其他常见病症的康复.pptx

疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社1第二十三章第二十三章 其他常见病症的康复其他常见病症的康复第一节第一节 慢性疼痛的康复慢性疼痛的康复大连医科大学附二院 齐素萍全国高职高专卫生部规划教材 疾病康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社2第一节 慢性疼痛的康复一、概述一、概述疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社3（一）疼痛的基本概念 国际疼痛学会将疼痛定义为国际疼痛学会将疼痛定义为“一种与实际的或潜在的一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验损害有关的不愉快的情绪体验”。疼痛是躯体感觉、情绪、认知以及与其他因素有关的疼痛是躯体感觉、情绪、认知以及与其他因素有关的一种主观感受。一种主观感受。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社4（二）疼痛的临床分类疼痛疼痛疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛亚亚急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社5（三）慢性疼痛的特点 1与急性疼痛相比，慢性疼痛主要存在三大方面的差别：与急性疼痛相比，慢性疼痛主要存在三大方面的差别：*心理反应不同：急性疼痛常伴随着焦虑；慢性疼痛常伴随着抑郁。心理反应不同：急性疼痛常伴随着焦虑；慢性疼痛常伴随着抑郁。*产生疼痛之外的各种失能表现：产生疼痛之外的各种失能表现：疼痛组织的代谢改变；疼痛组织的代谢改变；运动运动控制不良；控制不良；自主神经功能不良；自主神经功能不良；中枢神经系统功能不良；中枢神经系统功能不良；自自我感觉差；我感觉差；心理障碍。心理障碍。*一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小。一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社6 2Grabois曾总结了慢性疼痛的一些特征：曾总结了慢性疼痛的一些特征：疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在；疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在；伴有行为和情绪改变：沮丧、伴有行为和情绪改变：沮丧、“疼痛行为疼痛行为”、喜怒无常和焦虑；、喜怒无常和焦虑；伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降；伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降；导致工作能力下降、经济窘迫；导致工作能力下降、经济窘迫；可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退缩、过分依赖；可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退缩、过分依赖；疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系；疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系；不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务；不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务；常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼。常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社7 3Sternbach观察了慢性疼痛患者的表现，归纳为六个特征性的观察了慢性疼痛患者的表现，归纳为六个特征性的方面：方面：主诉的戏剧化；主诉的戏剧化；滥用药物；滥用药物；功能失调或废用；功能失调或废用；依赖他人；依赖他人；情绪压抑；情绪压抑；有与病情不相称的残疾有与病情不相称的残疾/功能障碍。功能障碍。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社8（四）康复治疗目标 消消除除疼疼痛痛行行为为的的强强化化因因素素、缓缓解解或或控控制制疼疼痛痛反反应应、提提高高功功能能水水平平和和日日常常生生活活活活动动的的能能力力、减减少少药药物物使使用用、防防止止慢性症状的复发、提高生活质量。慢性症状的复发、提高生活质量。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社9第一节 慢性疼痛的康复二、疼痛的评定二、疼痛的评定疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社10（一）视觉模拟评分法 是在白纸上划一是在白纸上划一10cm长的线段，线段左端表示无痛长的线段，线段左端表示无痛（0），右端表示极痛（），右端表示极痛（100）。目测后让患者根据自已）。目测后让患者根据自已所感受的疼痛程度，在线段上用手指出疼痛位置。所感受的疼痛程度，在线段上用手指出疼痛位置。无痛（无痛（0）剧痛（剧痛（100）从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度。一般从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度。一般重复两次，取两次的平均值。