产科猝死12.pptx

产科猝死产科猝死suddendeathofobstetrics冯玉昆昆明医学院第一附属医院妇产科猝死定义：猝死定义：l猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡，且多在症状发生后2h内死亡l世界卫生组织定为发病6内死亡者为猝死,亦有将发病后24内死亡者归入猝死之列l产科猝死应为围产期妇女发生的猝死，其发生率是否高于正常人群,尚待探讨产科猝死高危因素：产科猝死高危因素：妊娠期高血压疾病l羊水栓塞l妊娠合并心脏病l胎盘早剥l前置胎盘l急性肺栓塞l胎膜早破l l胎死宫内l猝死病因前4位：l产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病猝死病理生理猝死病理生理心跳骤停及呼吸骤停心跳骤停及呼吸骤停l引起猝死的主要原因为心跳骤停l心功衰竭，心肌弥漫性受损l羊水栓塞：羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停l肺栓塞：羊水栓塞、血栓肺缺血，小动脉栓塞，肺动脉高压，致心跳骤停l产后出血：循环衰竭子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经心跳骤停l脑出血l脑疝压迫呼吸中枢呼吸骤停妊娠合并心脏病猝死妊娠合并心脏病猝死妊娠合并心脏病猝死l心源性猝死占猝死的80%90%l心源性猝死常建立在心衰的基础上l急性心衰：l心排血量显著、急骤降低及血液的淤积l组织器官灌注不足l急性淤血综合征：左心衰肺淤血；右心衰肝淤血l心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病：l低排高阻心脏病：l先心病、风心病l妊娠高血压疾病gestationalhypertension：血管阻力增加l心肌收缩力低下：围产期心肌病l循环衰竭：失血性休克、感染性休克l栓塞：羊水栓塞、肺栓塞、血栓l心律失常回心血量回心血量右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺肺静脉周围循环血量主动脉弓左心室左心室左心房左心房产科猝死病理生理产科猝死病理生理心脏病心脏病低危低危心脏病心脏病高排低阻高排低阻l低危高排低阻l先心病：先心病：房间隔缺损、动脉导管未闭房间隔缺损、动脉导管未闭l风心病：l瓣膜闭锁不全二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全l主动脉瓣重度闭锁不全除外：高排低阻高反流主动脉返流外周缺血、肺淤血左心衰产科猝死病理生理产科猝死病理生理心脏病心脏病高危心脏病高危心脏病低排高阻低排高阻l风心病：二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄充血性左心衰充血性左心衰猝死猝死l先心病：肺动脉高压肺动脉高压，瓣口面积减少，瓣口面积减少60%高阻力高阻力易发生充血性右心衰，死亡率可达易发生充血性右心衰，死亡率可达2550l妊娠高血压心脏病高阻力，低心脏收缩力l为妊娠妇女所特有为妊娠妇女所特有,在妊娠前无高血压及心脏病病史在妊娠前无高血压及心脏病病史l全身小动脉痉挛，周围阻力增加全身小动脉痉挛，周围阻力增加l冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩无力冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩无力突发性左心衰为主的全心衰突发性左心衰为主的全心衰产科猝死病理生理产科猝死病理生理心脏病心脏病高危心脏病高危心脏病严重缺氧、心肌收缩严重缺氧、心肌收缩无力无力l高危心脏病严重缺氧心脏病围生期心肌病l紫绀型先心病先心病高危高危l法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见l血液由右向左的分流，高度缺氧，易发生心衰及猝死l室间隔缺损严重者可有左向右分流l缺氧严重，易发生死胎、死产、产妇死亡l围生期心肌病、病毒性心肌炎围生期心肌病、病毒性心肌炎l心肌感染或免疫性疾病：心脏扩大，收缩无力、肺充血心衰心脏病对血循环影响示意图回心血量回心血量右心房右心室右心室肺动脉肺动脉周围循环血量主动脉弓左心室左心室左心房淤血肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉狭窄肺动脉狭窄左心衰左心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛 右向左分流右向左分流 紫绀型先心病紫绀型先心病 