第八类-安全检查记录.doc

市政基础设施工程施工现场安全管理资料
（八类：安全检查记录）

工程名称：

工程地址：

项目经理：

施工单位： （章）

建设单位：

监理单位：

南京市市政公用工程质量安全监督站监制

目 录

一、安全检查记录
1、公司安全检查记录
2、定期检查记录
3、专业性安全检查记录
4、季节性安全检查记录
6、节假日安全检查记录
7、环境、场容场貌检查记录
8、整改通知书
二、施工用电检查用表
三、工程施工安全信息周报表
四、重大基础设施安全生产隐患排查整改进度报表
五、安全专项整治活动相关台帐
1、安全生产“三项行动”情况报表
2、建筑安全生产隐患排查治理情况统计表
六、标准化现场管理考核申请表、企业自评表
七、市级文明工地考核申请表、企业自评表
八、现场安全文明施工措施费现场考评申请表
九、现场安全文明施工措施费测定表

说 明

1、安全检查应根据施工生产的特点，法律法规、标准规范和企业规章制度的要求，以及安全检查的目的确定；包括安全意识、安全制度、机械设备、安全设施、安全教育培训、操作行为、劳防用品的使用、安全事故处理等项目。
2、安全检查的形式包括各管理层次的自查、上级管理层对下级管理层的抽查。
3、安全检查的类型包括日常安全检查、定期安全检查、专业性安全检查、季节性及节假日后安全检查。
4、各级各部门安全检查发现问题应开整改单，工地检查应有记录，对查出的隐患应及时整改，做到定人、定时间、定措施。
5、各级各部门的检查资料要整理入册，整改完毕后应及时向检查单位汇报。
6、定期安全检查时间要求：班组安全检查每天一次，项目部安全检查每周一次，公司安全检查每月一次；临时用电安全检查，施工现场每月一次，基层公司每季一次。

施 工 企 业 安 全 检 查 记 录
工程名称

日期
年 月 日
检查单位

检查项目或部位

参加检查人员

检查记录：

检查结论及整改措施：

检查负责人

被检查负责人

定 期 安 全 检 查 记 录
工程名称

参加人员

检查部位、项目

检查时间
年 月 日
检查情况：

现场负责人：
整改措施：

落实整改人： 整改时间 自 月 日
到 月 日
复检意见：

复检人： 年 月 日

季 节 性 安 全 检 查 记 录
工程名称

参加人员

检查部位、项目

检查时间
年 月 日
检查情况：

现场负责人：
整改措施：

落实整改人： 整改时间 自 月 日
到 月 日
复检意见：

复检人： 年 月 日

节 假 日 安 全 检 查 记 录
工程名称

参加人员

检查部位、项目

检查时间
年 月 日
检查情况：

现场负责人：
整改措施：

落实整改人： 整改时间 自 月 日
到 月 日
复检意见：

复检人： 年 月 日

环境、场容场貌检查记录
时间

参加检查人员

地点

检查项目
检查内容
检查情况及存在主要问题
卫 生 状 况
（职工宿舍、食堂、办公室、厕所及
地面）
1、宿舍有无异味
2、与施工区有无明显划分
3、睡铺情况
4、烧煮现象
5、照明通风情况
6、衣物摆放情况
7、炊事人员持证情况
8、食堂排烟设备
9、生熟存放情况
10、防蚊蝇消毒措施
11、厕所卫生
12、办公室卫生，整洁情况

场 容 场 貌
（工地围挡，场地道路材料堆放，文
明气氛）
1、围挡设置情况
2、渣土清运情况
3、防尘措施情况
4、材料堆放情况
5、标识设置情况
6、五牌一图设置情况
7、警示牌警示灯设置
8、黑板报内容是否常换
9、工人穿戴情况
10、管理人员佩卡情况
11、现场文明氛围

整改措施

整改结果

复查人员

临时用电验收记录表
单位名称

工程名称

检查人及
验收人员

序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施布设

2
工地临近高压线防护
应编制防护架方案，审批手续齐全，防护严密

3
支架架设
配电箱引入引出线要采用套管和横担；进出电线要排列整齐、匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆、防止漏电；应采用绝缘子固定、并架空敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6mm，引出地面从2m高处至地下0.2m处，必须架设防护套管。

4
现场照明
手持照明灯应使用36v以下安全电压；危险场所使用36v安全电压，特别危险场所使用12v；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电缆绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用碘钨灯取暖。

5
架设低压
干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电缆不能架设在脚手架或树上等处；架空线离地按规定有足够的高度。

6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标、有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全：金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路，位置安装合理、有地排、零排，电线进出应下进上。

7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物，不积灰；配电箱与开关箱之间距离30mm左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属代替熔丝，熔丝安装要合理。

8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4欧姆，接地体不宜用螺纹钢。

9
变配电装置
露天变压器应设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标号齐全；配电间门要朝外开，高处正中装20#30cm玻璃。

验收意见：

参加验收人员： 日期：
监 理： 日期：
注：验收栏目內有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。