重复两次，取两次的平均值。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社11（二）口述分级评分法 包括包括4级评分、级评分、5级评分、级评分、6级评分、级评分、12级评分和级评分和15级评分。最级评分。最轻程度疼痛的描述常被评估为轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每增加分，以后每增加1级即增加级即增加1分，因分，因此每个描述疼痛的形容词都有相应的评分，以便定量分析疼痛。此每个描述疼痛的形容词都有相应的评分，以便定量分析疼痛。如如4级评分法：级评分法：1无痛无痛 2轻度痛轻度痛 3中度痛中度痛 4严重痛严重痛疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社12（三）莫克吉尔疼痛问卷 简化的简化的McGill疼痛问卷包括：疼痛问卷包括：疼痛分级指数评定疼痛分级指数评定 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 现时疼痛强度评定现时疼痛强度评定疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社13第一节 慢性疼痛的康复三、慢性疼痛的康复治疗三、慢性疼痛的康复治疗疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社14（一）药物治疗 1非阿片类药物非阿片类药物 2阿片类药物阿片类药物 3辅助性镇痛药物辅助性镇痛药物 第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社15（二）物理因子治疗 物物理理因因子子治治疗疗可可协协助助缓缓解解疼疼痛痛、降降低低痛痛阈阈、缓缓解解痉痉挛挛、减减少少疼疼痛痛介介质质的的释释放放等等。可可根根据据患患者者的的具具体体情情况况选选择择其中的其中的23种治疗方法。种治疗方法。包包括括电电疗疗法法、热热疗疗和和冷冷疗疗、光光疗疗法法、超超声声波波疗疗法法、生物反馈疗法生物反馈疗法、磁疗法、石蜡疗法等磁疗法、石蜡疗法等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社16（三）运动疗法和手法治疗 运运动动疗疗法法和和手手法法治治疗疗主主要要是是通通过过促促进进骨骨骼骼肌肌肉肉正正常常生生物物力力学学关关系系的的恢恢复复，改改善善运运动动组组织织的的血血液液循循环环和和代代谢谢，恢恢复复肌肌肉肉的的正正常常张张力力、肌肌力力和和关关节节的的正正常常活活动动范范围围，增增加加柔柔韧韧性性，纠纠正正功功能能障障碍碍，达达到到止止痛目的。同时可以产生良好的心理效应，消除或减轻疼痛。痛目的。同时可以产生良好的心理效应，消除或减轻疼痛。主主要要包包括括被被动动运运动动、主主动动-助助力力运运动动、主主动动运运动动、牵牵伸伸运运动动、放放松松训训练练、牵牵引引、按按摩摩、关关节节活活动动度度训训练练、肌肌力力训训练练、关关节节松松动动术术、PNF技术等。技术等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社17（四）传统康复疗法 包括针灸、推拿、按摩、拔罐、小针刀等。包括针灸、推拿、按摩、拔罐、小针刀等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社18（五）行为疗法 认认知知行行为为疗疗法法是是针针对对慢慢性性疼疼痛痛患患者者的的综综合合性性、多多方方面面的的治治疗疗。目目的的是是降降低低心心理理不不良良应应激激，控控制制病病态态行行为为，改改善善生生活活习习惯惯以以获获得得良良好好的的适适应应行行为为，改改变变对对人人、对对己己、对对事事物物的的错错误误思思想想观观念念，从从而而改改善善个个人人与与生生活活环环境境的的关关系系，强强化健康行为。化健康行为。治治疗疗方方法法有有生生物物反反馈馈疗疗法法、认认知知行行为为矫矫正正、放放松松训训练练、疼痛想象转移、注意力训练等。疼痛想象转移、注意力训练等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社19（六）局部神经阻滞 神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善血液循环、抗炎等达到镇路，阻断疼痛的恶性循环，改善血液循环、抗炎等达到镇痛目的。是中、重度疼痛的有效治疗方法之一。痛目的。是中、重度疼痛的有效治疗方法之一。注射部位：周围神经干、神经根、神经节或疼痛点、注射部位：周围神经干、神经根、神经节或疼痛点、腱鞘内、关节内、骶管内等。腱鞘内、关节内、骶管内等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社20（七）手术治疗 严重的、且经保守治疗无效的顽痛，可考虑用手术方严重的、且经保守治疗无效的顽痛，可考虑用手术方法破坏神经通路达到止痛的目的，但手术除痛方法需慎重法破坏神经通路达到止痛的目的，但手术除痛方法需慎重选择。选择。目前较常用的手术：交感神经切断术、脊神经后根切目前较常用的手术：交感神经切断术、脊神经后根切断术、脊髓前外侧柱切断术等。还可以进行外科冷冻神经、断术、脊髓前外侧柱切断术等。还可以进行外科冷冻神经、手术置入刺激器治疗慢性疼痛。手术置入刺激器治疗慢性疼痛。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社21（八）心理康复 慢性疼痛常伴有精神、心理的改变，大部分患者表现慢性疼痛常伴有精神、心理的改变，大部分患者表现为抑郁或焦虑状态。通过对患者宣传教育，增强患者对疼为抑郁或焦虑状态。通过对患者宣传教育，增强患者对疼痛的正确认识。痛的正确认识。主要治疗方法包括：心理支持疗法、理性情绪疗法、主要治疗方法包括：心理支持疗法、理性情绪疗法、集体心理疗法、认知行为疗法等。