用人单位职业卫生档案(式样).doc

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用人单位职业卫生档案

（式 样）

2017年11月

目 录

档案建立要求及格式
一、档案管理要求
（一）职业卫生档案管理要求
（二）职业健康监护档案管理要求
二、档案设置
三、档案内容
（一）建设项目职业卫生“三同时”档案
（二）职业卫生管理档案
（三）职业卫生宣传培训档案
（四）职业病危害因素监测与检测评价档案
（五）用人单位职业健康监护管理档案
（六）劳动者个人职业健康监护档案
（七）职业卫生工作档案（其他类）

档案建立要求及格式

一、档案管理要求
（一）职业卫生档案管理要求
1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业卫生档案》，由职业卫生管理部门综合管理，制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或集团公司的，公司总部的职业卫生档案可适当简化，但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。
2．《职业卫生档案》由七个分档案组成，档案应分别使用统一的档案盒分类保存，档案盒应注明档案名称。
3．《职业卫生档案》是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据，应永久保存，妥善保管。当管理人员变化时，要做好交接工作。
4．《职业卫生档案》涉及职工个人隐私和单位的保密信息，应做好保密工作。
5．若用人单位涉及项目及人员较多，可参照样表增加表格予以补充。
6．《职业卫生档案》式样可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少。
7．用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业卫生档案》应按照**档案管理的有关规定移交保管。
8．本通知下发前用人单位已建立《职业卫生档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。
（二）职业健康监护档案管理要求
1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业健康监护档案》，由职业卫生管理部门综合管理，编制职业健康监护档案汇总表，制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。
2．《职业健康监护档案》应一人一档，设专用的档案袋，放置在专用档案柜。其中胸片的存档可根据用人单位实际情况，既可放入一人一档的《职业健康监护档案》，也可集中保存，但集中保存时必须注明档案编号和姓名，并编制目录。档案袋封面格式见《劳动者个人职业健康监护档案》。
3．《职业健康监护档案》应在劳动者进入用人单位从事接触职业病危害作业（包括转岗到接触职业病危害作业岗位）和从事有特殊健康要求作业时设立。
4．《职业健康监护档案》应及时存档，长期保存，妥善保管。任何单位和个人不得隐瞒、伪造、篡改、毁损、随意借阅、销毁、遗弃《职业健康监护档案》及其相关信息，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权。
5．劳动者或者其近亲属、委托代理人、职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料，并做好借阅记录；
6．劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
7．用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业健康监护档案》应按照**档案管理的有关规定移交保管。
8．《职业健康监护档案》管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字；
9．《职业健康监护档案》格式可根据工作实际做适当调整，并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。
10．本通知下发前用人单位已建立《职业健康监护档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。
二、档案设置
1．分类档案一：建设项目职业卫生“三同时”档案
2．分类档案二：职业卫生管理档案
3．分类档案三: 职业卫生宣传培训档案
4．分类档案四：职业病危害因素监测与检测评价档案
5．分类档案五：用人单位职业健康监护管理档案
6．分类档案六：劳动者个人职业健康监护档案
7．分类档案七：职业卫生工作档案（其他类）
三、档案内容
（一）建设项目职业卫生“三同时”档案
1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
（二）职业卫生管理档案
1．职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表（表2-1）
2．职业卫生管理制度、操作规程一览表（表2-2）
3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
4．职业卫生管理人员一览表（表2-3）
5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）
6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）
7．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）
8．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害项目申报基本情况表，表2-7）
职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）
9．人员变动表（表2-8）
10．年度职业病防治经费一览表（表2-9）
11．职业病防护设施、应急救援设施一览表（表2-10）
12．职业病防护设施检修、维护记录表（表2-11）
13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）
14．年度个人防护用品发放、更换、维护记录（表2-13）
15．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
16．职业病危害事故应急救援预案
17．用人单位职业卫生检查和处理记录表（表2-15）
18．职业卫生监管意见和落实情况记录表（表2-16）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
（三）职业卫生宣传培训档案
1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．职业卫生日常培训一览表（表3-2）
5．年度职业卫生培训工作总结
（四）职业病危害因素监测与检测评价档案
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表（表4-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录（表4-4）
7．职业病危害因素检测/监测超标整改一览表（表4-5）
8．职业卫生技术服务机构资质证书
9．职业病危害因素检测评价合同书
10．职业病危害检测与评价报告书
11．职业病危害因素检测与评价结果报告
（五）用人单位职业健康监护管理档案
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3．职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者一览表（表5-3）
疑似职业病患者一览表（表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录表（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
8．职业健康检查结果告知记录（表5-7）
（六）劳动者个人职业健康监护档案
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
（七）职业卫生工作档案（其他类）
1．优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况（表7-1）
2．可能产生职业病危害设备的中文说明书（表7-2）
3．外包工管理台账
外包工职业健康监护情况统计表（表7-3）
4．现场急救用品配置情况（表7-4）
5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表7-5）
档案编号：

