压疮及压疮风险评估相关知识再培训8月21日护士业务学习.pptx

压疮及压疮风险评估压疮及压疮风险评估相关知识再培训相关知识再培训十七冶医院 胡助时Braden词典解释词典解释人名人名 英格兰人姓氏英格兰人姓氏-布雷登布雷登我院目前压疮也采用此法评估卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 压疮危险因素评估表的应用BRADENSCALE评分：（请在适当的分值上打钩）感觉潮湿活动方式（身体活动程度）营养摩擦/剪切力活动能力（控制或改变姿势的能力）-1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险9分非常危险Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险新加坡压疮危险因素评估表新加坡压疮危险因素评估表（15161516分，轻度危险；分，轻度危险；12141214分，中度危险；低于分，中度危险；低于1212分，重度危险）分，重度危险）感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷（评分潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位我院目前使用的压疮评估单安徽省安徽省三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准细则细则（2012年版）年版）安徽省安徽省三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准细则细则（2012年版）年版）学习内容：学习内容：12345压疮的最新定义压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期压疮危险的评估及预防压疮危险的评估及预防资料收集的注意事项资料收集的注意事项 是皮肤或皮下组织由于是皮肤或皮下组织由于压力压力、剪切力剪切力、或、或摩擦摩擦力力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。发生的重要性仍有待于探索。压疮的最新定义：压疮的最新定义：Pressure Ulcer摩擦力摩擦力剪切力剪切力压疮压疮 压力压力压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因压疮的好发部位压疮的好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期（20072007年）年）NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury-压疮分期可疑的深部组织损伤）期（Stage）：淤血红润期期（Stage）：炎性浸润期期（Stage）：浅度溃疡期期（Stage）：深度溃疡期不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。颜色与周围组织不同。I I期压疮期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。表浅的溃疡。II II期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。IIIIII期压疮期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。IVIV期压疮期压疮难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色色、灰色、绿色和褐色)和痂皮和痂皮(黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。一、皮肤的护理一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 二、经常改变体位二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。三、使用设备来减少压力三、使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。四、加强营养四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。五、健康教育五、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。不是所有的压疮都是可以避免的不是所有的压疮都是可以避免的不是所有的压疮都是可以避免的不是所有的压疮都是可以避免的如何有效预防压疮如何有效预防压疮?国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进各种国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行.压压 疮疮 管管 理理1压疮监控系统建立 2 实施压疮危险因素评估3高危皮肤及压疮上报制度4制定压疮预防护理指引 5 压疮会诊制度 6 定期开展压疮发生率及患病率调查 7 定期开展压疮预防与护理知识的培训 8 收集资料，持续质量改进压疮管理。1:压疮监控系统的建立压疮监控系统的建立临床护士压疮质控员科护士长护理部主任护士长可通知造口、伤口护理小组成员协助处理1.病人床边指导和教育，2.帮助临床护士共同处理伤口将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时传达到科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报工作，及时反馈临床问题。1:压疮监控系统的建立护理部专职主任负责，全面管理。科护士长负责，对全院的压疮高危病人不定期督察，负责对难免压疮的讨论与评定成立造口、伤口护理小组，制定科学的压疮防治措施，负责对疑难伤口的会诊与随访，完成院内压疮教育项目的实施各科室有压疮质控员，负责本科室压疮的管理，负责压疮报表的上报，检查科室护理人员的压疮教育项目与压疮护理质量。2 压疮压疮危机评估危机评估工具工具NortonScale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表 2压疮危机评估工具NortonScale：适合老年病人Braden Scale：适合综合性医院适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房应用应用Braden评分注意事项评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。感知感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度皮肤处于潮湿状态的程度1 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的2 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动方式活动方式：躯体活动的能力躯体活动的能力1 卧床：限制在床上2 轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。活动能力：改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。4 不受限：独立完成大的经常性的体位改变。营养：平常的食物摄入模式。1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入极佳：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。量表的评估周期危险评估的建议v入院时立即进行v所有病人都需要作评估v当病人情况有变化时评估，然后每星期再进行评估v康复病人或老人院院友可每星期作评估，为期4星期，然后每3个月再进行评估。v观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况量表的评估周期新病人入院、转入责任护士评估危机有无病情变化时评估13-18分病情变化时评估，再每周评估=12分每天评估压疮上报制度新病人入院、或住院病人新病人入院、或住院病人责任护士发现压疮责任护士发现压疮 填写病人压疮情况报告表填写病人压疮情况报告表上报科护士长上报科护士长护士采取伤口护理措施，护士采取伤口护理措施，病情记录并评价结果病情记录并评价结果备案会诊 造口造口/伤口小组成员伤口小组成员提出会诊意见、提出会诊意见、跟踪伤口情况、跟踪伤口情况、记录并评价结果记录并评价结果压疮高度危险病人报告流程责任护士责任护士用用BRADEN SCALE 进行评分进行评分是否新病人入院、转入低危15-18分高危高危12分及以下分及以下中危13-14分是否压疮危险病人填写压疮高度危险报填写压疮高度危险报表表并在护理记录单上记录并在护理记录单上记录采取预防措施活动方式活动能力感觉潮湿上报科护士长上报科护士长摩擦和剪切力营养3:压疮上报制度压疮情况报告表高危报告表采取院内网上报：工号个人信箱写邮件收件人（选择工号）主题（压疮报表）附件（浏览）高危或（和）已发生压疮的在24小时内上报，可由责任护士或压疮质控员填写报表,护士长签名后上报。伤口小组成员每季度绘总后上报科护士长。压疮质控员建立压疮报表、高危压疮报表两个文件夹。上报后，科室打印一份自存资料，并填写转归情况。定期开展压疮发生率、患病率调查分析造口伤口小组成员协助收集资料，完成每年一次全院压疮发生率调查、压疮报表分析.医院内压疮发生率各科室压疮发生率分析、质量改进，降低压疮发生率预防措施轻度危险轻度危险（15-1615-16分）分）中度危险中度危险（13-1413-14分）分）高度危险高度危险（1212分）分）每每2-42-4小时翻身一次小时翻身一次帮助患者进行最大限度帮助患者进行最大限度的身体移动的身体移动保护受压部位，使用减保护受压部位，使用减压装置压装置处理危险因素的存在处理危险因素的存在告知患者及家属告知患者及家属报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次每每2 2小时翻身一次小时翻身一次30度角度角侧卧并使用泡侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素压部位，处理危险因素根据病情进行身体移根据病情进行身体移动动告知患者及家属并签告知患者及家属并签名名报告护士长并每周评分报告护士长并每周评分2 2次次每每1-21-2小时翻身一次小时翻身一次（2 2）-（4 4）与中度）与中度危相同险危相同险填写压疮预警报告表填写压疮预警报告表2424小时内上报护理部小时内上报护理部每日进行评分每日进行评分床头挂防压疮警示卡床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制严格进行床边交接制度度效果评价效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分12分有无及时填写压疮预警报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由管床护士向其说明危险因素和预防措施由管床护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用指导减压床垫，椅垫的选择和使用患患者者及及家家属属预预防防压压疮疮知知识识的的培培训训流流程程课后考核题课后考核题1、压疮的最新分期？2、Braden量表的评分内容？3、感觉评估上何为极度受限和轻度受限？4、潮湿评估上何为潮湿和偶尔处于潮湿状态？