儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静.pptx

ICUICU 环境特点环境特点心理影响心理影响生理影响生理影响 为什么在为什么在ICUICU中要实施中要实施镇痛镇静？镇静？ICUICU 环境特点环境特点 陌生、嘈杂的环境陌生、嘈杂的环境 监护与支持设备监护与支持设备 无白昼与黑夜变化无白昼与黑夜变化 医疗刺激医疗刺激 侵入性操作侵入性操作 为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静？心理影响心理影响 ICU ICU 患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！患儿处于焦虑、恐惧、疼痛！为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静镇静？生理影响生理影响 应激反应应激反应 交感兴奋交感兴奋 心率心率 血压血压 氧耗量氧耗量 体重体重 血凝血凝为什么在为什么在ICUICU中要实施镇痛中要实施镇痛镇静镇静？ICUICU的不良经历不容忽视的不良经历不容忽视7070以上的病人以上的病人在在ICUICU治疗期间治疗期间存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动5050的病人对于的病人对于其在其在ICUICU中的经历中的经历保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆Fraser,Pharmacotherapy 2000Fraser,Pharmacotherapy 2000；2020：7575心理心理不良经历不良经历31313131家三甲医院家三甲医院家三甲医院家三甲医院234234234234例患者例患者例患者例患者心理不良事件心理不良事件1 1、害怕、害怕2 2、紧张、紧张3 3、情绪不良、情绪不良满足一项即可满足一项即可中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7生理生理不良经历不良经历ICU ICU 期间生理不适期间生理不适睡眠、饮食、身体不适、睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛疲劳、出汗、口渴、疼痛等等7 7项指标项指标1.1.严严 重：重：4 4项以上项以上2.2.较严重：较严重：1-31-3项项3.3.无不适：无不适：0 0项项中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7噪音和医疗操作相关性不良经历噪音和医疗操作相关性不良经历中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7噪噪噪噪 音音音音医护操作医护操作医护操作医护操作ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：引发高度应激引发高度应激应激反应会引发以下不良后果应激反应会引发以下不良后果焦虑和躁动焦虑和躁动引发意外拔管、伤口裂开引发意外拔管、伤口裂开血压升高、心律失常、心肌缺血血压升高、心律失常、心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱氧供氧耗氧供氧耗中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：引发高度应激引发高度应激 焦虑和躁动可引发意外拔管焦虑和躁动可引发意外拔管焦虑和躁动可引发意外拔管焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM 2000Carrion,CCM 2000；2828：6363ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：加重病情加重病情中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7P0.05ICUICU不良经历的危害：不良经历的危害：影响病人预后影响病人预后中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7认识不足认识不足 错误观念认为儿童疼痛较成人轻错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛很难区分焦虑、饥饿、恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾的社会性恐惧阿片类成瘾的社会性恐惧缺乏宣教缺乏宣教儿童镇痛儿童镇痛镇静镇静不足的原因不足的原因ICUICU实施镇痛镇静非常必要实施镇痛镇静非常必要国内外资料显示国内外资料显示ICUICU不良经历不容忽视不良经历不容忽视ICUICU 不良经历会引起高度应激导致意不良经历会引起高度应激导致意 外拔管、加重病情并严重影响患者预后外拔管、加重病情并严重影响患者预后镇痛和镇痛和镇静是镇静是ICUICU治疗的基础治疗的基础镇痛镇痛镇痛镇痛镇静镇静镇静镇静抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑 遗忘遗忘遗忘遗忘呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持循环支持循环支持循环支持循环支持抗感染，其它抗感染，其它抗感染，其它抗感染，其它镇镇痛痛镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标和目标.