二阳明病实证.pptx

v （一）承气汤证v 1 调胃承气汤证v 原文v 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。(207)v 調胃承氣湯方v大黃四兩（去皮，清酒洗）甘草二兩（炙）芒硝半升v上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。v 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。（248）v傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）v （1）证治v因：汗、吐、下后损伤津液，转属阳明v 胃中燥热，未经误治而邪热化燥，v 入里成实v证：蒸蒸发热热聚于内，蒸腾于外v心烦胃热扰心v腹胀满燥热内结，腑气不通v还可大便秘结、谵语、濈然汗出等 v机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。v治：泻热和胃，软坚润燥。v方：调胃承气汤v大黄苦寒，泻热去实，荡涤肠胃，v 推陈致新v芒硝咸寒，软坚润燥，通利大便v甘草甘缓守中，使硝黄的泻热作用v 于胃，以泻胃中无形之热，v甘缓和中，保护胃气，防止硝v 黄寒凉伤胃 v煎服法：v 先煮甘草、大黄，后纳芒硝；v 温顿服之。v （2）（29）“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。其服法是“少少温服之”。v （3）大黄用清酒洗v 张元素：用之须酒浸，煨热者，寒因热用。v 李杲：邪气在上，非酒不主，若用生者，则遗至高之邪热，病愈后或目赤喉痹，头痛，膈上生痰也v （4）运用v 阳明腑实燥热初结的轻证；v 大便燥结，痞满不甚者；v 腑实重证下后，邪热宿垢未尽者。v （5）关于“调胃”v一种认为，本证是腑实的轻证，不必峻下，用甘草以缓硝黄泻下之力，同时保护胃气。v 一种认为，本证是胃热为主，可以没有便秘结，原文中没有便秘，以心烦为主，（29）有谵语，都是胃热炽盛，用甘草是为了使硝黄的作用于胃，更好地发挥泻胃热的作用，同时保护胃气。本证有无便秘并不重要。v 我认为还有一种理解，就是阳明腑实证的病人，如果是素体脾胃虚弱者，泻下的时候要照顾病人的胃气，这时可以用调胃承气汤。v 栀子豉汤证：外邪化热入里，扰于胸膈，以烦为主，可以认为其入里的部位不深；v 白虎汤证：外邪化热入里，阳明的里热炽盛，热势弛张，充斥全身，部位比栀子豉汤证要深，应该在胃；v 大黄黄连泻心汤证：外邪化热入里，病位也在胃，主要是热邪阻滞了胃气的和降，主要表现是心下痞；v v v 调胃承气汤证：可能是白虎汤证热邪弥漫全身开始向胃聚敛的阶段，胃热炽盛，所以心烦，甚则谵语，而栀子豉汤证是只烦不谵语的，如果谵语就是调胃承气汤证了，大黄黄连泻心汤证以心下痞为主；v v 如果热邪聚敛于胃，胃中又有宿食停滞，热与宿食互结，阻滞于大肠，就是大小承气汤证了，这时主要表现是便秘，病位涉及大肠，比调胃承气汤证更深；在此基础上根据病情的轻重区别大小承气汤证。v v v 也可以联系时方凉膈散来理解，凉膈散证是膈热和胃热并重，表现为胸膈灼热如焚，面赤唇焦，口舌生疮，或见尿赤便秘，舌红苔黄，脉数。其组方为大黄、芒硝、甘草、栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶，可以看成是调胃承气汤、栀子豉汤、大黄黄连泻心汤的加减方。v 2 小承气汤证v 原文v 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫複服。（213）v 小承氣湯方v大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實三枚（大者，炙）v上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。v 讨论v （1）证治v证：v 多汗热盛迫津外泄v大便硬汗多津伤胃燥v谵语硬则谵语（阳明浊热上扰心神）v机：里热炽盛，迫津外泄，胃燥成实。v治：泻热通便，消滞除满。v方：小承气汤v大黄泻热去实，推陈致新v厚朴苦辛温，行气除满v枳实苦微寒，理气消痞v （2）强调中病即止v 若一服谵语止者，更莫复服。v 初服者当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。v （3）运用v 阳明热实，燥坚不甚，痞满而实者。v 原文v 陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）v 讨论v （1）根据脉象选方v 谵语、潮热腑v 实燥结v阳明病 小承气汤主之v 脉滑而疾腑实v 未至坚硬不移v 若与手足濈然汗出，脉沉实有力甚或沉迟不畅并见，则为大承气汤证。本条从脉象辨析燥结的程度，从而指导治疗。