分娩镇痛苏州市立医院.pptx

分娩镇痛分娩镇痛苏州市立医院苏州市立医院苏州市母子医疗保健中心苏州市母子医疗保健中心方志源方志源 疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征。在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。产痛从第一产程潜 伏期开始,随产程进 展逐渐加重,到胎儿 娩出时达高峰,其程 度接近三度烧伤病 人疼痛程度 分娩疼痛分娩疼痛多数产妇多数产妇(80%)难以忍受难以忍受 +不愉快感觉不愉快感觉 可影响母、婴安全可影响母、婴安全 分娩镇痛分娩镇痛分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%MV增至正常的300%过度通气至PaCO2降低(20mmHg)宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症 心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出300-500ml血入中心循环)胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响基础代谢基础代谢 耗氧增加耗氧增加 胎儿氧供减少胎儿氧供减少过度通气过度通气 呼碱、脱水、间歇呼呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧吸仃顿、低氧心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少胎盘血流减少血压升高血压升高 心血管失代偿心血管失代偿 胎儿酸中毒胎儿酸中毒高血糖高血糖 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒血脂肪酸血脂肪酸儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧血管收缩血压升高、氧 胎盘血流胎盘血流 胎胎 耗耗 宫缩受影响宫缩受影响 儿酸中毒儿酸中毒儿茶酚胺致儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留恶心、呕吐、胃滞留胃泌素胃泌素 心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合诈焦虑、恐惧、不合诈分娩镇痛相关神经结构和定位分娩镇痛相关神经结构和定位 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位第一产程第一产程 内脏内脏(子宫子宫)痛痛，子宫，子宫 下腹部、下腹部、早期早期T1112 平滑肌等长收缩，宫平滑肌等长收缩，宫 背、腰、背、腰、后期后期T1112 颈扩张，下段退缩颈扩张，下段退缩 骶、肛门骶、肛门 通过通过A和和C纤维纤维 传入传入 产道伸展扩张产道伸展扩张 大腿大腿 类似第二产程类似第二产程第二产程第二产程 阴道和会阴部阴道和会阴部 会阴包括阴道会阴包括阴道 先露压迫了盆腔先露压迫了盆腔 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠、骶直肠、骶 痛敏感结构，阴痛敏感结构，阴 部部 部部N、S24第三产程第三产程 子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、会阴包括阴道、与第二产程相似与第二产程相似 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹直肠和骶、腹 和背部和背部 宫体运动宫体运动N;T510 感觉感觉 N,T10 L1宫颈运动感觉宫颈运动感觉;S24副交感副交感N阴道上部感觉阴道上部感觉;S24副交感副交感N 下部感觉下部感觉;S24 脊脊N前枝前枝第一产程第一产程;T10L1第二产程第二产程;T10 L1,S2 4第三产程第三产程;同第二产程同第二产程产程分期产程分期第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫口开全口开全第二产程，胎儿娩出期，从宫口开全到第二产程，胎儿娩出期，从宫口开全到 胎胎儿娩出儿娩出第三产程，胎盘娩出期，从胎儿娩出到第三产程，胎盘娩出期，从胎儿娩出到 