使用镇静药保持患者安全和使用镇静药保持患者安全和舒适是舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节美国危重病患者镇痛镇痛镇静药物持续应用的临床实践指南镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU病人常规治疗病人常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗内病人的常规治疗 ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南M.M.镇痛镇痛/镇静镇静 机械通气病人机械通气病人 制订镇静方案（镇静目标、效果评估）制订镇静方案（镇静目标、效果评估）每天中断或减少持续静脉镇静剂用量每天中断或减少持续静脉镇静剂用量 避免使用肌松剂避免使用肌松剂严重脓毒症及脓毒性休克的治疗严重脓毒症及脓毒性休克的治疗20122012国际指南国际指南镇痛镇静重要性镇痛镇静重要性关于镇痛镇静研究的报道日益增多关于镇痛镇静研究的报道日益增多Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.镇痛镇静重要性镇痛镇静重要性美国美国MVMV患者镇静剂的应用逐年增加患者镇静剂的应用逐年增加Wunsch H,Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.ICUICU病人镇痛镇静治疗的指征病人镇痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上除各种诱因基础上给予镇静治疗（给予镇静治疗（D D级）级）在充分祛除可逆诱因的前在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（快接受镇静治疗（C C级）级）中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166ICUICU镇痛镇静目的镇痛镇静目的有效处理疼痛、焦虑和催眠有效处理疼痛、焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受理想的镇静能使病人耐受ICUICU环境和不愉快的操环境和不愉快的操 作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪作，以及各种治疗和护理，减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗，对需要机械通气的病人仔细、精确的镇静治疗，能减少肌松剂应用能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔 其他管道或维持生命的一些重要仪器设其他管道或维持生命的一些重要仪器设备备ICUICU镇痛镇静目的镇痛镇静目的使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步使自主反应迟钝，减少氧耗，与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是烦躁是ICUICU患儿常见问题，主要是由于低氧、处于患儿常见问题，主要是由于低氧、处于机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药机械通气下、代谢紊乱等，也可能是剥夺睡眠或药理作用理作用镇痛镇静治疗作为镇痛镇静治疗作为ICUICU治疗的重要组成部分已纳入国内治疗的重要组成部分已纳入国内外指南外指南关于镇静的研究日益增多，美国关于镇静的研究日益增多，美国MVMV患者镇静剂的使用患者镇静剂的使用逐年增加，提示镇静日益受关注逐年增加，提示镇静日益受关注ICUICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导镇痛镇静治疗可消除人机对抗，降低氧需氧耗诱导遗忘，有利于改善遗忘，有利于改善ICU ICU 患者预后患者预后ICUICU实施镇痛镇静非常重要实施镇痛镇静非常重要国内外镇静现状不容乐观国内外镇静现状不容乐观48.5%国外国外国内国内 37.4%无镇静无镇静镇静镇静51.5%62.6%30.6%34.5%适度镇静适度镇静不合理镇静不合理镇静69.4%65.6%Wunsch H,Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.Ma P,et al,J Crit Care,2010;25(3):451-7Kolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110Mascia MF,CCM,2000.