利尿剂湖南中西医结合学会.pptx

高血压防治与中医药保健高血压防治与中医药保健湖南省中医院湖南省中医院 毛以林毛以林 病理病生病理病生小动脉小动脉视网膜视网膜肾脏肾脏 脑脑心脏心脏病理损害病理损害我国高血压流行和治疗现状 三高：发病率 死亡率 致残率 三低：知晓率 治疗率 控制率 我国现有高血压病人已超过 2.7 亿 现状令人担忧！高血压现状高血压现状心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。第一危险因素。前三位死亡的原因（死亡率前三位死亡的原因（死亡率/10/10万人万人-年）分别为心脏病、年）分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。恶性肿瘤、脑血管病。总死亡的危险因素第一位是高血压。总死亡的危险因素第一位是高血压。心脏病占总死亡的心脏病占总死亡的23.123.1，恶性肿瘤占，恶性肿瘤占22.322.3，脑血管病，脑血管病占占21.321.3。心脑血管病合并占总死亡的心脑血管病合并占总死亡的44.4%44.4%。据据20032003年统计我国年统计我国高血压直接医疗费为高血压直接医疗费为300300亿元人民币。亿元人民币。我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）30003000亿元人民币。亿元人民币。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 -体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19-24，体重指数24为超重，28为肥胖。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。BMI24kg/m2BMI24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的者患高血压的危险是体重正常者的3-43-4倍，倍，患糖尿病的危险是体重正常者的患糖尿病的危险是体重正常者的2-32-3倍倍 中国成人超重和肥胖中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界的体重指数和腰围界限值与高血压、糖尿限值与高血压、糖尿病、血脂异常危险的病、血脂异常危险的关系关系 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%66%，女性为2%7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 -饮酒饮酒高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 -膳食高钠盐膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。北方人群血压水平高于南方。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压危害高血压危害血压升高是血压升高是心血管发病心血管发病的危险因素的危险因素血压升高血压升高是脑卒中是脑卒中和冠心病和冠心病发病的独发病的独立危险因立危险因素。素。高血压危害高血压危害血压升高是中国人群脑血压升高是中国人群脑卒卒中发病的最重要危险因素中发病的最重要危险因素收缩压每升高收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加脑卒中发生相对危险增加49%缺血性卒中增加缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加出血性卒中增加54%；舒张压每升高舒张压每升高5mmHg，脑，脑卒中危险增加卒中危险增加46%。高血压危害高血压危害血压升高血压升高增加心力衰增加心力衰竭和肾脏疾病竭和肾脏疾病的危险的危险有高血压病史者的心力衰有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者竭危险比无高血压病史者高高6倍。倍。舒张压每降低舒张压每降低5mmHg，可，可使发生终末期肾病的危险使发生终末期肾病的危险减少减少1/4。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 高血压的危险分层高血压的危险分层 高血压的治疗高血压的治疗 降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg。年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg。老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。高血压的治疗高血压的治疗医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。非药物治疗非药物治疗 非药物治疗非药物治疗-减重减重建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 1.减少钠盐：WHO建议每人每日食盐量不超过6g。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 多吃蔬菜和水果多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 注意补充钾和钙：研究资料表明钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 限制饮酒男性饮酒精不超过30克，葡萄酒100-150毫升（2-3两），啤酒250-500毫升（半斤-1斤），白酒25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 限制饮酒男性饮酒精不超过30克，葡萄酒100-150毫升（2-3两），啤酒250-500毫升（半斤-1斤），白酒25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 增加体力活动增加体力活动对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可。非药物治疗非药物治疗-采用合理膳食 减减轻轻精精神神压压力力 保保持持平平衡心理衡心理 应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。高血压高血压防治小结防治小结高血压中医辨证治疗中医无高血压病名。其临床表现与中医“眩晕”，“头痛”，“脑鸣”、“厥证”等相类似。病机内经诸风掉眩，皆于属肝木郁之发甚则耳鸣眩转髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒丹溪心法无痰不作眩景岳全书无虚不作眩医学正传大抵人肥白而作眩者，宜清降痰火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂1.1.