雨露计划申请表.doc

“雨露计划”试点学生申请表

姓名

性别

民族

贴二寸照片
身份证号

联系电话

家庭住址

户主姓名

联系电话

身份证号

银行名称
农村信用社
直补账号

学校名称

学校性质

专业

学制

入学时间

村委会
乡（镇）人民政府
签字：

签字：

盖章：
盖章：
年 月 日
年 月 日
就读学校
县扶贫办
签字：

签字：

盖章：
盖章：
年 月 日
年 月 日
行政村负责人联系电话：

本人签字

填报日期： 年 月 日
注：此表一式三份盖学校公章与学籍证明一起交回本镇