镇静不足镇静不足:增加内源性儿茶酚胺产生，导致增加内源性儿茶酚胺产生，导致增加内源性儿茶酚胺产生，导致增加内源性儿茶酚胺产生，导致BPBPBPBP、HR HR HR HR、心肌氧耗、心肌氧耗、心肌氧耗、心肌氧耗，疼痛，疼痛，疼痛，疼痛病人产生危险性伤害：拔除气管病人产生危险性伤害：拔除气管病人产生危险性伤害：拔除气管病人产生危险性伤害：拔除气管插管或维持生命的其他管道，机械插管或维持生命的其他管道，机械插管或维持生命的其他管道，机械插管或维持生命的其他管道，机械通气病人有人机对抗、通气病人有人机对抗、通气病人有人机对抗、通气病人有人机对抗、通气通气通气通气/血流不血流不血流不血流不匹配匹配匹配匹配因疼痛而醒来时导致精神伤害后因疼痛而醒来时导致精神伤害后因疼痛而醒来时导致精神伤害后因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症，对一些操作产生恐慌，从而遗症，对一些操作产生恐慌，从而遗症，对一些操作产生恐慌，从而遗症，对一些操作产生恐慌，从而产生创伤后应激综合症，产生创伤后应激综合症，产生创伤后应激综合症，产生创伤后应激综合症，增加护理增加护理增加护理增加护理工作量，延长治疗时间工作量，延长治疗时间工作量，延长治疗时间工作量，延长治疗时间不合理镇静的危害不合理镇静的危害镇静过度镇静过度:静脉淤滞，增加静脉血栓形成危静脉淤滞，增加静脉血栓形成危静脉淤滞，增加静脉血栓形成危静脉淤滞，增加静脉血栓形成危 险性险性险性险性低血压低血压低血压低血压组织摄取氧能力组织摄取氧能力组织摄取氧能力组织摄取氧能力机械通气时间延长机械通气时间延长机械通气时间延长机械通气时间延长增加增加增加增加ICUICUICUICU住院天数住院天数住院天数住院天数增加经济投入增加经济投入增加经济投入增加经济投入过度镇静致呼吸抑制过度镇静致呼吸抑制过度镇静致呼吸抑制过度镇静致呼吸抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制强调强调“适度适度”的概念的概念遗忘效应安全和舒适安全和舒适适度的治疗使患者处于适度的治疗使患者处于“休眠休眠”状态；状态；降低代谢和氧需氧降低代谢和氧需氧耗，耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复为器官功能的恢复赢得时间赢得时间不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇痛镇静治疗的特点提提出出程程序序化化镇镇静静的的需需求求程序化镇静现状更不乐观程序化镇静现状更不乐观一些欧美教学医院，一些欧美教学医院，ICUICU医师给予机械通气患者医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量深度评分调节镇静剂用量”的的程序化镇静治疗程序化镇静治疗比比例仅为例仅为20204040中国中国3131家三级甲等教学医院家三级甲等教学医院ICUICU调查显示，程序化调查显示，程序化镇静比例更低，仅为镇静比例更低，仅为14.714.7，而且有，而且有37.437.4的患的患者未给予任何镇静、镇痛治疗者未给予任何镇静、镇痛治疗程序化镇静 镇痛镇痛镇静方案设计镇静方案设计 镇痛镇痛镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇痛镇静的撤离镇痛镇静的撤离定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：括以下四个环节：程序化镇静：合理镇静的保证程序化镇静：合理镇静的保证程序化镇静显著降低程序化镇静显著降低ICUICU病人心理病人心理/生理不良经历生理不良经历 的发生率的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短程序化镇静显著缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总留治时间和总 住院天数住院天数程序化镇静显著降低程序化镇静显著降低3030天死亡风险天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静程序化镇静显著降低显著降低显著降低显著降低ICUICUICUICU病人心理病人心理病人心理病人心理/生理不良经历的发生率生理不良经历的发生率生理不良经历的发生率生理不良经历的发生率中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7程序化镇静程序化镇静显著减少对不良经历的记忆显著减少对不良经历的记忆显著减少对不良经历的记忆显著减少对不良经历的记忆中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7P0.001n=24n=58n=20n=54程序化镇静程序化镇静显著缩短显著缩短显著缩短显著缩短MVMVMVMV时间和时间和时间和时间和ICUICUICUICU留治时间留治时间留治时间留治时间机械通气时间机械通气时间机械通气时间机械通气时间ICUICUICUICU留治时间留治时间留治时间留治时间Mascia MF,CCM 2000程序化镇静程序化镇静缩短缩短缩短缩短MVMVMVMV时间、时间、时间、时间、ICUICUICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数Crit Care Med.1999;27(12):2609-15程序化镇静程序化镇静显著降低显著降低显著降低显著降低30303030天死亡风险天死亡风险天死亡风险天死亡风险Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63 