肝阳上亢肝阳上亢主证：眩晕、耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，烦恼则加重，甚则仆倒，急燥易怒，肢体振颤，舌红苔黄，脉弦而数。体形特点：体瘦，年轻体瘦，年轻病理特点：阴虚火旺治疗要点：滋阴降火，平肝熄风代表方药：天麻钩藤饮降压药选择：玳瑁、石决明、珍珠母（重镇潜降）夏枯草、钩藤、臭梧桐、稀签草（清肝降火）白芍、合欢皮、白菊花、枸杞（解郁降压）2.痰浊中阻痰浊中阻证候：形体肥胖，喜食肥腻，眩晕、肢麻，喜吐痰沫，易倦怠，苔白腻，脉滑。特点：形体肥胖特点：形体肥胖治法：化痰泄浊，佐以健脾益气方药：温胆汤加减竹茹10g、枳实10g、陈皮10g、法夏10g、云苓15g、决明子20g、焦山楂30g、丹参15g 3.肾气亏虚证候：头晕头痛、耳鸣耳聋、记忆力减退、倦怠嗜睡、既不耐冷又不耐热、发白发脱、牙齿浮动早脱、腰膝酸软、头重脚轻、尿频、夜尿多、月经量少或闭经、绝经、舌淡、脉虚弱。特点：老年患者，虚而无振颤治法：补阴益阳、调理阴阳。基本方：熟地15g、黄精30g、葛根12g、生黄芪30g、桑寄生30g何首乌12g、枸杞子9g、双钩藤30g、怀牛膝30g。偏阳虚者：加仙灵脾、肉苁蓉、磁石肾阴虚证：加炒杜仲、白菊花。4.阴虚阳浮证候：头痛眩晕、唇舌发麻、视物模糊、头摇肢颤、半身麻木、筋惕肉润、舌红少苔、脉弦细数。治法：育阴摄纳，敛阳息风方药：大定风珠加减生龟板20 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）生鳖甲20 g（先煎）、生地黄15 g、五味子15 g、麦冬15 g、杜仲15 g、双钩藤30g伴抽搐震颤、口眼歪斜者，可加搜风止痉之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。外治法1.中药足浴：夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g，稀莶草30g、臭梧桐15g。上药制成煎剂，用时加温至50左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足2030分钟，每日2次，l015天为l个疗程。2.耳穴压豆常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7minx 7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，l5次为一疗程。肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。高血压西医规范化治疗主要任务：三率，心脑血管病主要策略：教育公众测量血压，知晓率教育病人坚持治疗，治疗率培训医生-治疗达标，控制率规范化治疗 最终目的：患者靶器官损害及其所致的死亡总原则 按照指南办事 非药物治疗 药物治疗非药物治疗合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡 所有的高血压患者 都应给予非药物治疗药物治疗血压 程度及时间继发性高血压靶器官损害危险因素治疗前须全面评估：近年来，对血压接近高血压的处理更积极高血压前期（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）强制性适应症 药物治疗具备强制性适应症的各类降压药物 伴随的高危情况 推荐药物利尿剂B阻剂ACEI ARBCCBs醛固酮拮抗剂心衰心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病脑卒中复发的预防血压控制目标一般 140/90 mmHg糖尿病或肾病 130/85mmHg降到更低可能 事件发生率 但有待更多证据的积累 血压波动最新欧美指南血压目标值指南指南人群人群目标血压目标血压2014高血压指南（高血压指南（JNC8)60岁的一般人群岁的一般人群150/9060岁的一般人群岁的一般人群140/90糖尿病和慢性肾病糖尿病和慢性肾病140/902013 ESH/ESC一般非老年人群一般非老年人群140/9080岁的一般老年人群岁的一般老年人群150/9080岁的一般人群岁的一般人群150/90糖尿病糖尿病140/85CKD(无蛋白尿）无蛋白尿）140/90CKD(有蛋白尿）有蛋白尿）130/902013 ASH/ISH一般人群和年轻人一般人群和年轻人140/9080岁的一般人群岁的一般人群150/90糖尿病糖尿病130/80CKD300umol/L）用药后肌酐 35%则停药 妊娠 双肾动脉狭窄ACEI 降压同时还具有以下作用：u 保护肾功能，蛋白尿u 逆转心脏和血管重构u 不影响代谢无不良影响u 死亡率ACEI常用药 剂量（mg)依那普利（依苏）2.520 Bid 福辛普利（蒙诺）540 QD 培哚普利（雅施达）48 QD 贝那普利（洛汀新）510 QD 咪哒普利（达爽）2.510 QD ARB临床应用：广泛，不能耐受ACEI致咳嗽者常用药物：氯沙坦钾 25100mg QD 缬沙坦 80160mg QD 替米沙坦 2080mg QD 厄贝沙坦 150300mg QD不良反应：高血钾、血管性水肿-Blocker适应证：前列腺增生、高脂血症、糖耐量异常常用药：哌唑嗪2-10mg/d BiD or TiD 特拉唑嗪110mg/d QD or BiD不良反应：体位性低血压利尿剂、CCB降压起效快ACEI、ARB最大降压作用：24周联合用药CCBACEI或ARB利尿剂-B利尿剂ACEI或ARBCCB（二氢吡啶）-BCCB利尿剂-B-B推荐复合制剂ARB/ACEI+氢氯噻嗪 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 氯沙坦氢氯噻嗪片 缬沙坦氢氯噻嗪片 贝那普利氢氯噻嗪片ARB+CCB 缬沙坦氨氯地平片 药物药物特点特点ACEI及及ARB首选首选;蛋白尿蛋白尿(+)，无高血压，也应小剂量应用，无高血压，也应小剂量应用利尿剂利尿剂小剂量小剂量大剂量大剂量DHCT RI的敏感性的敏感性 ；影响脂质代谢；影响脂质代谢CCB不影响代谢，微量白蛋白尿不影响代谢，微量白蛋白尿 ，保护肾功能，保护肾功能阻滞剂阻滞剂死亡率死亡率高选择性高选择性1与黄脲类同服与黄脲类同服 降糖作用降糖作用a阻滞剂阻滞剂改善胰岛素改善胰岛素 敏感性敏感性 糖尿病合并高血压 糖尿病合并高血压最新JNC8推荐：目标血压目标血压：140/90mmHg起始药物起始药物：噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB、CCB慢性肾病慢性肾病:ACEI或ARB长期应用长期服药随访血压监测危险因素和预后指标调整用药，种类不要频繁更换对于能严格实行非药物治疗者血压达标后 逐减药物剂量和种类监测血压动态血压监测+家庭自测血压正确了解血压动态血压正常标准24小时平均血压 130/80mmHg白昼血压均值 135/85mmHg 夜间血压均值 125/75mmHg勺型：1am-2am最低，清晨血压 6am-8am、6pm-8pm双峰 8pm后血压缓慢家庭自测血压SBP135mmHg和/或DBP85mmHg 高血压优势：更接近真实血压值 比诊室测量的血压更可靠。