缺氧缺氧O2O2肺充血肺充血肺充血肺充血右心衰右心衰心脏病妊娠最危险的时期l妊娠3234周血容量增加最大l血容量达高峰，增加3540(1500ml)l分娩期心脏负担最重l子宫收缩、腹肌、骨骼肌收缩内脏血涌向心脏，屏气肺循环压力l回心血量血管阻力肺循环压力l产褥期最初3天心脏负担再次加重，l胎盘循环血液(500ml)回心脏，储留组织水分(7500ml)回循环妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病(HDP)猝死病理基础：猝死病理基础：循环衰竭循环衰竭l妊娠期高血压疾病，未妊娠前无心脏疾病，于妊娠晚期随血压升高而出现的心脏疾患，其严重性较单一的心脏病病理变化复杂，其严重程度与高血压病变的严重程度呈正比l病理生理：低排、高阻、无力l心脏高负荷妊娠高血容量l低排高阻状态：l血管痉挛，血压升高，外周阻力增加射血阻力心输出量l心肌缺血状态：l冠状动脉痉挛子宫缺血心肌收缩力l心肌间质水肿内皮细胞受损血管通透性心肌点状出血或坏死心肌收缩力低蛋白血症，致血浆胶体渗透压组织间质水肿心肌收缩力妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病急性左心衰竭和肺水肿病理急性左心衰竭和肺水肿病理l肺动脉高压右心室后负荷l当肺动脉压40mmHg，右心后负荷，右心室压力，心脏指数，右心室急速扩张，周围静脉压升高右心衰l外周血管痉挛，血管阻力左心室后负荷l左心室排血不足，左房排血受阻左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管静水压l肺毛细血管的静水压血管胶体渗透压及肺间质静水压，液体肺间质侵入肺泡肺泡水肿肺水肿，属心源性肺水肿，l体内钠水潴留回心血量心脏前负荷l冠状动脉供血不足，心肌灶性坏死，心肌缺血缺氧l以右心衰为诱因的左心衰发作表现为急性肺水肿产科猝死病理生理产科猝死病理生理左左心衰心衰CongestiveHeartFailurel一般情况右心衰较急性左心衰多见，但急性左心衰是严重急危重症，抢救及时合理与预后密切相关l急性左心衰血液淤积于左心房及左心室导致肺淤血严重缺氧可导致猝死左心衰临床表现左心衰临床表现l呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张l咳嗽、咳泡沫血痰l两肺可布满湿啰音l心电图提示：窦性心动过速，左房、左室大左心衰的治疗左心衰的治疗l取坐位、双脚放低l给氧l减少肺泡内渗出，氧浓度4060，流量56L/minl吗啡510mg或杜冷丁5075mgiml使呼吸变慢变浅，回心血量减少，减轻肺水肿，减轻心肺负担l洋地黄的应用：l西兰地0.20.4mg25G.S20mliv.必要时46小时重复，一般用半量较为安全l呋塞米(速尿)2040mg+10%25%G.S20mliv.l减轻心脏负担左心衰的治疗左心衰的治疗l地塞米松10mgiv.l降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛l氨茶碱：0.25g25%G.S20mlivl增加心肌收缩力、利尿、降低肺动脉压l孕晚期一旦发生心衰，控制心衰后立即终止妊娠l严重的心衰无法控制者，边控制心衰，边手术取出胎儿，减轻心脏负担妊娠合并心脏病预防心衰措施妊娠合并心脏病预防心衰措施l据心脏病种类、心功能评估是否能妊娠，不能妊娠者早期人流l加强管理，提高产前检查质量，防治影响心功能的高危因素，预防心衰，早期发现心衰l把好“三关”：妊娠3234周、分娩时、产后72hl正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病，剖宫产较安全l掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠妊娠高血压妊娠高血压急性左心衰及肺水肿的治疗急性左心衰及肺水肿的治疗l强心利尿见前l血压过高应以解痉为主的综合治疗应以解痉为主的综合治疗：l酚妥拉明10mg+10%G.S100200mlivgtt15mg/min，如肺水肿控制不满意，可加用多巴胺2030mgivgtt，以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提高心排血量l心率增加达120次/min以上者应静脉推注西地兰，减慢心率并增强心缩力。