程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静改善患者的呼吸循环程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表 用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次/分）分）30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次心率（次/分）分）108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（%）86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64华西医学2007，22（4）小小 结结ICUICU镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观镇静，尤其是程序化镇静现状不容乐观ICUICU镇静的特点：镇静的特点：“适度适度”、遗忘效应、舒、遗忘效应、舒适和安全适和安全”镇静不足和过度有严重后果镇静不足和过度有严重后果程序化镇静有利于治疗，能更好地满足程序化镇静有利于治疗，能更好地满足ICUICU临床镇静的需要临床镇静的需要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要提出程序化镇静需求，程序化镇静更为重要程序化镇静程序化镇静 镇痛镇痛镇静方案设计镇静方案设计 镇痛镇痛镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇静方案设计关键镇静方案设计关键 个体化评估个体化评估 个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢须评估患者的循环状态、呼吸机支持水平、中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情况制定系统的镇静方案况制定系统的镇静方案况制定系统的镇静方案况制定系统的镇静方案镇静方案设计的基础镇静方案设计的基础 镇痛镇痛303070%70%的危重病人存在疼痛不良感受的危重病人存在疼痛不良感受手术伤手术伤手术伤手术伤口疼痛口疼痛口疼痛口疼痛创面创面创面创面换药换药换药换药气管插管气管插管气管插管气管插管有创操作有创操作有创操作有创操作制制制制 动动动动无循环波动无循环波动安静合作安静合作催眠催眠遗忘遗忘止痛止痛抗焦虑抗焦虑镇静的临床目标镇静的临床目标镇静评估目的与镇静终点目标设定镇静评估目的与镇静终点目标设定镇静评估目的与镇静终点目标设定镇静评估目的与镇静终点目标设定 定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于定时、系统地进行镇静程度评估和记录，有助于 随时调整镇静药物及其剂量随时调整镇静药物及其剂量随时调整镇静药物及其剂量随时调整镇静药物及其剂量,以达到预期目标以达到预期目标以达到预期目标以达到预期目标 应在镇静开始时就明确所需镇静水平应在镇静开始时就明确所需镇静水平应在镇静开始时就明确所需镇静水平应在镇静开始时就明确所需镇静水平 镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求 ICUICUICUICU病人理想镇静水平是病人理想镇静水平是病人理想镇静水平是病人理想镇静水平是:既能保证病人安静既能保证病人安静既能保证病人安静既能保证病人安静 入睡入睡入睡入睡,又容易被唤醒，睡眠又容易被唤醒，睡眠又容易被唤醒，睡眠又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常觉醒周期正常觉醒周期正常觉醒周期正常 机械通气病儿机械通气病儿机械通气病儿机械通气病儿:需要深度镇静，有利人机协调需要深度镇静，有利人机协调需要深度镇静，有利人机协调需要深度镇静，有利人机协调程序化镇静的实施程序化镇静的实施 镇静方案设计镇静方案设计镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离镇静撤离镇静撤离镇静镇痛监测与评估意义镇静镇痛监测与评估意义（1 1 1 1）明显降低）明显降低）明显降低）明显降低ICUICUICUICU病人的镇痛药和镇静病人的镇痛药和镇静病人的镇痛药和镇静病人的镇痛药和镇静 药总用量药总用量药总用量药总用量（2 2 2 2）提高病人舒适度）提高病人舒适度）提高病人舒适度）提高病人舒适度（3 3 3 3）缩短病人在）缩短病人在）缩短病人在）缩短病人在ICUICUICUICU中的停留时间中的停留时间中的停留时间中的停留时间镇静镇痛监测与评估意义镇静镇痛监测与评估意义缩短缩短缩短缩短ICU ICU ICU ICU 留治时间留治时间留治时间留治时间Chanques G.Crit Care Med.2006;34(6):1691-9理想的镇静评分系统理想的镇静评分系统简便、便于记录简便、便于记录简便、便于记录简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度确切条款准确描述镇静和躁动程度确切条款准确描述镇静和躁动程度确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节指导镇静剂的调节指导镇静剂的调节指导镇静剂的调节对对对对ICUICUICUICU病人具有有效性和可靠性病人具有有效性和可靠性病人具有有效性和可靠性病人具有有效性和可靠性镇静评估镇静评估 