脑出血患者随访服务记录表.doc

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脑出血患者随访服务登记表姓名：性别：年龄：岁 ID号编号□□-□□□□ 出院时间：家庭住址：联系人：关系：电话：随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4 偏瘫　失语 6癫痫发作 7四肢麻木抖动 8肢体疼痛 9反映迟钝 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）面瘫舌瘫肢体瘫痪／／／／言语障碍吞咽障碍大小便障碍其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反映 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生署名填表说明 1．本表为脑出血患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：填写目前病人的状态 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天的饮酒量相称于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目的饮酒量相称于白酒“××两”。白酒1两相称于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达成的目的。心理调整：根据医生印象选择相应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量局限性，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反映：假如患者服用的降压药物有明显的药物不良反映，具体描述哪种药物，何种不良反映。 7．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的药物名称，写明用法。 8．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院神经内科，并在因素一栏写明转诊因素。 9．随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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