常规速尿静滴有助于减轻心脏负荷l注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒重度妊娠高血压左心衰的预防重度妊娠高血压左心衰的预防l重度先兆子痫l积极治疗控制妊娠高血压疾病，必要时提前终止妊娠l不恰当的扩容、输液过多、输液过快是导致急性左心衰竭和肺水肿的重要诱因，可引起死亡甚至猝死l伴贫血和低蛋白血症，致血浆胶体渗透压降低，更易诱发心力衰竭和肺水肿，成为妊娠高血压致死的第二位原因羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死妊娠与羊水栓塞妊娠与羊水栓塞l羊水栓塞是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%80%l预防的关键l尽量减少及避免羊水进入母体循环l及时发现及终止其诱发因素羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死：病理生理病理生理l羊水中胎儿成份，激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子进入母体l产生3个反应：l过敏l过敏性休克猝死l有形物质肺栓塞l肺动脉栓塞急性肺动脉高压急性缺氧、呼吸衰竭、心脏骤停猝死l羊水中促凝物质（凝血活酶及纤溶激活酶）lDIC出血不止羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死：病理生理：病理生理肺动脉高压与支气管痉挛肺动脉高压与支气管痉挛l羊水栓塞时缺氧的原因l肺血管痉挛、栓塞l肺动脉高压气血交换障碍l支气管痉挛换气、通气障碍l结局l肺水肿、肺出血羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死：病理生理：病理生理肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血l肺动脉高压肺动脉高压l肺血管痉挛、栓塞血流阻力，肺动脉高压，肺血流减少与肺泡间气体交换受损严重缺血缺氧，当血流受阻85%肺水肿、肺出血l血管痉挛：肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，导致进一步缺氧而死亡l过敏反应过敏反应支气管痉挛支气管痉挛l迷走神经反射支气管痉挛气血交换及机械通气障碍，缺氧l缺氧：肺表面活性物质产生，分解，肺泡性死腔难治性缺氧羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死：病理生理：病理生理肺循环衰竭、肺循环衰竭、DICl肺循环衰竭肺循环衰竭肺栓塞肺栓塞l肺动脉高压，肺血流减少l肺毛细血管内皮细胞受损l血管通透性增高，肺间质及肺泡水肿l血小板聚集肺血管微血栓形成局部DIC肺出血lDIC致死致死lDIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期，出血是加重休克的主要原因羊水栓塞临床表现：羊水栓塞临床表现：典型临床经过三阶段典型临床经过三阶段1.肺动脉高压和心肺功能衰竭期l分娩前后短时间内l突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安l继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降，出现抽搐、昏迷、心率快、脉弱l血压下降，迅速至休克状态，发病急促者可在数分钟内死亡羊水栓塞临床表现：羊水栓塞临床表现：典型临床经过三阶段典型临床经过三阶段2.弥漫性血管内凝血(DIC)期l在呼吸症状出现同时/或后出现大出血、血不凝、伤口和针眼出血l有时可表现不可解释的产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血3.急性肾功能衰竭期l在出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿l若度过心肺功能衰竭和DIC期，少尿、无尿仍然存在，提示已进入急性肾功能衰竭期羊水栓塞的特殊临床表现羊水栓塞的特殊临床表现l羊水栓塞休克发展迅猛，一阵寒战后即进入重度休克，一般抗体克治疗难以逆转，常导致猝死l羊水栓塞可出现不能解释的无法控制的严重出血休克死亡羊水栓塞治疗羊水栓塞治疗快速阻断病理生理的发展快速阻断病理生理的发展l呼吸管理l正压高浓度供氧,保持血氧饱和度90%l必要时气管插管或高频通气给氧l抗过敏l及早大剂量肾上腺皮质激素l地塞米松20mg，小壶快速滴入，然后地塞米松给20mg+5%G.S4050mlivgttl或氢化可的松200mg，小壶快速滴，然后继续点滴氢化可的松300-800mg+5%G.S250500mlivgtt羊水栓塞治疗羊水栓塞治疗快速阻断病理生理的发展快速阻断病理生理的发展l解除肺动脉高压l扩张肺血管、冠状动脉、脑小动脉l首选药罂粟碱30-90mg+5%G.S20mlivst，再维持静脉内滴注，日量300mg，尤其适用于心率快者l或吗啡510mg皮下注射l氨茶碱250mg+5%.G.S20mlivstl抑制迷走神经反射l阿托品1mg5%G.S10mlivst1530分一次直至面部潮红，心率120次/分慎用，与肺动脉解痉药有协同作用羊水栓塞治疗羊水栓塞治疗抗休克抗休克l早期休克l过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致l后期休克