RamsayRamsayRamsayRamsay镇静评分镇静评分镇静评分镇静评分(Ramsay Sedation Scale,Ramsay Sedation Scale,Ramsay Sedation Scale,Ramsay Sedation Scale,RSS RSS RSS RSS）Richmond Richmond Richmond Richmond躁动躁动躁动躁动-镇静评分镇静评分镇静评分镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale,(Richmond Agitation Sedation Scale,(Richmond Agitation Sedation Scale,(Richmond Agitation Sedation Scale,RASSRASSRASSRASS)Riker Riker Riker Riker镇静镇静镇静镇静-躁动评分躁动评分躁动评分躁动评分(Riker Sedation Agitation Scale,(Riker Sedation Agitation Scale,(Riker Sedation Agitation Scale,(Riker Sedation Agitation Scale,SASSASSASSAS)肌肉活动评分肌肉活动评分肌肉活动评分肌肉活动评分(Motor Activity Assessment Scale,(Motor Activity Assessment Scale,(Motor Activity Assessment Scale,(Motor Activity Assessment Scale,MAASMAASMAASMAAS)舒适度评分舒适度评分舒适度评分舒适度评分(The COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT Scale，CSCSCSCS)脑电双频指数脑电双频指数脑电双频指数脑电双频指数（the Bispectral index the Bispectral index the Bispectral index the Bispectral index，BISBISBISBIS）心率变异系数心率变异系数 食道下端收缩性食道下端收缩性主主主主观观观观性性性性评评评评估估估估工工工工具具具具客客客客观观观观性性性性评评评评估估估估工工工工具具具具RamsayRamsay镇静评分镇静评分级别级别级别级别 描描描描 述述述述级病人焦虑，烦躁不安级病人焦虑，烦躁不安级病人焦虑，烦躁不安级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级安静合作，定向准确级安静合作，定向准确级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级仅对指令有反应级仅对指令有反应级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应级嗜睡，无反应级嗜睡，无反应级嗜睡，无反应The COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT Scale（CSCSCSCSCSCS）清醒程度清醒程度 安静安静/烦躁烦躁 呼吸反应呼吸反应 肢体运动肢体运动 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）心率心率 肌张力肌张力 面部表情面部表情 分数分数深睡深睡 安静安静 无咳嗽和无无咳嗽和无 无自主运动无自主运动 低于基线低于基线 低于基线低于基线 完全松弛完全松弛 面部肌肉面部肌肉 1 1 自主呼吸自主呼吸 无张力无张力 完全松弛完全松弛 浅睡眠浅睡眠 轻度躁动轻度躁动 自主呼吸对自主呼吸对 偶尔，轻偶尔，轻 持续在基线持续在基线 持续在基持续在基 降低降低 正常，无面正常，无面 2 2 通气有轻度通气有轻度 微运动微运动 水平水平 线水平线水平 部张力变化部张力变化 反应反应想睡想睡 躁动躁动 偶尔咳嗽或偶尔咳嗽或 频繁，轻频繁，轻 不常增高达不常增高达 不常增快不常增快 正常正常 部分面部肌部分面部肌 3 3 对通气有抵对通气有抵 微运动微运动 15%15%或以上或以上 达达15%15%或或 肉张力稍有肉张力稍有 抗抗 以上以上 改变改变完全清醒完全清醒 非常躁动非常躁动 主动呼吸，主动呼吸，仅四肢活仅四肢活 频繁增高频繁增高15%15%常增快常增快 增高，增高，全部面部肌全部面部肌 4 4和警醒和警醒 对抗呼吸机对抗呼吸机 动有力动有力 或以上或以上 15%15%或以或以 指趾指趾 肉张力均增肉张力均增 或有规律地或有规律地 上上 屈曲屈曲 高高 咳嗽咳嗽过分警醒过分警醒 极度躁动极度躁动 与呼吸机明与呼吸机明 活动有力，活动有力，持续升高持续升高 持续增快持续增快 四肢强四肢强 面部肌肉面部肌肉 5 5 显对抗，咳显对抗，咳 包括头与包括头与 15%15%15%15%直，指直，指 扭曲变形扭曲变形 嗽或哽噎嗽或哽噎 躯干躯干 趾屈曲趾屈曲包含包含5 5个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和个行为（清醒度、面肌张力、肌张力、烦躁程度、运动力）和3 3个生理变量（心个生理变量（心率、呼吸、血压）指标。