建设项目职业卫生“三同时”档案

用    人   单   位：                           
职业卫生管理负责人：                           
联    系   电   话：                            
电    子   邮   箱：                           

目  录

1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专
篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文（2016年7月份以前的
项目）
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表

项目名称：                                                                      
 项目类型：______                      项目投资：                                               

建设工期：           年     月     日 至           年     月     日   

存在的主要职业病危害因素：

审查结论：

预评价审核
设计审查
（严重危害项目）
竣工验收
年月
结论
审核单位
年月
结论
审查单位
年月
结论
验收单位

     编制：                       审核   （签名）：                                             
    编制日期：      年   月   日   
注明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
档案编号：

职业卫生管理档案

（ 年度）

用    人   单   位：               
职业卫生管理负责人：                           
联    系   电   话：                          
电    子   邮   箱：                            

目  录

1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）
2．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）
3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
4．职业卫生管理人员一览表（表2-3）
5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）
6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）
7．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）
8．职业病危害项目申报表及回执
  （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-7）
职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）
9．人员变动表（表2-8）
10．职业病防治经费（表2-9）
11．职业病防护设施一览表（表2-10）
12．职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）
13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）
14．个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录（表2-13）
15．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内
容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危
害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因
素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
16．职业病危害事故应急救援预案
17．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）
18．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

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表2-1 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表

序号
来发文
日 期
职业卫生法律、法规、规章、
规范、标准、文件名称
编号
实施时间
发布部门
备注
1
2012.2.31
职业病防治法
主席令五十二号
2011.12.31
国家安全总局

2
2012.8.2
工作场所职业卫生监督管理规定
国家安监总局47号令
2012.6.1
国家安全总局

3
2012.8.2
职业病危害项目申报办法

国家安监总局48号号)
2012.6.1
国家安全总局

4
2012.8.2
用人单位职业健康监护监督管理办法
国家安监总局49号令
2012.6.1
国家安全总局

5
2012.8.2
职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法
国家安监总局50号令
2012.7.1
国家安全总局

6
2012.8.2
建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法
国家安监总局51号令
2012.7.1
国家安全总局

7
2007.12.20
江苏省劳动防护用品配备标准
苏安监（2007）196号
2007.11.20
江苏省安监局

9
2012.8.2
国家安全监管总局关于公布建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）的通知
安监总安健〔2012〕73号
2012.5.31
国家安全总局

10
2012.3.28
转发《国家安全监管总局关于进一步加强建设项目职业卫生“三同时”工作的通知》的通知
苏安监办　〔2011〕　113号
2011.12.28
江苏省安监局

11
2012.3.2
国家安全监管总局关于开展用人单位职业卫生基础建设活动的通知
安监总安健〔2013〕38号
2011.12.22
国家安全总局

注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
表2-2 职业卫生管理制度、操作规程一览表
序号
管理制度、操作规程名称
实施时间
实施部门
备注
一
职业病防治计划和实施方案
2016年1月3日

二
职业卫生管理制度
2016年1月3日

1
职业病危害警示与告知制度
2016年1月3日

2
职业病危害项目申报制度；
2016年1月3日

3
职业病防治宣传教育培训制度
2016年1月3日

4
职业病防护设施维护检修制度
2016年1月3日

5
职业病防护用品管理制度
2016年1月3日

6
职业病危害因素监测与评价管理制度
2016年1月3日

7
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
2016年1月3日

8
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
2016年1月3日

9
职业病危害事故处置与报告制度
2016年1月3日

10
职业病危害应急救援与管理制度
2016年1月3日

11
其它职业卫生管理制度
2016年1月3日

三
岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日

1
粉尘岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日

2
噪声岗位职业卫生操作规程
2016年1月3日

注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；
2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

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职业卫生管理制度目录

（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-3 职业卫生管理人员一览表

组 成
姓 名
性别
所在部门
职 务
职 称
专/兼职
是否经过安监部
门职业卫生培训
电 话
备注
主要负责人
李士玉
男
总经理办公室
总经理

专职
是
0515-86027012

分管负责人
陶仕虎
男
总经理办公室
总经理助理

专职
是
0515-86027002

部门负责人
董永春
男
生技处
副处长

专职
是
0515-86027199

具体负责人
蔡正雄
男
生技处
副处长
工程师
专职
是
0515-86027199

管理人员
李来峰
男
生技处
安全主管

专职
是
0515-86027019

表2-4 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
部门/
车间
岗位
名称
序号
姓名
性别
粉尘名称及
接触时间
化学毒物名称及接触时间
物理因素名称
及接触时间
其他危害因素名称
及接触时间
粉磨工段
巡检工
1
柏高军
男
2小时/天
/
噪声1小时/天
/
2
王照军
男
2小时/天
/
噪声1小时/天
/
3
孙健
男
2小时/天
/
噪声1小时/天
/
4
李安东
男
2小时/天
/
噪声1小时/天
/
合计
岗位数：