l心衰、呼衰、出血l休克：相对性或绝对性血容量不足l补容(补充血容量)为主l早期以补充晶体、胶体液为主l晚期伴出血时，如Hb下降到50-70g/，红细胞压积下降到24%以下则需输血l升压药：多巴胺2080mgivgtt必要时可加间羟胺20mg静脉点滴，根据血压调整滴数羊水栓塞治疗羊水栓塞治疗防治防治l发病早期l预防性肝素，首次0.5-1mg/kg，在100ml液体内静滴，以后根据情况，4-6h后酌情再用l低凝阶段、纤溶亢进阶段l小剂量肝素基础上补充凝血物质如凝血酶原复合物400-800IU、纤维蛋白原(3g可使血纤维蛋白原提高100mg/)、冷冻血浆(250ml可提高纤维蛋白原150mg/)及其他凝血物质l新鲜血(3d内血)可含血小板、凝血因子、纤维蛋白原l纤溶亢进阶段用抗纤溶药物如抑肽酶(aprotinnin)羊水栓塞治疗羊水栓塞治疗脏器功能不全治疗脏器功能不全治疗l防治心功能衰竭l控制输液量，必要时毛花苷丙0.20.4mg静推l防治肾功能衰竭l抗休克时注意肾血流量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物lDIC自发纤溶是机体自我保护功能，不应过早用抗纤溶药物l留置尿管，当每小时尿量17l，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾功能衰竭，应尽早血透羊水栓塞时猝死的预防羊水栓塞时猝死的预防l减少致羊水栓塞的高危因素l羊水栓塞不是能预防的疾病，因为母子间血流及其他物质的交流，胎盘屏障的小破损是事实存在的，重要的是减少羊水栓塞医源性高危因素l人为的过强宫缩l人为的增加母子循环屏障的破损-宫缩时破水l减少不必要的干预等，对过敏体质的孕产妇更为重要产科产科DIC产科产科DIC高危因素高危因素l重度妊娠高血压综合征l妊娠高血压与DIC关系密切，子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态，属慢性DIC过程，存在亚临床DICl若合并其他好发因素，DIC就更易发生，但其症状不明显,常被医生忽视l妊娠高血压并发DIC占妇产科DIC的26.13%产科产科DIC高危因素高危因素l胎盘早剥:l胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环，激活凝血系统，引起DICl死胎与过期流产l一般胎死宫内3周后，变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循环（多为亚急性或慢性DIC），加之宫内感染的机会会增加，释放大量内毒素进入母体，均致凝血因子异常l感染性流产及绒毛膜羊膜炎l细菌内毒素进入母血循环，使血管内皮损伤，激活血管活性物质，导致凝血功能障碍l羊水栓塞lDIC且发病急剧而凶险DIC临床表现：临床表现：l凝血障碍凝血障碍l高凝期出现与出血不成比例的休克,微血栓致脏器功能障碍l消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段表现为血不凝l高危妊娠患者或孕妇在临产后、分娩高危妊娠患者或孕妇在临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生发生l休克、抽搐或昏迷、心脏骤停休克、抽搐或昏迷、心脏骤停l产后出血，血不凝产后出血，血不凝DIC诊断诊断缓慢型缓慢型l产后以阴道出血为主要症状，呼吸症状较轻或无明显呼吸衰竭l无原因的产后出血，渗血，细流不断，血不凝或全身出血倾向DICl出血与休克不成正比，应用宫缩剂无效诊断：诊断：DIC的实验室检查的实验室检查l高凝期l试管法凝血时间缩短（正常511min）l白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）缩短，（正常375282s）l消耗性低凝期l血小板减少对照3sl纤维蛋白定量20mg/l二聚体400ug/l凝血酶时间（TT）延长对照3sl优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常90120min,如2%，进行性贫血、血红蛋白尿等产科产科DIC的预防的预防l加强孕期检查，及时发现妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因l对重度妊高征的患者应及时进行凝血功能检查,有条件者可反复多次进行,以有效观察病情发展,及时给予抗凝等处理,必要时终止妊娠产科产科DIC的预防的预防l慎用缩宫素，应避免宫缩过强；急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；不可在宫缩时人工破膜l严格掌握手术指征，按手术常规操作l避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂l加强无菌观念，严格无菌操作，防止感染发生脑血管意外猝死脑血管意外猝死原因及表现原因及表现妊娠合并颅内出血妊娠合并颅内出血l妊娠合并颅内出血l是指在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，近年来临床发病率有增高，处理困难，致残和致死率高l妊娠前已有颅内动脉瘤或脑血管畸形等器质性改变，血压轻度升高即可能使血管脆弱部分破裂发生出血病理生理病理生理脑血管畸形与并发脑血管意外脑血管畸形与并发脑血管意外l妊娠合并颅内出血的高危因素l脑动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素C、K缺乏及Moyamoya病等l妊娠期生理变化是促进因素：l妊娠期妇女发生血液动力学改变：循环血量、心搏出量，循环加快，致动脉血压升高，妊娠期及分娩期腹腔内压力增加l血液中激素变化，如高雌激素可使异常血管发生扩张，松弛素可引起动脉瘤壁结缔组织变性l因此认为妊娠期循环血量增多，是妊娠合并颅内出血的诱因，而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础Moyamoya病：烟雾病：双侧颈内A末端阻塞性疾病，颅底出现大量细小的侧支循环血管，DSA脑血管造影呈现为模糊不清的烟雾状，常颅内出血的为主，因侧支血管上及其附近的动脉瘤破裂所致以出血性脑卒中发病为主病理生理病理生理妊高征妊高征小血管痉挛是小血管痉挛是脑血管意外脑血管意外另一个诱因另一个诱因l妊高征的基本病理改变为全身小血管痉挛l由于脑内小动脉急剧持久痉挛，致毛细血管功能障碍，通透性增加，而使颅内压升高，在此基础上血压进一步升高，当平均动脉压140mmHg，则血管自身调节失衡，可引起血管破裂出血妊高征与颅内出血妊高征与颅内出血l妊娠高血压疾病：l维生素C、K缺乏毛细血管脆性lPG2是强烈的血管扩张剂，先兆子痫或子痫，血浆、组织PG2明显降低，全身小动脉持续痉挛，加重血管损伤l严重高血压，当平均动脉压140mmHg可出现脑血管麻痹，自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出血l产后血流动力学、凝血机制或血管壁的损坏使产妇血流量明显减少脑血管意外脑血管意外l分脑梗塞和脑出血二大类l脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血肿、蛛网膜下腔出血l子痫危险性最大l子痫死亡者病理证实80有脑溢血l65为大量出血l50肉眼出血，镜下出血灶更多脑血管意外猝死脑血管意外猝死原因及表现原因及表现l猝死病理生理l严重脑出血颅腔内容量受损脑组织水肿颅内压迅速天幕疝或枕大孔疝脑干受压生命中枢受损呼吸衰竭猝死称为猝死性脑出血l临床特点l血压及颅内压明显升高，常伴有昏迷，颅内高压又促使血压升高，出血加重及猝死危险l脑实质在出血后约3/4破入脑室，使脑组织和脑干受压，变形移位，发病后12h即可陷入深昏迷，昏迷发生越早，预后越差，猝死危险性也越大l检查可见双侧瞳孔不等大，四肢瘫痪，两侧锥体束征阳性，并出现去脑强直，提示病情险恶l猝死时一般呼吸先停止，继而心脏停搏脑血管意外症状症状l脑出血l昏迷，颅内压升高血压升高，酣声大，唾液外流，呼吸沉，瞳孔大小不等，对光反应弱或消失l出血在延髓中枢，可有呼吸、心跳改变，迅速死亡，猝死一般呼吸先停止，继而心脏停搏l其他不同部位可肢体活动障碍，神经反射异常脑血管意外症状症状l脑栓塞l先有短暂脑缺血症状如头昏、头痛、肢体麻木、语言失利l以后可进入肢体活动障碍、偏瘫、失语失明l蛛网膜下腔出血：l主要是脑、脊髓的动脉瘤或动静脉畸形破裂出血所致l症状为剧烈头痛、局部抽搐，与子痫抽搐不同脑血管意外猝死脑血管意外猝死预防预防l重度先兆子痫l当平均动脉压140mmHg，舒张压110mmHg者，除用硫酸镁治疗外，必须常规给予降压药，使收缩压140150mmHg，舒张压降至90105mmHg较为安全l第二产程避免产妇屏气加腹压，以手术助产为宜l禁用麦角l子痫发生后应常规采用降低颅内压的综合治疗措施脱水药物应用l凡有脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕产期易致脑血管意外，宜择期剖宫产l一旦发现脑出血，l保持安静，绝对卧床休息，不可使用吗啡等呼吸抑制剂l应首先使用脱水剂，降低颅内压，因为颅内压升高可致脑疝，为猝死主要原因l脑出血确诊后l应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和减低脑压妊娠合颅内出血的预防妊娠合颅内出血的预防lDonnely报道l重度妊娠高血压死亡病例中45.18%死于脑血管病，因先兆子痫，尤其是子痫的存在，常集中治疗高血压，忽视了神经系统症状及其辅助检查，为提高颅内出血诊断率l符合下列4种情况中两项者应行