显显色不明显 淡染淡染 小小 稀疏稀疏（+）（绿（绿蓝）蓝）（颗粒（颗粒小珠）（星状排列）小珠）（星状排列）强阳性强阳性 显色明显显色明显 深染深染 大大 密集密集（+）（蓝（蓝黑）黑）（小珠（小珠成堆）成堆）（片状分布）（片状分布）细胞外铁反应强度的细胞外铁反应强度的判断标准：判断标准：疾病：疾病：缺缺铁铁贫贫：外外铁铁明明显显下下降降，甚甚至至消消失失；内内铁下降。经铁剂治疗后，外铁增加。铁下降。经铁剂治疗后，外铁增加。AA：内、外铁明显增加。：内、外铁明显增加。铁铁粒粒幼幼细细胞胞贫贫血血：内内、外外铁铁增增加加，且且出出现现环环铁铁粒粒幼幼红红细细胞胞大大于于等等于于15%，有有时时还可见铁粒红细胞。还可见铁粒红细胞。MDS：外外铁铁增增加加，铁铁粒粒幼幼细细胞胞百百分分比比增增加，出现环铁粒幼细胞加，出现环铁粒幼细胞感感染染、肝肝硬硬化化、慢慢性性肾肾炎炎、尿尿毒毒症症、血血色病及多次输血后色病及多次输血后：外铁增加。：外铁增加。参考书籍参考书籍l现代血细胞学图谱现代血细胞学图谱人民卫生出版社人民卫生出版社 主编主编 王淑娟王淑娟l现代血液学检验与临床实践现代血液学检验与临床实践 上海科上海科学技术文献出版社学技术文献出版社 主编胡翊群主编胡翊群习习 题题下列关于骨髓涂片检查不正确的是：下列关于骨髓涂片检查不正确的是：A注注意意观观察察涂涂片片的的边边缘缘、尾尾部部、骨骨髓髓小小粒粒周周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞B油镜下分类计数有核细胞油镜下分类计数有核细胞C介介于于两两个个阶阶段段之之间间的的细细胞胞，应应按按成成熟熟方方向向的下一阶段计算的下一阶段计算D如如介介于于浆浆细细胞胞与与幼幼稚稚红红细细胞胞之之间间的的细细胞胞，可归于浆细胞可归于浆细胞E原原始始细细胞胞难难以以鉴鉴别别可可做做相相应应的的细细胞胞化化学学染染色协助区别色协助区别D.下列不属骨髓稀释的标志是：下列不属骨髓稀释的标志是：A未见到骨髓小粒和脂肪滴未见到骨髓小粒和脂肪滴B骨髓有核细胞增生低下或极度低下骨髓有核细胞增生低下或极度低下C杆状核粒细胞比例小于分叶核粒细胞杆状核粒细胞比例小于分叶核粒细胞D镜下见到非造血细胞镜下见到非造血细胞E涂片中以成熟粒细胞和淋巴细胞为主涂片中以成熟粒细胞和淋巴细胞为主 D.作骨髓检查不能确诊的疾病是：作骨髓检查不能确诊的疾病是：A白血病白血病B再生障碍性贫血再生障碍性贫血C巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血D溶血性贫血溶血性贫血E恶性组织细胞病恶性组织细胞病D.下列不属于正常骨髓象的特征是：下列不属于正常骨髓象的特征是：A有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃B粒粒/红比例为红比例为3：1 4：1C原粒小于原粒小于2%，早幼粒小于，早幼粒小于5%D红系占有核细胞的红系占有核细胞的50%E单核和浆细胞系统均为成熟阶段的单核和浆细胞系统均为成熟阶段的细胞细胞 D.为为了了鉴鉴别别慢慢粒粒和和类类白白血血病病，下下列列首首选的试验是：选的试验是：ASB染色染色BPAS染色染色CNAP染色染色DACP染色染色EAS-DCE染色染色C.为为了了鉴鉴别别小小原原粒粒性性白白血血病病与