v（2）根据药后的反应判断是否阳明腑实证v 腹中转气者燥屎得药力而浊v 气下趋更服一升v因与承气v汤一升 v 不转气者非燥屎，多为初硬v 后溏之脾虚勿更与之v （3）根据脉象判断便秘的虚实v微气虚 里虚，难v明日又不大便，脉治，不可v 更与承气v 汤。v涩血虚v此即“虚秘”，气虚推动无力，血虚肠道失濡而然。便秘当攻下，正虚不任攻下，故曰难治。现在有益气通便、养血通便之法，并非难治之证。v 原文v 太陽病，若吐，若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）v 讨论v （1）原文分析v成因：太阳误治，津伤化燥成实。v证候：微烦浊热上扰v小便数热迫津泄，偏走膀胱。v大便因硬v治疗：小承气汤和之。v （2）关于“小便数”v阳明病的基本病机是“胃家实”，即里热炽盛。因为热性急迫，所以可以逼迫津外泄，其最常见的表现是多汗，甚则濈然汗出。此外，还可以表现为小便数、大便下利。小便数是热邪逼迫津液从膀胱而出，下利则是热迫津液从大肠而出。v 3 大承气汤证v 原文v 二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。(220)v 大承氣湯方v大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合v上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓。內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。v 讨论v (1)证治v证：二阳并病，太阳证罢表证已罢v但发潮热已无恶寒，多为日晡潮v 热，阳明热盛的特征v 手足絷絷汗出热盛迫津外泄，手足v 汗出明显为阳明热盛的特征v 大便难腑实征象v 谵语浊热上扰心神，亦为阳明热盛v 的特征 v机：阳明热盛，燥屎内结，腑气不通。v治：峻下热结，荡涤燥实。v方：大承气汤v大黄泻热去实通便v芒硝软坚润燥泻下v 枳实理气消痞v 厚朴破气行滞v 硝黄配伍，泻下通便，荡涤燥热实邪；枳朴相伍，推墙倒壁，破气行滞，以除痞满。硝黄与枳朴相伍，则泻下通便与破气行滞相得益彰，作用增强。v煎服法：v 先煮枳朴，去滓；后纳大黄，去滓；再纳芒硝。v 分温再服，得下，余勿服。v (2)运用：v阳明腑实重证；v阳明腑实，痞满燥热坚悉俱。v (3)本条证为大承气汤证的典型证。v 原文v 傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。(212)v 讨论v (1)伤寒误治形成大承气汤证v伤寒若吐若下后不解伤寒误治，v 病仍不解v不大便五六日，上至十余日腑实已成v日晡所发潮热热结腑实v独语如见鬼状浊热上扰心神v2剧微两种局势v 脉弦阴未全竭，尚有生机v 发则不识人 热 生v 循衣摸床极v 剧津v 惕而不安枯v 微喘直视脉涩阴已全竭，预后不良v 死v 发热v 微浊热上扰大承气汤主之一服利，则v 谵语 止后服vv 本条论证“微”、“剧”并举，示人当见微知著，与其剧而后下，不如微而先攻，防微杜渐。v 原文v 陽明病，下之，心中懊農而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238)v 讨论v (1)原文分析v （腹大满）胃中有燥屎者v阳明病下之 可攻宜大承气汤v心中懊憹而烦腹微满初头硬，后必溏v 不可攻之v (2)阳明病下后“心烦懊憹”的辨析v 与“腹大满”，疼痛、拒按、便秘等证并见，为下后实邪未尽，燥屎内阻，浊热上扰之证，治宜以大承气汤泻热去实。v 与“腹微满，初头硬，后必溏”并见，病机似为下后热扰于胸，脾阳虚损，可用栀子干姜汤治疗。v （228）之“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心烦懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，为下后有形实邪已去，无形邪热未尽，留扰胸膈。v 原文 v 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。(239)v 讨论v (1)原文分析v不大便五六日燥屎内结，腑气不通v绕脐痛燥屎内结，气机不通v烦躁浊热上扰v发作有时多在日晡时发作v 此有燥屎，故使不大便也，治疗宜大承气汤。v 原文v 陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（215）v 讨论v (1)“宜大承气汤”应接在“胃中必有燥屎五六枚也”下。v(2)原文分析v潮热热归阳明，腑实已成v谵语浊热上扰v反不能食热则消谷，当能食，腑气阻滞太v 甚，浊热上攻，故不能食大承气汤主之v若能食燥热初结，腑气阻滞不甚但硬耳v 小承气汤主之v 原文v 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（241）v 讨论v (1)原文分析v 脉静身凉，知饥能食浊v 热得去v 阳明病大下后v 六七日不大便，烦不解，腹满v 痛此有燥屎（复结）v 机理：本有宿食故也下后余热未尽，津液未v 复，则六七日所进之食停滞不化，与燥热v 相结，而成燥屎v (2)下后燥屎复结的辨析v六七日不大便，烦不解，腹满痛大承v 气汤v六七日不大便，心烦腹满，结实未甚v 小承气汤v不大便，心烦谵语，蒸蒸发热调胃承v 气汤v 原文v 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。