脑CT扫描l妊娠高血压先兆子痫或子痫者；l血压突然上升150/100mmHg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者l神经系统检查有阳性体征者l腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）脑血管意外脑出血的治疗脑出血的治疗l脑出血以镇静、脱水、解痉、降压、止血为主l甘露醇250mlivgtt30分内滴完q68hl或甘露醇250ml地塞米松510mg或/和速尿20mgivgtt30分内滴完q68hl地塞米松：降低毛细血管通透性，降低颅内压，速尿：减轻心脏负荷l地西泮10mgiv或ivgtt（重症用）l为减少脑细胞代谢，增加细胞对缺氧耐受，可用局部低温l禁用呼吸抑制剂l严重脑水肿快速脱水时，注意脑疝形成l脑出血确诊后应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和减低脑压妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病与脑血管意外终止妊娠终止妊娠l脑血管意外后终止妊娠，无论何种方式均有危险性，需与家属明确交代l颅内血肿时可行开颅消除血肿，并行剖宫产，顺序可征求神经外科意见l非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠l产后勿用催产素 妊高征并发妊高征并发HELLPHELLP综合征综合征与猝死与猝死HELLP溶血肝酶升高血小板减少综合症lHELLP妊娠高血压先兆子痫并发lH，hemolysis：微血管性溶血性贫血，可见呈三角形、泪滴形及盔形破碎变形的红细胞lEL，elevatedliverenzymes：肝酶升高，溶血性黄疸，以间胆为主lLP，lowplatelets：血小板减少，见血小板平均容积及分布宽度明显增加l孕产妇死亡率24%，胎儿死亡率60%HELLP病因病因l发病机制尚不十分清楚l血管痉挛，微血管内溶血l血管痉挛，红细胞通过狭窄微血管管腔破碎变形，创伤性溶血及贫血血管内皮受损l血管内膜暴露，血小板粘附，血小板消耗增加l肝细胞细胞膜受损l肝酶由肝细胞释放，肝酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂 HELLP HELLP综合征的危险性综合征的危险性l急性肾功衰竭l心功衰竭l胎盘早期剥离lDICl肺水肿l成人呼吸窘迫综合征l肝被膜下出血l血肿破裂均危及孕产妇生命,其中肝被膜下血肿破裂出血,常常猝不及防,如出血多,出血急可导致猝死观察项目第一天16pm第二天10am第二天16pm血小板PLT120109/80109/60109/AST125u/L256u/L345u/L乳酸脱氢酶（LDH）200u/L600u/L5000u/L网织红细胞151924HELLP病例病例25岁，停经岁，停经34周，浮肿半月，上腹不适恶心周，浮肿半月，上腹不适恶心6天，黄胆天，黄胆3天入院查体：天入院查体：BP140/90mmHg，烦躁，衰弱，轻度黄胆，上腹深压痛，烦躁，衰弱，轻度黄胆，上腹深压痛，胎心：，胎心：140次次/分分实验室：实验室：Hb940g/L，网织红细胞，网织红细胞150尿蛋白尿蛋白(+)诊断：HELLP综合症处理：局麻加静脉麻醉下剖宫产结局：产后出血、急性肾功衰、肝功不良抢救成功实验室检查动态观察HELLP治疗治疗l明确诊断l糖皮质激素应用l地塞米松10mgiv.Q12hl适时终止妊娠l纠正溶血性贫血，控制出血倾向l输新鲜血，血浆纠正贫血，补充凝血因子l血小板40109/，一般不会有严重出血，20109/，应输血小板l低分子右旋糖酐，扩容，减少血小板聚集l麻醉：硬膜外阻滞可能引起硬膜外血肿为禁忌症HELLP的并发症的并发症lSibail993年统计：lDIC占21，胎盘早剥16，急性肾衰8，腹水8，肺水肿6%，肝被膜下出血1%lARDS1%l围产儿死亡率7.760%l孕产妇死亡率024%。肝被膜下血肿破裂的防治肝被膜下血肿破裂的防治lHELLP综合征病理l为门脉周围或局部性肝实质坏死及出血l肝被膜下血肿形成l肝内压力增加肝被膜扩张限度肝破裂l症状：l破裂前有右上腹部疼痛、恶心和呕吐等前期症状l主张对肝被膜下血肿应及早行开腹探查术l破裂伴休克时需紧急大输血、血浆及血小板l手术处理要点：l清除血肿,进行堵塞及引流,或结扎出血处肝叶，出血部位肝动脉栓塞及网膜包套缝合孕产期肺栓塞孕产期肺栓塞病理生理病理生理孕产期肺栓塞孕产期肺栓塞l孕产期肺栓塞l肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，或所属分支而引起的肺循环障碍综合征l肺栓塞造成局部通气血流比率失调。