集体心理疗法、认知行为疗法等。第一节 慢性疼痛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社22pressure sores 第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社23第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社24（一）基本概念（一）基本概念 pressure sorespressure sores ：是指局部组织长时间受压最：是指局部组织长时间受压最终引起血液循环障碍，导致局部不同程度的缺血终引起血液循环障碍，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。性溃疡和组织坏死。第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社25（二）发生的原因（二）发生的原因1.1.压力因素压力因素2.2.潮湿潮湿(moisture)(moisture)3.3.营养不良营养不良(cacotrophia)(cacotrophia)垂直压力（pressure）摩擦力（friction）剪切力（shearing force）第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社26垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社27摩擦力：摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发是指相互接触的两物体在接触面上发 生的阻碍相对运动的力。生的阻碍相对运动的力。剪切力：剪切力：由于两层物质相邻表面间的滑行，产由于两层物质相邻表面间的滑行，产 生进行性的相对移位时所产生的力。生进行性的相对移位时所产生的力。第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社28（三）易发人群（三）易发人群老年人老年人 身体瘦弱者身体瘦弱者肥胖者肥胖者 瘫痪者瘫痪者意识不清者意识不清者 服用镇静剂者服用镇静剂者水肿病人水肿病人 发热病人发热病人大小便失禁病人大小便失禁病人 疼痛病人疼痛病人烦躁不安被约束病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者使用牵引、石膏、绷带者第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社29（四）好发部位（四）好发部位 压压疮疮好好发发于于受受压压和和缺缺乏乏脂脂肪肪组组织织保保护护、无无肌肌肉肉包包裹裹或或肌肌层层较较薄薄的的骨骨骼骼隆隆突突处处，以以及及皮皮肤肤皱皱褶褶处处，以以骶骶尾尾部部最最多多见见，其其次次是是踝踝、足跟等。足跟等。第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社30疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社31第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社32（一）危险因素评估（一）危险因素评估1.1.HofmanHofman压疮危险因素评定量表压疮危险因素评定量表 2.NORTON压疮危险因素评定量表 第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社33（二）临床分期（二）临床分期一期一期 淤血红润期淤血红润期二期二期 炎性浸润期炎性浸润期三期三期 浅度溃疡期浅度溃疡期四期四期 坏死溃疡期坏死溃疡期第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社34一期一期 淤血红润期淤血红润期 表现为局部红、肿、表现为局部红、肿、热、麻木或触痛。热、麻木或触痛。第二节 压疮的康复二期二期 炎性侵润期炎性侵润期受压部位呈受压部位呈紫红色紫红色，皮下产生皮下产生硬结硬结，皮肤，皮肤水肿而变薄，表面可水肿而变薄，表面可出现出现水疱水疱，擦破即可，擦破即可显露出潮湿红润的疮显露出潮湿红润的疮面。面。第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社36三期三期 浅度溃疡期浅度溃疡期水泡逐渐扩大，破溃，水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液出液，感染后有脓液覆盖，形成溃疡，病覆盖，形成溃疡，病人疼痛加重。人疼痛加重。第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社37暴露的骨骼暴露的骨骼溃疡达到肌溃疡达到肌肉组织，累肉组织，累及骨骼。及骨骼。四期四期 坏死溃疡期坏死溃疡期第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社381.Yarkony-Kirk1.Yarkony-Kirk分级分级 2.Shea2.Shea分级分级 3.3.美国国家压疮咨询委员会分级美国国家压疮咨询委员会分级 第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社39第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社40（一）全身治疗（一）全身治疗1.1.改善营养状况，纠正贫血或低蛋白血症改善营养状况，纠正贫血或低蛋白血症2.2.控制感染控制感染3.3.积极治疗原发病积极治疗原发病4.4.解除肌肉痉挛解除肌肉痉挛第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社41（二）局部治疗（二）局部治疗1.1.