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核心制度考试之病历管理制度

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1.门、急诊病历若由医疗机构保管，保存时间自患者就诊之日起不少于（）年。
A.5
B.10
C.15
D.30
2.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。
A.5
B.15
C.20
D.30
3.病历书写要素之一的“及时”是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写。（）
A.对
B.错
4.电子病历保存期限与纸质病历一致，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）
A.对
B.错
5.病历书写时需做到“真实、准确”是指记录的信息与实际发生的一致；“完整”是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；“规范”是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。（）
A.对
B.错
6.首次病程记录应在患者入院8小时内完成，首次病程记录、首次诊疗计划及其变更必须有高级医师以上签名。（）
A.对
B.错
7.医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于（）。
A.门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
B.住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
C.任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
D.患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。
8.病历书写的要素包括（）。
A.客观
B.真实
C.准确
D.及时
E.完整
F.规范
9.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求为（）。
A.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。
B.纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
C.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
D.电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。
E.对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。
10.各临床医技科室为病历管理制度的执行部门，对其管理要求包括（）。
A.负责保障运行中病历资料安全。
B.严格遵循住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家与本院病历书写、管理和应用相关规定。
C.对病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
D.认真执行电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

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