临床上出现低氧血症，可引起肺动脉高压、急性肺心病和右心衰竭l国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一l我国仅见少数个案报道l诊断率低的原因主要是产科临床医生普遍对本病认识不足l低尸检率l缺乏有效的设备也是主要原因之一孕产期肺栓塞的高危因素孕产期肺栓塞的高危因素心脏病和静脉血栓心脏病和静脉血栓l血栓形成的条件：l一是血流淤滞l二是静脉损伤l三是血液高凝状态l心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一，尤其合并心房纤颤、心力衰竭时肺栓塞发生率更高l心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞，常常在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成栓塞孕产期肺栓塞孕产期肺栓塞孕期静脉血栓发生率高孕期静脉血栓发生率高l妊娠期静脉血栓、栓塞的发生率较非孕妇女高5倍l孕期增大的子宫压迫盆腔静脉l孕期高凝状态：孕期凝血因子，抗凝血因子水平，纤溶活性降低，血小板激活l胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显l血管壁损伤:分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着处血管的变化,尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显孕产期肺栓塞孕产期肺栓塞孕产期静脉血栓发生率高孕产期静脉血栓发生率高l其他因素:l孕期或产褥期长期卧床、多产、吸烟、感染、输大量库存血的妇女l经产妇、高龄产妇及肥胖妇女易发生静脉血栓栓塞。l手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加28倍l产后深静脉血栓形成多见于剖宫产产妇肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现l孕产期肺栓塞临床表现缺乏特异性l较小的肺血管栓塞只有轻微短暂的呼吸困难，可不引起引起患者注意，诊断困难l巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和突然猝死l肺栓塞常见症状l呼吸困难和胸痛，发生率80，血压下降，晕厥常是肺梗塞的征兆，焦虑，为疼痛或低氧血症所致，约40有低至中等发热，少数早期有高热l体检l呼吸频数、发绀，血氧饱和度下降与病情不符，可为70%75%l闻及湿罗音、哮鸣音和胸膜摩擦音。有时也可有肺实变或胸腔积液体征l心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，休克或急慢性肺心病相应表现诊断与预后诊断与预后l约2030未及时或未能诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8l早期诊断十分重要l应仔细搜集病史l动脉血PO2下降l心电图有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形）lP波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）lX线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值治疗治疗l吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外l特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗某医院某医院19852005年孕产妇猝死率年孕产妇猝死率时间活产死亡猝死猝死率%1985 19898171 53 31671990 1994 7459 3 3 41.201995 1999 7499 5 2 21.662000 2005 8108 5 5 61.1731236 181341.1513例病例,年龄：最小19岁，最大37岁,平均23岁，第一胎10例，双胎妊娠2例，10例死前有异常情况,其中重度妊娠高血压7例,死胎1例某医院产科猝死原因某医院产科猝死原因(例例)根本死因 直接死因DIC颅内出血肺栓塞急性心衰构成比(%)合计重度妊高征 3 3 153.97羊水栓塞2 1 23.1 3剖宫产术后215.4 2死胎17.7 1合计6 3 3 1 100 