清创和换药清创和换药2.2.抗感染抗感染疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社42（二）局部治疗（二）局部治疗3.3.创口的局部理疗创口的局部理疗4.4.手术治疗手术治疗第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社43第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社44（一）减少局部持续受压（一）减少局部持续受压1.定期变换卧位定期变换卧位2.正正确确使使用用夹夹板板、石石膏膏、牵牵引引，衬衬垫垫应应平平整整、松松软适度，并仔细观察皮肤情况软适度，并仔细观察皮肤情况“七勤七勤”：勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤擦勤擦洗洗 勤按摩勤按摩 勤更换勤更换 勤整理勤整理 勤交班勤交班第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社45（二）选择良好的床垫（二）选择良好的床垫第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社46（三）观察皮肤并保持清洁（三）观察皮肤并保持清洁1.1.维持皮肤清洁卫生维持皮肤清洁卫生2.2.翻身时禁止拖、拉、推以免擦破翻身时禁止拖、拉、推以免擦破3.3.正确使用便盆正确使用便盆4.4.可给予臀部烤灯法可给予臀部烤灯法第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社47（四）加强营养（四）加强营养1.1.加强营养加强营养2.2.纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症3.3.控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社48（五）坚持运动（五）坚持运动（七）对患者及家属的健康教育（七）对患者及家属的健康教育（六）保护肢体，避免外伤（六）保护肢体，避免外伤第二节 压疮的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社49痊愈痊愈 压疮压疮 蛋白质丢失蛋白质丢失 低蛋白血症低蛋白血症 蛋白质消耗蛋白质消耗 感染感染 侵入血液循环侵入血液循环 侵入骨、关节侵入骨、关节 败血症、脓毒败血症败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓骨髓炎、关节积脓 外科手术外科手术 死亡死亡 疤痕愈合疤痕愈合压疮的结局及合并症压疮的结局及合并症疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社50复习题：压疮的定义及好发部位？压疮的临床分期及特点？压疮的局部治疗？疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社51第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复宝鸡市职业技术学院 周美慧疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社52一、概述（一）基本概念（一）基本概念痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍；紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍；是肌张力增高的一种形式。是肌张力增高的一种形式。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社53（二）分类（二）分类1脑源性痉挛脑源性痉挛2脊髓源性痉挛脊髓源性痉挛 3.混合性痉挛混合性痉挛 第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社54（三）病因和发生率 1.脑血管意外2.颅脑损伤3.小儿脑性瘫痪4.脊髓损伤5.多发性硬化第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社55（四）痉挛对人体的影响 痉挛对患者来说，因发生痉挛的部位不同以及痉挛程度的变化，会妨碍患者的基本运动功能和进行正常的日常生活活动，并且常会因为患者对长期需要如何特殊处理日常活动缺乏基本的认识和处理能力，由此而继发更多的障碍。主要有：1.压疮2.运动受限3.肢体畸形4.其它影响第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社56（五）增加和加重痉挛的因素 对于上运动神经元损害性疾病患者，痉挛是在日常生活活动中要长期面对的问题，而一些因素的存在或出现会增加或加重痉挛的程度。主要因素有：精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压及不良刺激、压疮或外界感觉刺激增强等。特别对于截瘫患者，往往小便的储留，皮肤轻度的刺激都会引发明显的痉挛出现。解除诱因后，痉挛多数会明显减轻。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社57二、康复功能评定（一）体格检查1视诊 2反射检查 3被动运动检查 4.摆动检查 第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社58（二）痉挛的定量评定1改良Ashworth量表(Modified Ashworth scale，MAS)2Penn分级法 3Clonus分级法4.