（242）v 讨论v (1)原文分析v小便不利燥热津伤，回流入肠v 乍难燥屎内结v大便v 乍易津液有时回释入肠v时有微热应为时有轻微潮热，乃热邪v 深伏，不能透发v喘冒不能卧腑气壅塞，浊气上攻v (阳)明腑实证的小便不利v 一般而言，阳明腑实多因小便数多，津液偏渗膀胱，胃肠干燥而成，如（251）“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之”，所以一般不会小便不利。阳明病出现小便不利可有两种情况：一是燥热太甚，津液枯竭；一是腑气郁闭太甚，全身气机不转，而致二便俱闭，皆属危重之证。v 原文v 腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）v 讨论v (1)腹满虚实的辨析v腹满不减，减不足言阳明腑实不通v 当下之宜大承气汤v腹满时减，复如故太阴脾虚不运v 当与温药理中汤v所谓“实则阳明，虚则太阴”。v(2)其他腹满v栀子厚朴汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证。v 原文v 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。(252)v陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。(253)v發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。(254)v 讨论v(1)阳明急下三证的表现及机理v（252）目中不了了，睛不和真阴将v 竭，目失所养v（253）发热多汗（汗出特多）热盛汗v 多，有竭阴之势v（254）发汗不解，腹胀满一汗之后，v 即见腹胀满，化燥伤津迅速 v (2)急下三证的特殊表现已如上述，但要注意须有阳明腑实的征象，方可言下，所以（252）之“大便难”是辨证要点。如（253）“阳明病，发热多汗者”，若无腑实之征，则为白虎汤证，当清不当下，更不可急下。同时辨舌的意义十分重要。v (3)（252）言“无表里证”，表，表证；里，指腹部胀满疼痛，潮热谵语等阳明腑实的剧烈表现。因为热盛阴竭，机体反应能力低下，故无正邪剧争的阳明病表现。v (4)急下的意义：v 主要在于强调抓住治疗时机，及时祛除燥热，挽救将竭之阴液，即所谓“急下存阴”之法。及时治疗的意义十分重大，心肌梗塞的治疗有一个时间窗：血管闭塞20分钟，心肌几乎没有坏死；半小时开始发生坏死；1小时后20%的心肌坏死；6小时后8590%的心肌坏死。于患者而言，时间就是生命，时间就是金钱。v 原文v 汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（217）v 讨论v (1)“下之愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”后。v 2 原文分析v汗出（伴发热、恶寒、头痛等）v 此为风也表虚证 过经乃可下之v （先表后里）vv谵语（伴腹满痛、便秘等）v 燥屎在胃中里实证v下之若早语言必乱表未解而早下，v 外邪乘机内陷，胃热更炽，神昏加重vv (3)重申表里同病时，应遵循表里先后的治疗原则。v 原文v 陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）v 讨论v (1)负、顺：v 阳明之脉为滑数，少阳之脉为弦，阳明属土，少阳属木，为相克关系。今阳明少阳合病而下利，若纯见少阳之弦脉，则木旺土虚，木来克土，病情为逆，即所谓“负”；若纯见阳明滑数之脉，则土旺，木不克土，病情为顺，即所谓“其脉不负者，为顺也”。v (2)下利脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。v滑数之脉主里实，当见腹满便秘，今见下利，当属热结旁流之下利。所以提出“有宿食”，这不单纯是提出了病因，更重要的是为决定治法提供了依据。v (3)合病下利v（32）太阳阳明合病表邪内迫大肠v 解肌发表葛根汤v（172）太阳少阳（实为少阳阳明合病）v 胆热内迫大肠清解少阳v 黄芩汤v（256）阳明少阳合病肠有宿滞，热结v 旁流攻下里实大承气汤 v 大承气汤证小结：v1 原文共13条：220、212、241、242、252、253、254、255、256、215、217、238、239。v（220）：典型证v（212）：危重证v（252、253、254）：急下三证v其余各条是其适应范围。v 2 病机：有燥屎（6条原文提到），即痞满燥实坚，为阳明腑实重证。