胎胎盘娩出盘娩出第一产程又分为：(缓慢的)潜伏期，指宫颈逐渐消失，宫口扩张至23cm (快速的)活跃期，宫缩频率加快(35min一次)宫口逐渐扩张至10cm 初产妇第一产程 812h 经产妇第一产程58h 第二产程：宫缩为每1.52min一次，持续11.5min产妇主动用力可增加宫内压力，易于胎儿娩出 第二产程持续15120min第三产程：1530min理想分娩镇痛理想分娩镇痛1，对母婴影响小，对母婴影响小2，易于给药，起效快，作用可靠，满足，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求整个产程镇痛需求3，避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运，避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动动4，产妇清醒，可参与与配合分娩过程，产妇清醒，可参与与配合分娩过程5，必要时可满足手术要求，必要时可满足手术要求 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 英国英国 85%10-20%85%10-20%法国法国 35-75%10-20%35-75%10-20%匈牙利匈牙利 35-75%10-20%35-75%10-20%西班牙西班牙 35-75%10-20%35-75%10-20%澳大利亚澳大利亚 10-35%10-20%10-35%10-20%新西兰新西兰 10-35%10-20%10-35%10-20%奥地利奥地利 10-35%10-20%10-35%10-20%新加坡新加坡 10-35%10-20%10-35%10-20%瑞典瑞典 10-35%10-20%10-35%10-20%中国中国 50%50%我国年均 2000 万产妇 仅有不足 1 万产妇入实施分娩镇痛 (新华社 2004年12月19日)现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。常用分娩镇痛方法常用分娩镇痛方法常用分娩镇痛方法非药物性镇痛药物性镇痛,肌注,静注,吸入神经阻滞椎管内镇痛 硬膜外镇痛 蛛网膜下腔镇痛 硬膜外蛛网膜下联合镇痛非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛导乐(Doula)陪伴分娩耳针、水针催眠术水中分娩经皮电神经剌激(TENS)适于疼痛轻微或辅助镇痛经皮电神经刺激作用机理(TENS)电刺激神经纤维(A 和A纤维)抑制了来自 c c纤维的伤害性刺激的传入)激活体内产生内啡肽电极分别置于T10-L1和S2-4椎旁药物性镇痛阿片类药物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复 0.5mg/kg静注，1-2h重复 胎儿最大呼吸抑制发生于静注后1020min、肌注后13h。胎儿娩出前4h不宜应用芬太尼：25-50g静注，3-5min发挥作用,维持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg 超过1mg/kg时新生儿Apgar评分降低、肌张力亢进 阿片类药物镇痛效果有时不理想对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等吸入麻醉镇痛 可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%异氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1 氧化亚氮:氧。吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。氧化亚氮 多用50%氧化亚氮与50%氧的混合气(Entonox 安桃乐)宫口开3cm后经面罩或口塞吸入。