施工现场临时用电设备安装调试记录
单位名称

工程名称

日期
　 年　月　日
设备名称

设备型号

安装地点

主要调试过程：

结论及处理意见：

填表人

调试人

验收人

施工现场临时用电绝缘电阻测试记录表
单位名称

工程名称

测试对象名称（设备名称或电线电缆）

测试对象所在位置

测试类别
绕组—绕组/外壳
相线—相线/零线

绝缘
电阻值（MΩ）

测试人/测试日期

存在问题及处理方法

测试负责人

测试人

施工现场临时用电接地电阻测试记录表
单位名称

工程名称

测试类别(防雷接地或重复接地)
测试对象所在位置
测试仪表（接地电阻测试仪）型号
接地电阻值（欧姆）
测试人/测试日期
存在问题及处理方法

测试负责人

测试人

施工现场临时用电漏电保护器试跳检查记录
工程名称

施工单位

安装位置

型号、编号

额定容量（A）

线路负荷

试跳日期
额定漏电动作电流
试跳结果
情况说明
检测人
额定漏电动作时间

施工现场临时用电安装维修拆除工作记录
单位名称

工程名称

日期
年 月 日
安装维修拆除原因：

安装维修拆除情况：

结论意见：

记录人

安装负责人

验收人

施工现场临时用电定期检查记录
单位名称

日期
年 月 日
工程名称

检查项目或部位

参加检查人员

检查记录：

检查结论及整改措施：

检查负责人

被检查负责人

注：定期检查，公司每季一次，施工现场每月一次，遇到特殊季节应增加检查频率
现场电器设备安全用电自检记录
工程名称： 年 月 日
检查项目
存在问题
整改措施
木 工 机 械

手持电动工具

中小型机械

临时电线架设

电 箱 设 置

熔 丝 使 用

照 明 用 电

外 电 防 护

注：每周自检不少于一次必须由电工完成。

工程施工安全信息周报表

（ 年 月 日—— 年 月 日）

工程名称： 注册（登记）号：
施工单位： 监理单位：
类型
当前进度
安全状况
下周进度计划
备注
基坑支护与降水工程

土方开挖工程

模板工程

起重吊装工程

脚手架工程

拆除工程

爆破工程

其它工程

项目经理（签字）：

（章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：

（章）
年 月 日
注：1、本表由施工单位填写，经监理单位审查后于每周一12：00之前，将扫描件传报南京市市政公用工程质量安全监督站各监督分站；
2、凡不报、迟报或谎报的，记入企业信用档案。

重大基础设施安全生产隐患排查整改进度报表
年 月
填报单位：
行业和领域
查出隐患
已整改隐患
列入治理计划的重大隐患
隐患
其中
隐患
整改率
其中
落实资金
落实责任
限期整改
制定应急预案
采取监控措施
重大隐患
重大隐患
整改率
条
条
条
(%)
条
(%)
万元
条
条
条
条
合计

注：重大基础设施是指工程造价在1000万元以上的道路排水工程和桥梁、泵站等结构性工程。

建筑安全生产隐患排查治理情况统计表
（ 年 月）
填报单位：(盖章)
工程名称
一般隐患
重大隐患
排查一般隐患
其中：已整改
整改率
排查治理重大事故隐患
其中：列入治理计划的重点事故隐患
排查重大隐患
其中：已整改消号
整改率
列入治理计划的重大隐患
其中：
累计落实治理资金
落实治理目标任务
落实治理经费物质
落实治理机构人员
落实治理时间要求
落实安全措施应急预案

(项)
(项)
(%)
(项)
(项)
(%)
(项)
(项)
(项)
(项)
(项)
(项)
（万元）
合计

审核人： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
备注:1. 表中数据关系（8小于或等于5-6）；（9，10，11，12，13分别小于或等于8）。

市政基础设施工程标准化现场管理考核申请表
施工单位

项目经理

工程名称

工程造价

开竣工日期

施工单位意见：

（章）
年 月 日
监理单位意见：

（章）
年 月 日
建设单位意见：

（章）
年 月 日

市政基础设施工程标准化现场管理企业自评表

施工单位

项目经理

工程名称

工程造价

开竣工日期

施

工

单

位
自
检
评
分

自
评
意
见

（章）
年 月 日
市级文明工地考核申请表

施工单位

项目经理

工程名称

工程造价

开竣工日期

施工单位意见：

（章）
年 月 日
监理单位意见：

（章）
年 月 日
建设单位意见：

（章）
年 月 日
分站意见：

（章）
年 月 日
市级文明工地企业自评表

施工单位

项目经理

工程名称

工程造价

开竣工日期

施工单位自评意见

（章）
年 月 日

南京市现场安全文明施工措施费
现场考评申请表

：

我单位施工的 工程项目，现已完成合同工作量的 %，特申请对该项目组织现场安全文明状况进行考评。

申请单位（章）：
年 月 日

项目基本情况表：
施工企业名称

资质等级

工程项目名称

工程地址

工程类型

结构类型

工程合同价

分部分项工程费

建筑面积

项目经理

资质等级

联系电话

建设单位

施工许可证号

监理单位

总监

联系电话

开工日期

计划竣工日期

注：本页由申请施工单位填写。

南京市现场安全文明施工措施费测定表
工程项目名称

施工单位名称

工程合同价

分部分项工程费

现场安全文明施工措施费费率
工程基本费率（%）

现场考评情况及考评费率（%）
考评时间

重新考评时间

考评单位
考评得分
重新考评得分

平均得分

考评前后建筑、市政等安监部门对安全文明管理评价

(章)
年 月 日
现场考评费率（%）

奖励费率（%）

文明工地获奖等级

总费率（%）

工程造价管理
部门测定意见
(章)
年 月 日
注：本页由考评组织填写。