v3 燥屎内结的不同表现v（238）心中懊憹而烦v（239）绕脐痛，烦躁，发作有时v（215）谵语，有潮热，反不能食v (241)六七日不大便，烦不解，腹满痛v（242）小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧v（217）汗出谵语v（255）腹满不减，减不足言 v 三承气汤证小结：v调胃承气汤证：燥坚而实，痞满不甚。v小承气汤证：痞满而实，燥坚不甚v大承气汤证：痞满燥实坚 v （三）润导法证v 1 麻子仁丸证v 原文v 跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。（247）v 麻子仁丸方v麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）v上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。v 讨论v （1）趺阳脉：为足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃。v （2）知：愈也。西汉杨雄的方言卷三：“差、间、知，愈也。南楚病愈者谓之差，或谓之间，或谓之知。”v （3）证治v证：浮胃气强（胃热）大便硬v v 趺阳脉 浮涩相搏v 涩阴津伤（胃热迫v 津偏走膀胱）小便数v机：胃热气盛，迫津偏渗膀胱，致肠燥便秘。v治：泻热通便，滋阴润肠。v方：麻子仁丸v 麻子仁甘平润肠通便，v 用量二升，为君v 杏仁利肺气润燥通便v 芍药益阴泻热和营v 小承气汤泻热通便，行气导滞v 白蜜甘缓而润 v煎服法：v 蜜和为丸如梧子大，饮服十丸，日三服；v 渐加，以知为度。v （2）与承气汤证鉴别v麻子仁丸证的主证虽然是大便秘结，但是病人没有明显的痛苦，即如（244）所述，“不更衣十日，无所苦也”，相当于现在所说的习惯性便秘，当属杂病范畴。除了药物治疗外，重在养成良好的生活习惯和定时排便的规律。v承气汤证在大便秘结的同时，有明显的阳明病的表现，如腹部胀满疼痛、潮热谵语、手足濈然汗出等，属于伤寒范畴。v （3）病名和病机v 麻子仁丸证不能称为“脾约证”v （179）的“脾约”当特指太阳阳明v 病机与脾无涉：（252）“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。v 方中无治脾之药 v 原文v脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。（245）v 讨论v （1）脉阳微，指脉浮取时微弱和缓，表示邪气轻而表证亦轻。阳脉实，指脉浮取时充实有力，表示邪气甚而表证重。v（2）阳绝于里：从证候表现来看，应为汗出导致的伤津化燥而大便硬。所以这里的“绝”不是阳气亡绝的意思。v （3）原文分析v少祛邪不伤正v 为自和也v脉阳微正弱邪微汗出v多伤津化燥而大便因硬v 可用麻子仁丸v阳脉实表邪较甚汗出v 原文v脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（246）v 讨论v（1）原文分析v 浮为阳阳热亢盛 浮芤相搏v脉浮而芤 胃气生热v 芤为阴阴血不足 其阳则绝v（2）本证如果出现大便硬，也可以用麻子仁丸治疗。v 2 导下法v 原文v陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。（233）v 蜜煎導方v食蜜七合v上一味。於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，並手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。v 土瓜根方（附方佚）v 豬膽汁方（附方）v大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內。如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。v 讨论v（1）原文分析v自汗出，v 若发汗 津液内竭，虽硬不可v阳明病 攻之，当须自欲大便v 导下v 小便自利者v病机：津液内竭，大便干燥。v治法：清热润燥，导下通便。v方药：v 蜜煎方：食蜜甘平润滑肠燥津枯者。v 猪胆汁方：苦寒清热肠燥津亏有热者。v 土瓜根方：又名王瓜，有通经利尿，祛痰，滑肠作用。vv （2）本证以便意频频，欲解不能为其主证，即“当须自欲大便”。病机以津亏为主，但干结之大便迫近肛门，故就近因势利导。自能与三承汤证、麻子仁丸证鉴别。v （三）下法辨证v 原文v 陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。