吸入时间和频率由产妇自己掌握 宫缩开始前3045秒吸入(35次)，宫缩结束后停用侍下次宫缩前再吸入 面罩吸入镇痛吸入镇痛优点：满意镇痛效果及遗忘作用心肺功能无影响低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度无毒性，对胎儿无影响不抑制宫缩和产妇用力可联合其它镇痛方法吸入镇痛缺点相当部分孕妇镇痛效果欠佳过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险母体可产生遗忘需特殊装置可能污染空气神经阻滞宫旁神经阻滞适用于第一产程活跃期宫口34cm产妇截石位手指引导宫颈旁3、9点，深0.5cm每点1%利多卡因10ml阴部神经阻滞第二产程手指引导针刺入肛门与坐骨棘间分别进入左、右侧骶韧带1%利多卡因10ml 椎管内镇痛椎管内镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 效果确切，运动影响小效果确切，运动影响小(可行走可行走)，需剖腹产，需剖腹产时不必改麻醉时不必改麻醉 低浓度局麻药加低浓度局麻药加/不加阿片类药不加阿片类药 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 用药：阿片类淡浓度局麻药淡浓度局麻药+阿片类 硬膜外镇痛硬膜外镇痛常用药：单剂芬太尼100200g 苏芬太尼550 g 硬膜外镇痛硬膜外镇痛局麻药：布比卡因 分娩早期0.0625%0.125%第二产程0.125%0.25%罗哌卡因 同布比卡因 硬膜外镇痛硬膜外镇痛局麻药+阿片类:芬布联合,芬太尼50100 g与0.25%布比卡因1020ml 0.0625%布比卡因含12 g/ml芬太尼 曲马多100mg+0.125%布比卡因 哌替啶25mg加0.125%0.25%布比卡因 布托啡诺12mg+0.125%布比卡因 可乐定120 g加入0.125%布比卡因 (可再加入阿片类)硬膜外镇痛缺点起效慢，需30min左右有时镇痛效果欠佳可能引起运动神经阻滞而影响产程 硬膜外镇痛的合并症阻滞广泛可能延长产程母体低血压局麻药意外静注引起中毒反应全脊髓麻醉 硬膜外镇痛禁忌证产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 实施：单次，少用连续硬膜外镇痛，第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L 2-3或L3-4硬膜外穿刺置管 硬膜外镇痛硬膜外镇痛用药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10常规输液监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩 硬膜外镇痛硬膜外镇痛连续输注硬膜外镇痛单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛方法：连续输注0.04%0.125%布比卡因+芬太尼12 g/ml芬太尼或苏芬太0.10.3g/ml 46ml/h 硬膜外镇痛硬膜外镇痛PCEA 减少局麻药用量，可控性好，自己用药减少局麻药用量，可控性好，自己用药 使用淡浓度，患者自控，小时限量，定期使用淡浓度，患者自控，小时限量，定期评估评估 背景输注背景输注 +病人控制病人控制 有争议有争议 有认为不需背景输注有认为不需背景输注 硬膜外镇痛硬膜外镇痛0.1%0.1%耐乐品耐乐品 +1+1g/ml g/ml 芬太尼芬太尼 首剂首剂 10-15 ml/h 10-15 ml/h 维持维持 6-8 ml6-8 ml bolus 2 ml bolus 2 ml 锁定时间锁定时间 10 10 分钟分钟 平面控制平面控制 T10-L1 T10-L1 第二产程第二产程 S2-5S2-5 (可行走硬膜外方可行走硬膜外方)蛛网膜下腔镇痛常用药：布比卡因 宫口开34cm 重比重 68mg 控制平面T10以下 (少 用)蛛网膜下腔镇痛吗啡 0.52mg，潜伏期30min，作用68h，对第二产程往往无效，瘙痒、恶心和呕吐较多 吗啡 0.25mg+芬太尼25 g，起效快第二产程改用硬膜外镇痛蛛网膜下腔镇痛芬太尼 1025 g或苏芬太尼10 g，作用1.5h适于第一产程早期 苏芬太尼效果优于芬太尼，但可能并发血压下降蛛网膜下腔镇痛 连续腰麻(CIS)28G微导管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因 1.01.5ml注入后，以0.125%1.01.5ml/h输入.