率、呼吸、血压）指标。每个指标每个指标1 1 5 5分，总分分，总分8 8（深度镇静）（深度镇静）4040分（警醒和烦躁）分（警醒和烦躁）CSCS评分应用了与年龄相适应的生理指标评分应用了与年龄相适应的生理指标用于机械通气病儿的镇静评估用于机械通气病儿的镇静评估除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激除肌张力以外，此评分不需要对病人进行任何刺激评估结果分评估结果分3 3组：组：8 8 1616分分 深度镇静深度镇静 17 17 26 26分分 轻度镇静轻度镇静 27 27 40 40分分 镇静不足镇静不足CSCS评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、评分主要为生理性参数，如血液动力学参数、HRHR等，可等，可 能受能受ICUICU一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工一些治疗影响，因此，还需要一些客观评估工 具，评估镇静水平，避免过度镇静具，评估镇静水平，避免过度镇静 The COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT ScaleThe COMFORT Scale（CSCSCSCS）主观性镇静评分缺陷主观性镇静评分缺陷vv 医护人员主观判断，在观察者之间变异大医护人员主观判断，在观察者之间变异大v 分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使分层过少，不能反映镇静程度细微变化，使 镇静深度在一定范围内波动镇静深度在一定范围内波动v 对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过对病人实施外部刺激，有可能引起患者一过 性躁动，增加患者不适性躁动，增加患者不适vv 接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松，尤其是应用高水平尤其是应用高水平PEEPPEEP时，对这部分患者镇静时，对这部分患者镇静 深度评价无法依以上方法进行深度评价无法依以上方法进行v 增加医护人员工作量增加医护人员工作量主观性镇静评分缺陷（续）主观性镇静评分缺陷（续）BIS BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记美国指南强调，应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，静用药，静用药，静用药，建议使用建议使用建议使用建议使用BISBISBISBIS监测镇静深度监测镇静深度监测镇静深度监测镇静深度BISBISBISBIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICUICUICUICU镇静镇静镇静镇静治疗较好的监测手段治疗较好的监测手段治疗较好的监测手段治疗较好的监测手段ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会 应用范围应用范围:评判麻醉深度和意识状态评判麻醉深度和意识状态 指导指导ICUICU镇静用药，镇静评分镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BIS BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）BISBIS值是一个无单位的简单数值，范围值是一个无单位的简单数值，范围 0 0100100 100100：清醒状态清醒状态 65658585：患者处睡眠状态患者处睡眠状态 40 406565：处于全麻状态处于全麻状态 4040：大脑皮层处于抑制状态大脑皮层处于抑制状态 0 0：完全无脑电活动完全无脑电活动BIS BIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）疼痛评估工具疼痛评估工具qq 自身评估报告是疼痛评估自身评估报告是疼痛评估“金标准金标准”q 疼痛强度的评估（一维法）疼痛强度的评估（一维法）语言评分法（语言评分法（Verbal rating scaleVerbal rating scale，VRS)VRS)视觉模拟法视觉模拟法（Visual analogue scaleVisual analogue scale，VAS)VAS)数字评分法（数字评分法（Numeric rating scaleNumeric rating scale，NRS)NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（Wong-Baker FACES Pain Rating ScaleWong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPSFPS）FLACCFLACC评分法评分法（FLACC SCALEFLACC