人数：

--
--
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
粉磨工段
管理人员
1
张飞
男
1小时/天
/
噪声0.5小时/天
/
2
卞长青
男
1小时/天
/
噪声0.5小时/天
/
3
闻宝洲
男
1小时/天
/
噪声0.5小时/天
/
…

合计
岗位数：

人数：

--
--
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
总计
岗位数：

总人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
种类数：
人数：
填表人： 部门负责人：
注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表2-8。
表2－5 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
序号
设备、材料
名称
生产或供货
单位
用量/产量（吨／年）
主要成分
可能产生的
职业病危害因素
使用的
作业场所
用途
有无中文
说明书
警示标识
设置种类及数量
1
 磨机
 中信重工公司
/
/
粉尘、噪声
粉磨工段
水泥粉磨
有
戴好防尘口罩（2只）、戴好护耳塞（2只）
2
 空压机
 南京压缩机厂
/
/
噪声
粉磨工段
收尘供气
有
戴好护耳塞（1只）
3
 装船机
 海安金鹏公司
/
/
粉尘
装卸工段
水泥发货
有
戴好防尘口罩（1只）
4
 吊机
 无锡工力公司
/
/
粉尘、噪声
装卸工段
原料卸货
有
戴好防尘口罩（1只）、戴好护耳塞（1只）

 吸灰机
 杭州云天公司
/
/
粉尘、噪声
装卸工段
原料卸货
有
戴好防尘口罩（1只）、戴好护耳塞（1只）

填表人： 部门负责人：
注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。
表2-6 年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注

 编制：　            　　 审核（签字）：                编制日期：    年   月   日
表2-7 职业病危害项目申报基本情况表
单位：（盖章） 主要负责人： 日期：
申报类别
初次申报○ 变更申报○
变更原因

单位注册地址

工作场所地址

企业类型
大○中○ 小○微 ○
行业分类

法定代表人

联系电话

职业卫生管理机构
有○ 无○
职业卫生管理人员数
专职

兼职

劳动者总人数

职业病累计人数

职业病危害因素种类
粉尘类 有○ 无○
接触人数

接触职业病危害
总人数：
化学物质类 有○ 无○
接触人数

物理因素类 有○ 无○
接触人数

放射性物质类 有○ 无○
接触人数

其他 有○ 无○
接触人数

职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数（不重复）

（作业场所1）

…

（作业场所2）

…

…

…

合计

编制：    　 审核（签字）：            编制日期：  年  月   日
注：可直接将网上申报表打印存档。
表2-7-1 职业病危害项目申报登记表
序号
类别
职业病危害因素
变更原因
受理机关
回执单编号
回执时间
1
变更
粉尘、噪声
法人更换
亭湖区安监局

注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。

表2-8 人 员 变 动 表
姓名
性别
部门/车间
现岗位
原岗位（单位）
调入/调出时间
备注

注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。
表2-9 年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
项目
负责人
备注
职业卫生管理机构的组织工作经费
培训取证
2000
李来峰

生产车间改造

90000000
粉磨工段

生产工艺改进
现场技改
190000
装卸工段

防护设施建设与维护
设备老化、损坏等更换
100000
各工段

个人劳动防护用品
劳保用品
110000
各工段

工作场所职业卫生
检测评价
现场检测
50000
董永春

职业病危害因素监测设备购买
检测设备
18000
李来峰

职业卫生宣传培训
培训教育
10000
董永春

职工健康监护
健康体检
30000
徐珊

职业病人诊疗

警示标识
标识
20000
李来峰

其他

30000
李来峰

合计

 90550000

编制：李来峰   审核（签字）：董永春    编制日期：2016年 1月 5日
表2-10 职业病防护设施、应急救援设施一览表
设施名称
型号
使用车间和岗位
用途
生产及安装单位
验收日期
（年月日）

 编制：     　       审核（签字）：                   编制日期：    年   月   日
 注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。
表2-11 职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称

车间负责人

防护设备名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

验收意见:
 负责人（签名）：

            日期： 年 月 日

表2-12 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表
序号
检修/维护/更换部门
检修/维护/更换时间
设备、设施名称
所在车间岗位
检修/维护/更换负责人
备注

注：1)本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；
2)本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

表2-13  年度个人防护用品发放、更换、维护记录
车间名称
接触职业病危害
因素
个人防护
用品名称
型号
发放周期
数量
领取人签名
领取日期
备注

编制：　            　　 审核（签字）：                编制日期：    年   月   日
附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“ 眼面部防护”、“ 听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“ 躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008。

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表2-14 工作场所警示标识一览表
序号
作业区
告知项目
配置地点
警示内容
标识数量
责任人

编制：　            　　 审核（签字）：                编制日期：    年   月   日
表2-15 用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称

车间负责人

检查地点

检查时间
年 月 日         时 分——    时 分

检查情况记录：

检查人员（签名）：                    年 月 日

整改意见

负责人（签名）：                      年 月 日

整改落实情况