也可加入芬太尼或苏芬太尼 腰硬联合镇痛(CSEA)起效快，阻滞完全 不受时间限制 运动影响小，可行走 可满足手术要求 成功率高 术后硬膜外镇痛 更可靠的安全性 灵活性强腰硬联合镇痛(CSEA)可行走可行走 行走增加盆腔容量，直立减少对行走增加盆腔容量，直立减少对A、V 的压迫的压迫Collis CSE 行走对母、婴是安全行走对母、婴是安全(25g 芬太尼芬太尼 2.5mg 布比卡因布比卡因)多数产妇喜欢不必卧床多数产妇喜欢不必卧床腰硬联合镇痛(CSEA)监测监测产妇血压产妇血压,胎心胎心-遥控遥控 血压血压,胎心正常胎心正常,可中断监测行走可中断监测行走 5 10 分钟分钟 产妇坐位产妇坐位腰硬联合镇痛(CSEA)蛛网膜下腔用药蛛网膜下腔用药 短效脂溶阿片类短效脂溶阿片类 芬太尼芬太尼 10 25g 苏芬太尼苏芬太尼 2.5 10 g 哌替啶哌替啶 10 20 mg 鞘内注射阿片类分娩镇痛鞘内注射阿片类分娩镇痛药药 名名 剂剂 量量 起起 效效 时时 间间 维维 持持 时时 间间芬芬 太太 尼尼 10 25 g 2 10min 60 120 min苏芬太尼苏芬太尼 2.5 10 g 1 5 min 90 180 min哌替啶哌替啶 10 20 mg 2 10 min 90 180 min吗吗 啡啡 0.1 1 mg 60 min 12 24 hr腰硬联合镇痛(CSEA)鞘内注射脂溶性阿片鞘内注射脂溶性阿片 镇痛效果好镇痛效果好(较硬膜外使用较硬膜外使用)在分娩后期镇痛效果满意度降低在分娩后期镇痛效果满意度降低 迫近第二产程时应加用局麻药迫近第二产程时应加用局麻药 苏芬太尼苏芬太尼 2.5 10 g+布比卡因布比卡因 2.5mg 起效快，不阻滞运动起效快，不阻滞运动腰硬联合镇痛(CSEA)苏芬太尼苏芬太尼 与芬太尼相比，无大区别与芬太尼相比，无大区别芬太尼芬太尼 剂量剂量 25 g，作用时间不延长、，作用时间不延长、副作用增加副作用增加腰硬联合镇痛(CSEA)哌替啶哌替啶 兼有局麻作用兼有局麻作用 低血压低血压吗啡吗啡 起效慢，镇痛不全，恶心、呕吐，瘙痒，起效慢，镇痛不全，恶心、呕吐，瘙痒，延迟性呼吸抑制延迟性呼吸抑制 CSEA 1937年,Suresi实施CSEA称为硬膜外蛛网膜下麻醉(episubdural,)Single needle-single interspace methed 单针单点法 局麻药注入硬膜外后,再进针入蛛网膜下腔 50年代年代 我國我國 兩點法兩點法 1979年，年，Curelaru兩點法兩點法(double-sigment technique DST)1982年年Coates 雙針單點雙針單點(single sigment technique SST)1988年，年，Eldor 雙腔針雙腔針(double lumen needle)副作用副作用 鞘内阿片分娩镇痛副作用很小鞘内阿片分娩镇痛副作用很小 低血压：低血压：无交惑阻滞，但仍需监测血压无交惑阻滞，但仍需监测血压 子宫过度刺激子宫过度刺激/胎儿心动过缓：胎儿心动过缓：止痛后母体儿茶酚胺水平降低，使止痛后母体儿茶酚胺水平降低，使 子宫张力过高，胎心过缓子宫张力过高，胎心过缓 最近随机对照试验结果胎心过缓并最近随机对照试验结果胎心过缓并 未未增加增加PDPH 使用细的使用细的 Sprotte,Whitacre,Pencan 或或Gertie Marx针会降低针会降低PDPH 20 分钟分钟瘙痒瘙痒 轻微轻微 苯海拉明苯海拉明 10 mg 静注静注 异丙酚异丙酚 10 mg静注静注 纳洛酮纳洛酮 40 g 药药 物物耐乐品耐乐品 心血管、神经毒性低，感觉、运动分离，心血管、神经毒性低，感觉、运动分离，效力较布比卡因低效力较布比卡因低左旋布比卡因左旋布比卡因 效力近于布比卡因效力近于布比卡因其它其它可乐定可乐定 2肾上腺素激动剂，作用于脊髓背角，肾上腺素激动剂，作用于脊髓背角，不阻滞运动，无呼吸抑制不阻滞运动，无呼吸抑制 用作辅助药场用作辅助药场 新斯的明新斯的明 胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂Nalbuphine 环丁甲羟氢吗啡环丁甲羟氢吗啡 脂溶性脂溶性 受体激动剂受体激动剂 受体拮抗剂，镇痛受体拮抗剂，镇痛作用主要作用于某些内脏痛模型。作用主要作用于某些内脏痛模型。结结 语语 没有一个方法适于所有产妇，没有一个方法适于所有产妇，CSE有效作有效作用于伤害性刺激而不影响分娩和行走能力用于伤害性刺激而不影响分娩和行走能力.不同产妇需不同水平的镇痛，其它药如腺不同产妇需不同水平的镇痛，其它药如腺甙、钙通道阻滞剂、咪唑安定、氯胺酮将来甙、钙通道阻滞剂、咪唑安定、氯胺酮将来可能有望用于分娩镇痛。可能有望用于分娩镇痛。新技术有新技术有 CSE，CSI，PCEA，CSI新药和老新药和老药新用药新用谢 谢