SCALE）疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度难于忍受难于忍受难于忍受难于忍受ExcruciatingExcruciatingExcruciatingExcruciating剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛Severe Severe Severe Severe 疼痛不适疼痛不适疼痛不适疼痛不适ModerateModerateModerateModerate轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛WeakWeakWeakWeak不痛不痛不痛不痛NoneNoneNoneNone评分评分评分评分4 4 4 43 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)(Verbal rating scale,VRS)由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）qq 用一条用一条用一条用一条100100100100mmmmmmmm的水平直线，两端分别定为的水平直线，两端分别定为的水平直线，两端分别定为的水平直线，两端分别定为 不痛到最痛不痛到最痛不痛到最痛不痛到最痛qq 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地由被测试者在最接近自己疼痛程度的地由被测试者在最接近自己疼痛程度的地由被测试者在最接近自己疼痛程度的地 方画垂线标记，以此量化其疼痛程度方画垂线标记，以此量化其疼痛程度方画垂线标记，以此量化其疼痛程度方画垂线标记，以此量化其疼痛程度0 0 0 0100100100100不痛不痛不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,NRS)用一个用一个0 0 1010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不痛，代表不痛，1010代表疼痛难忍代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛由病人从上面选一个数字描述疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍面部表情评分法面部表情评分法（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPSFPS）由六种面部表情及由六种面部表情及由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-100-100-10分（或分（或分（或分（或0-50-50-50-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍分）构成，程度从不痛到疼痛难忍分）构成，程度从不痛到疼痛难忍分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPSFPSFPSFPS与与与与VASVASVASVAS、NRS NRS NRS NRS有很好的相关性，可重复性也较好有很好的相关性，可重复性也较好有很好的相关性，可重复性也较好有很好的相关性，可重复性也较好 不痛不痛不痛不痛 微痛微痛微痛微痛 有些痛有些痛有些痛有些痛 很痛很痛很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍NRSNRS 0 01 123 34 45 56 67 78 89 91010项目项目项目项目/记分记分记分记分 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2脸部表情（脸部表情（F Faceace）无特殊或微笑无特殊或微笑 偶有痛苦状或皱眉、偶有痛苦状或皱眉、持续下颌抖动、持续下颌抖动、淡漠、无兴趣样淡漠、无兴趣样 上下颌紧闭上下颌紧闭腿部腿部(L Legs)egs)正常体位或正常体位或 不自在、不安定、不自在、不安定、踢腿或乱蹬踢腿或乱蹬 放松放松 紧张紧张活动力活动力(A Activity)ctivity)安静地躺着、安静地躺着、扭动、前后移动扭动、前后移动 猛动、猛推拉或猛动、猛推拉或 正常体位、正常体位、紧张紧张 呈强直状呈强直状 运动自如运动自如哭吵哭吵(C Cry)ry)不哭吵（清醒不哭吵（清醒 呻吟或啜泣、呻吟或啜泣、持续哭吵、尖叫持续哭吵、尖叫 或入睡）或入睡）偶有症状偶有症状 或啜泣，症状持续或啜泣，症状持续安抚安抚(C Consolability)onsolability)满意、放松满意、放松 少许安抚后即少许安抚后即 很难通过安抚使其很难通过安抚使其 安定（紧抱或安定（紧抱或 安定或舒适安定或舒适 与之说话分散与之说话分散 注意力后）注意力后）注意力后）注意力后）F-L-A-C-C F-L-A-C-C F-L-A-C-C F-L-A-C-C 分别为分别为分别为分别为0 0 0 0 2 2 2 2分，总计为分，总计为分，总计为分，总计为0 0 0 0 10101010分；适用于足月新生儿至分；适用于足月新生儿至分；适用于足月新生儿至分；适用于足月新生儿至7 7 7 7岁儿童岁儿童岁儿童岁儿童FLACC FLACC FLACC FLACC 评分评分评分评分