被动关节活动度（PROM）检查 第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社59（三）生物力学评定 1.屈曲维持试验 用于上肢痉挛的评定方法。2.钟摆试验 钟摆试验主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。正常人摆动呈正弦曲线模式。痉挛存在时，下肢摆动受限，并很快回到起始位，呈现出一种与正常情况不同的摆动形式，并随痉挛轻重而有一定差异。痉挛越严重，摆动受限越明显。3.便携式测力计 对于长期痉挛的患者可采用此法评定。通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。4.等速装置评定 可分别用等速摆动试验和等速被动测试。主要对痉挛的速度依赖性做出评定。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社60（四）电生理评定法 近年来多通道动态肌电图（EMG）用以检测痉挛，作为评定的补充方法和科研手段。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社61三、康复治疗（一）预防伤害性刺激 在对痉挛康复治疗中，要尽量消除增加肌痉挛严重程度的各种诱发因素。如精神紧张、情绪激动以及尿路感染、尿潴留、严重便秘、皮肤受压、压疮等。脑血管意外患者在各种不同障碍存在的同时约有50%的患者并发有精神障碍，常常出现焦虑，此时多会使瘫痪侧肢体的痉挛加重、亦会因压疮的存在或大便的秘结而痉挛加重由此影响康复训练的进行；痉挛型脑瘫的小儿多容易发生激惹而情绪激动，使痉挛程度升高；脊髓损伤的截瘫患者，会因轻度的皮肤刺激、衣服穿戴过紧、小便潴留或大便的秘结引起严重的痉挛发生。因此，对于此类因上运动神经元损伤性疾病所导致的瘫痪，康复医疗中对于可引发或加重痉挛的各方面有害性刺激要有充分的认识，同时指导患者及其家属在日常生活的各个方面密切关注。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社62（二）康复教育1.使患者清楚痉挛的可防性和可控性，减轻患者的精神压力和思想负担。2.教会患者日常生活中常需掌握的防护知识，如需要合理的卧位、坐位姿势，可将Bobath技术的各种抗痉挛体位、反射性抑制体位应用到日常生活活动中，能够起到良好地自我控制痉挛；指导患者学会自我观察易受挤压部位的皮肤，防止出现压疮。3.学会自我护理，如对有尿储留、习惯性大便秘结者，能够自我导尿和物理手段排解大便，及时做好个人皮肤卫生清理以减少诱因的存在。4.主动积极地配合康复治疗。通过宣教使患者能够认识到康复治疗和康复训练的重要性，增强战胜功能障碍的信心和改善、提高生存质量的欲望。树立长期康复的信念，坚定其意志，再实现全面康复的理想。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社63（三）运动疗法 1.神经肌肉促进技术（1）Rood技术：挤压法牵拉法促进运动的控制能力第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社64（2）Bobath技术：基本方法是：采用控制关键点、姿势反射和反射性抑制等治疗技术使痉挛缓解、肌张力降低，再实施神经促通技术以建立正常的运动模式。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社65（3）Brunnstrom技术：Brunnstrom将因高位中枢损害引发的运动障碍对其运动恢复的现象分为六个阶段，痉挛的发生和发展相当于Brunnstrom的至阶段，其降低痉挛的治疗方法是：应用紧张性颈反射和紧张性迷路反射以及借用共同运动和联合反应抑制偏瘫侧肢体的痉挛。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社66（4）PNF技术：PNF技术是以正常的运动模式和运动发展为基础，采用肢体和躯干的螺旋形式和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活活动中的功能活动，并通过手的接触、语言命令、视觉引导进行的全面运动治疗，不仅能有效的抑制痉挛，且有更好的促进正常运动产生的功能。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社672.被动运动和按摩 采用温和、缓慢、持续的牵张手法对痉挛的肢体进行牵拉，可降低肌张力，有利于进行其他功能训练，只是维持的时间较短，约数十分钟。此外可配合中医的按摩手法，深入且较长时间的肌肉按摩对缓解痉挛有一定的帮助，如推法、按揉法、擦法和挤压法等进行综合应用以降低肌痉挛。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社68（四）物理因子疗法1.温热疗法 温热疗法常用的有温水浴、沙疗、中药热敷、超短波、红外线及远红外等。2.冷疗法 用寒冷的刺激能够抑制肌梭的活动，使神经传导及传导速度降低。3.振动疗法 是一种促进主动肌的手段，将振动理疗仪设置在频率100Hz左右、振幅0535mm的振动上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处，持续1015分钟。因反射性的交互抑制原理使痉挛减轻。4.功能性电刺激治疗 功能性电刺激能够促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛。常采用对痉挛肌的拮抗肌群进行电刺激通过神经的交互支配反射性地降低痉挛肌的张力。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社69（五）矫形器的使用 矫形器用以治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定，达到减缓肌痉挛、疼痛，预防和(或)矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社70（六）药物治疗1.