（208）v 讨论v 1 原文分析v （1）可攻证v脉迟（迟而有力）燥屎内阻，脉道郁滞v汗出不恶寒里热已盛，表证已解 阳明病身重短气，腹满而喘腑实内阻，气机阻滞可攻里，大 有潮热燥屎已成 承气汤主之v 手足濈然汗出燥屎内结，迫津外泄四末v （2）不可攻证v 汗多微发热恶寒表未解v未可与承气汤v 其热不潮燥结未甚v （3）小承气汤证v腹大满不通痞满而实，v 燥结不甚可与小承气汤，v 微和胃气，v 勿令至大泄下v 当为表已解，其热不潮 v 原文v 陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便複複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（209）v 讨论v 1 失气：通“矢气”，俗称放屁。v2 原文分析v（1）辨大便硬与不硬v 大便微硬者可与大承气汤v阳明病，潮热v 大便不硬者不可与之v（2）从服小承气汤后转失气与否辨有无燥屎v若不大便六七日，转失气燥屎已成，病重v恐有燥屎 药轻可攻v欲知之法，不转失气燥屎未成，初头v少与小承气汤 硬，后必溏不可攻v 腹满不能食脾胃损伤，v 运化失职v不转失气者误下v 欲饮水者，与水则哕v 胃虚气逆 v （3）下后发热，大便复硬而少v 津液受伤，邪热复聚成实小承气汤和之。v （4）强调：不转失气者，慎不可攻。v 原文v 得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必清，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。（251）v 讨论v （1）脉弱证实的治法v 脉弱正气不足v 得病二三日 无太阳、柴胡证邪入阳明v 烦躁，心下硬胃气壅滞v至四五日虽能食以小承气汤少少v 与，微和之，令小安v至六日与承气汤一升v 2 从小便多少判断大便硬否v 小便少者，虽不能食，但初v 头硬，后必溏，未定成硬，v不大便六七日 攻之必溏v 须小便利，屎定硬，乃可攻v 之，宜大承气汤 v 原文v 陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）v 讨论v 1 大便硬的原因：津伤。v 本自汗出v阳明病 此亡津液，胃中干燥v 微烦不了了，大便硬v 医更重发汗v 2 小便数与大便的关系v 反应津液的分布状态。v 内经中有：“衣厚天暑则为汗，衣薄天寒则为溺与气”，是生理性的调节，二者一脉相承。v 3 阳明便硬有燥热与津伤两种。燥热亢盛者当苦寒泻热去实，如承气汤类；津伤者宜待津复肠润便通，或用导法，或参照后世的增液法。v 4 从此可以悟出，阳明病是津液病。温病学家认为“存得一份津液，便有一分生机。v 以上四条讨论了下法的辨析方法，归纳如下：v 1 汗出部位与特征：v 手足濈然汗出大便已硬可攻v 无不可攻v 2 小便利与不利：v 小便利屎定硬可攻v 小便不利未定成硬，先硬后溏不可攻v 3 热势潮与不潮：v潮热可攻v不潮热不可攻v 4 服小承气汤后转失气与否v转矢气者可攻v不转矢气者不可攻v 5 恶寒罢否v汗出不恶寒表已解里实者可攻v汗出微发热恶寒表未已不可攻v 6 能食与否v不能食者可攻v能食者不可攻v 7 脉象有力无力v 脉沉迟有力可攻v 脉弱不可攻v （四）下法禁例v 原文v 傷寒嘔多，雖有陽明病證，不可攻之。（204）v 讨论v 1 原文分析v 热势偏上，胃热气逆不可逆v 其病势而攻下v阳明病兼呕v 阳明兼少阳不可单纯攻下，v 当与和解并用v2 于此应悟出，治病祛邪应因势利导。v 原文v 陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）v v讨论v 1 原文分析v阳明病，心下硬满（非腹硬满）无形邪热壅聚v 气机不畅不可攻之v不止者死中气衰败v攻之下利（伤脾）v利止者愈中气渐复v 2“心下硬满”与结胸相似，但无疼痛拒按，可资鉴别。v3 本证治法可取法于栀子豉汤。v 原文v 陽明病，面合色赤，不可攻之；攻之必發熱，色黃者，小便不利也。（206）v 讨论v 1 原文分析v面合色赤（无腑实之征）邪热怫郁于v 经，不得宣泄，熏蒸于上不可攻之v攻之发热、色黄、小便不利伤脾生湿，与阳明之热熏蒸v2 本证似属阳明热证，可酌情选用白虎汤。v 原文v 陽明中風，口苦咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿，小便難也。（189）v 讨论v 1 原文分析v 口苦咽干少阳 腹满表邪内陷v阳明中风腹满微喘阳明（里实不甚）下之v 发热恶寒，脉浮而紧太阳 小便难伤津vv2本条当属三阳合病，但阳明里实不甚，应根据表里先后级急的原则进行处理。表证重者，当先解表；表证不重，可用小柴胡汤。不可用下法。v 原文v 陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦。（194）v 附：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（215）v 讨论v 1 阳明病“不能食”虚实辨v （194）胃中虚冷，不能受纳伴虚寒v 见证。v （215）燥屎内阻，浊气上攻伴腑实v 见证。v 2 误攻变证v哕胃本虚冷，误攻则胃气衰败，浊阴上逆。