13l重度妊高征及重度妊高征及DIC在猝死中占的比例最高在猝死中占的比例最高13例猝死患者诊断及抢救情况例猝死患者诊断及抢救情况l辅助检查l5例因发病迅猛未及行辅助检查l8例,1例羊栓：行凝血功能检查,，余均无针对性辅助诊断l直接死因确诊情况l肺栓塞2例，急性左心衰,1例2h内确诊lDIC、急性左心衰各1例12h内确诊l1例颅内出血24h内确诊;l余7例于死后，根据临床表现及当时情况确诊，无一例尸检及相关检查l临床抢救情况：l3例：肺栓塞2例,急性左心衰1例，发病迅猛,仅行心肺复苏抢救l2例：颅内出血及急性左心衰各1例,未及时确诊，错过最佳抢救时机l1例：DIC明确诊断，抢救无效死亡l6例：因各种原因病情掩盖,诊断不明确,仅行对症处理,未行有效治疗猝死时间与病情急缓、处理效果猝死时间与病情急缓、处理效果l猝死时间在6内,多集中于羊水栓塞、DIC、产后出血、颅内出血等,说明以上重症发病急骤、病势凶险l减少猝死的关键在于l预防、警惕诱因和高危因素,作好抢救准备，要争分夺秒，诊断、鉴别诊断、紧急对症同步进行l对病程较长者，应正确识别早期症状、迅速准确诊断，以免贻误抢救时机l应避免医源性失误造成病情恶变及逆转l如失血性休克补充血容量不足、心脏病补液原则不当致急性肺水肿、心衰,产科DIC治疗原则有误邓等总结总结猝死的猝死的早诊断及时处理早诊断及时处理l心跳骤停患者常表现为突然发生的心搏、呼吸骤停l患者意识突然丧失，面色苍白或紫绀，瞳孔较大，血压脉搏测不到，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止等症状l应及时作出心搏、呼吸骤停的诊断，不能反复测听或等待心电图证实，而耽误复苏时间时间就是生命时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算 3 3秒秒 感头晕 1010秒秒意识丧失，突然倒地意识丧失，突然倒地 3030秒秒出现抽搐，并瞳孔散大 6060秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止，大小便失禁 3 3分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿 6 6 分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 8 8分钟分钟“脑死亡脑死亡”“”“植物状态植物状态”强调强调“黄金黄金8 8分钟分钟”时间就是生命时间就是生命l复苏的成功率与心跳骤停时间密切相关：复苏的成功率与心跳骤停时间密切相关：l1 1分钟分钟 90%90%l4 4分钟分钟 60%60%6 6分钟分钟 10%10%8 8分钟分钟 4%4%10 10分钟分钟 0%0%产科猝死的预防产科猝死的预防l产科猝死与产科死亡存在疾病差异l产科出血，产褥感染，因临床表现或体征明显，诊疗及时，一般不会猝死l妊娠合并心脏病，易致猝死，但随心脏病诊疗技术的提高及产前教育的普及，早期发现早期治疗可避免严重后果l重度妊高征是产科猝死的主要原因,l应加强DIC、颅内出血及急性左心衰等诊断与治疗l羊水栓塞预防l主要是减少羊水进入血液循环的量，防止相关高危因素l剖宫产术后,应加强管理,尤其是高危因素产妇l死胎、胎盘早剥等高危患者，应注意DIC的发生，进行有关凝血功能检查，并适时终止妊娠 提高知识技能提高知识技能 ,抓住抢救时机抓住抢救时机l猝死原因前4位产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病，要求临床医生能正确识别危重急症,快速判断病情,快速抢救l加强培训l使其掌握高危因素的筛查、监测和干预性医疗的原则l规范高危妊娠的管理，避免不正当操作和误诊、漏诊引起危及孕产妇生命的情况l抢救措施条理清晰,并根据病情变化不断调整抢救策略l学习更新抢救知识,熟练抢救技能典型病例典型病例l足月妊娠，第二胎，米索引产，产程中因胎儿窘迫在局麻下行子宫下段剖宫产，术中见血性羊水800mL，切口向左延至左侧圆韧带，探查宫腔左后壁,有一裂口长3cm,深度未穿透浆膜，即行缝合术。术后患者烦躁，少量血尿，突发心跳骤停，抢救无效死亡l尸检：两肺羊水栓塞伴部分肺水肿子宫下段后侧壁不完全破裂。l点评：此例失误在于产程观察不细、未及时识别羊水栓塞的症状启动院急救小组启动院急救小组,提高抢救能力提高抢救能力l要求医院抢救制度必须规范化,有统一的指挥和调度,各部门有效紧密配合(如麻醉科、内外科、儿科、检验科、血库等)l抢救器材必须齐备并处于有效状态,为抢救成功奠定技术和物质基础l猝死孕产妇发生的危重情况多集中表现为：各种原因的休克、心衰、DIC、多脏器功能衰竭等，要求对急救医学及产科的危重急救的基本知识、基本理论和基本操作平时加强训练，以便在现场能作出快速、正确反应，并利用能得到的仪器、化验随时监测病情的进展，提高抢救成功率产科猝死病因：产科猝死病因：l猝死原因分析l妊娠并心脏病：循环衰竭、栓塞、心律失常l羊水栓塞：过敏、肺栓塞高压、循环衰竭、DICl妊娠高血压：DIC、颅内出血、左心衰lHELLP综合征：肝包膜破裂出血、DIC、肾衰l低血容量休克：循环衰竭l肺栓塞：肺血管栓塞，肺高压通气减少，右心衰l电解质紊乱：高钾l妊娠肝病：妊娠急性脂肪肝、重度肝炎、肝昏迷l谢谢！