氯苯氨丁酸 氯苯氨丁酸是一种肌肉松弛剂，可抑制脊髓单突触和多突触神经元之间的传递，从而达到缓解痉挛的目的。2.盐酸替扎尼定 为中枢性肌肉松弛药，主要作用部位在脊髓。通过抑制神经末梢兴奋性氨基酸的释放，以抑制引起肌张力过高的多突触反射，达到缓解痉挛的作用。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社71（七）神经的化学阻断疗法 对于严重的痉挛患者，应用以上疗法效果欠佳者，可用神经的化学阻断疗法，在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。方法是：先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注人25浓度的酚液35ml，注射后立即可以出现痉挛减轻，约50以上患者可持续6个月以上。其机制是来自肌梭的Ib纤维向心性的传导被阻断而抑制牵张反射。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社72（八）肉毒杆菌毒素局部注射法 近些年，将肉毒杆菌毒素局部注射法用于中枢神经性病损所引起的较严重的痉挛的治疗，以抑制神经递质的释放，使骨骼肌张力降低。现临床用此法对痉挛性斜颈、面肌痉挛以及脑瘫、脑血管疾病等引起的肌痉挛进行治疗。第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社73（九）石碳酸注射疗法 近年来临床上采用脊髓水平石碳酸的运动神经封闭治疗早期痉挛，通过减少神经冲动的传递以起到缓解痉挛的效果。应用此法治疗便于康复运动疗法的及时进行，并有助于防止肌肉的挛缩。在脊髓水平石碳酸的运动神经封闭治疗时第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社74（十）手术治疗疗 当痉挛的严重状态不能用药物和以上各种治疗缓解时，可选用手术治疗。1.肌腱切断术 2.周围神经切断术 3.选择性脊神经后根切断术 4.脊髓切断术第三节第三节 痉挛的康复痉挛的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社75第四节 呑咽障碍的康复大连医科大学附二院 齐素萍疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社76第四节 呑咽障碍的康复一、概述一、概述疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社77（一）基本概念 吞吞咽咽障障碍碍（dysphagia）：由由于于多多种种原原因因导导致致食食物物不不能经口腔运送到胃中称之为吞咽障碍。能经口腔运送到胃中称之为吞咽障碍。吞吞咽咽障障碍碍治治疗疗：针针对对吞吞咽咽障障碍碍患患者者的的主主要要功功能能异异常常，通过循序渐进的方式进行康复训练的方法。通过循序渐进的方式进行康复训练的方法。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社78（二）吞咽生理 吞吞咽咽活活动动是是一一种种极极其其快快速速且且复复杂杂的的运运动动，正正常常的的吞吞咽咽过程分为：过程分为：准备期准备期 口腔期口腔期 咽期咽期 食管期食管期第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社79（三）病因 多多见见于于脑脑损损伤伤患患者者如如脑脑卒卒中中、帕帕金金森森病病、脑脑外外伤伤、脑脑肿肿瘤瘤等等；也也可可见见于于重重症症肌肌无无力力、其其他他神神经经肌肌肉肉或或上上消消化化道道构造上的损伤、放射线治疗期等。构造上的损伤、放射线治疗期等。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社80（四）临床分类 1精神性吞咽障碍精神性吞咽障碍 2器质性吞咽障碍器质性吞咽障碍 3神经源性吞咽障碍神经源性吞咽障碍第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社81（五）临床表现 主主要要症症状状为为进进食食速速度度慢慢，液液体体或或固固体体食食物物进进入入口口腔腔、吞吞下下过过程程发发生生障障碍碍或或吞吞下下时时发发生生呛呛咳咳、哽哽噎噎，食食物物残残留留口口腔，流涎，吸入性肺炎，营养不良等。腔，流涎，吸入性肺炎，营养不良等。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社82第四节 呑咽障碍的康复二、康复功能评定二、康复功能评定疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社83（一）吞咽障碍临床检查法 包括：包括：患者主观上吞咽异常的详细描述；患者主观上吞咽异常的详细描述；临床专科资料及相关的既往史；临床专科资料及相关的既往史；有关的物理检查；有关的物理检查；目前的进食方式及食物类型等。目前的进食方式及食物类型等。当当怀怀疑疑患患者者有有吞吞咽咽功功能能障障碍碍时时，应应把把吞吞咽咽障障碍碍临临床床检检查法（查法（CED）作为最基本的评定。）作为最基本的评定。疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社84（二）反复唾液吞咽测试 评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。患患者者取取坐坐位位，检检查查者者将将手手指指放放在在患患者者的的喉喉结结及及舌舌骨骨处处，观察在观察在30秒内患者吞咽的次数和活动度。秒内患者吞咽的次数和活动度。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社85（三）饮水试验 患者取坐位，如往常一样喝下患者取坐位，如往常一样喝下30ml温水，注意观察温水，注意观察患者饮水过程，有无呛咳并记录饮水所用时间。患者饮水过程，有无呛咳并记录饮水所用时间。按评定标准分按评定标准分级级级。级。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社86（四）口面部功能评定 常常采采用用Frenchay构构音音障障碍碍评评定定法法，对对与与吞吞咽咽过过程程有有关的口腔肌肉活动功能进行评定。关的口腔肌肉活动功能进行评定。包包括括唇唇的的运运动动、颌颌的的位位置置、软软腭腭运运动动、喉喉的的运运动动、舌舌的运动等。的运动等。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社87（五）进食功能评定 主要包括三方面：主要包括三方面：1口腔期口腔期 2咽期咽期 3误咽程度误咽程度 按评定标准重症为按评定标准重症为0分，正常为分，正常为10分。分。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社88（六）X线荧光透视检查 此方法可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析。此方法可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析。录录像像吞吞咽咽造造影影法法（VFSS）是是目目前前最最可可信信的的吞吞咽咽评评价价检检查查方方法法。它它是是借借助助X线线及及录录像像设设备备，利利用用含含钡钡食食物物观观察察患者有无误咽及评价摄食患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。吞咽障碍的状态。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社89（七）纤维内窥镜检查 电视内窥镜吞咽功能检查（电视内窥镜吞咽功能检查（VESS）是使用喉镜，经）是使用喉镜，经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，直接在直视下观察会厌、过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，直接在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。勺状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社90第四节 呑咽障碍的康复三、康复治疗三、康复治疗疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社91（一）康复治疗的意义 恢恢复复或或提提高高患患者者的的吞吞咽咽功功能能，改改善善身身体体的的营营养养状状况况；消消除除因因不不能能经经口口进进食食所所产产生生的的心心理理恐恐惧惧与与抑抑郁郁；增增加加进进食食的的安安全全，减减少少食食物物误误咽咽，减减少少吸吸入入性性肺肺炎炎等等并并发发症症发发生生的的机会。机会。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社92（二）基础训练 1感官刺激感官刺激 主要包括：主要包括：咽部冷刺激与空吞咽咽部冷刺激与空吞咽 触觉刺激触觉刺激 味觉刺激味觉刺激第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社93（二）基础训练 2口、颜面功能训练口、颜面功能训练 （1）口唇闭锁训练）口唇闭锁训练 （2）下颌运动训练）下颌运动训练 （3）舌部运动训练）舌部运动训练 （4）声门闭锁训练）声门闭锁训练 （5）咳嗽训练）咳嗽训练 （6）声门上吞咽训练）声门上吞咽训练 （7）促进吞咽反射训练）促进吞咽反射训练 （8）构音训练）构音训练 （9）低中频电刺激、肌电生物反馈疗法）低中频电刺激、肌电生物反馈疗法第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社94（三）摄食训练 摄食训练则是实际进食的训练。摄食训练则是实际进食的训练。一般选择半卧位及坐位，颈部前屈，严禁在平卧位下进食。食一般选择半卧位及坐位，颈部前屈，严禁在平卧位下进食。食物以柔软、密度及性状均一，有适当的粘性，易于咀嚼，不易在粘物以柔软、密度及性状均一，有适当的粘性，易于咀嚼，不易在粘膜上残留为佳。一般先以小量试之（膜上残留为佳。一般先以小量试之（34ml），然后酌情增加。每），然后酌情增加。每餐进食的时间控制在餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。分钟左右为宜。为了去除残留在咽部的食物残渣，减少或避免误咽的发生，可为了去除残留在咽部的食物残渣，减少或避免误咽的发生，可进行辅助吞咽动作训练进行辅助吞咽动作训练，包括空吞咽，包括空吞咽、交互吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、侧方吞咽、点、点头样吞咽等。头样吞咽等。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社95（四）针灸治疗 常常用用穴穴位位有有天天突突、金金津津、玉玉液液、廉廉泉泉、丰丰隆隆、合合谷谷、内关、足三里等。内关、足三里等。手法为平补平泻。手法为平补平泻。第四节 呑咽障碍的康复疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社96（五）其他治疗 包包括括呼呼吸吸训训练练、排排痰痰法法的的指指导导、上上肢肢进进食食功功能能训训练练、食物的调配选择、餐具的选择、辅助具的选择与使用等。食物的调配选择、餐具的选择、辅助具的选择与使用等。第四节 呑咽障碍的康复