沧州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则模板.doc

沧州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则模板222020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。沧州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则第一章总则第一条为加快推进我市城镇居民基本医疗保险制度建设，规范做好城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发【 】20号）和河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见（冀人社发【 】53号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）坚持低水平起步，根据本市经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持以个人（家庭）缴费为主，政府给予适当补助；（三）坚持政府引导、自愿参保、权利与义务对等；（四）坚持统一管理，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。第三条各有关部门要各司其责,密切配合,共同做好城镇居民医保工作。（一）人力资源和社会保障部门是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。各级医疗保险经办机构负责本辖区居民医保经办工作。（二）财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费并列入财政预算。（三）卫生部门负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。（四）教育部门负责在校学生、托幼机构在园幼儿参加居民医保的宣传动员与参保登记、缴费工作。（五）公安部门负责参保居民的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。（六）民政部门负责城市低保人员的身份认定。（七）残联负责重度残疾人员的身份认定。（八）发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医疗保险工作。（九）街道办事处(社区)或乡(镇)人民政府劳动保障工作站要在所属县(市、区)人力资源和社会保障部门的组织领导下,积极做好居民医保的申报登记、资料审核、信息录入、参保缴费、社会保障卡（医保证和IC卡）发放工作;积极做好居民医保关系变更信息的收集、整理、上报和政策宣传等服务管理工作。第四条为保证街道（乡镇）社区劳动保障工作站及学校、托幼机构办理城镇居民医保的办公需要，对以上单位由同级财政按实际参保人数计算，每人每年补助3元，补助资金列入财政预算。第二章参保范围和对象第五条参保范围（一）具有本市城镇常住户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民；（二）本市城镇各类学校（包括幼儿园、中小学、职业高中、技校、大中专院校）的在校学生；（三）城市规划区内转为城镇户籍的被征地农民。第六条参加城镇居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗和重复享受待遇。第三章参保登记和缴费第七条参保登记办法（一）在校学生（包括托幼园儿童）由所在学校或托幼机构统一组织办理参保登记手续。（二）其它城镇居民以家庭为单位（以户口簿为准）整体到户籍所在或实际居住地的街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。同一个户口簿内符合参保条件的成员必须同时参保，不能选择性参保，否则全户家庭成员不能参保。家庭成员中已参加城镇职工医保的视同已参保（须提供参保有效凭证）。（三）居民办理参保登记时须提供以下材料：1、填写沧州市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表；2、提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件1份；3、提供居民身份证原件及复印件1份；4、提供本人近期2寸免冠彩色照片2张；5、属重度残疾的（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员），须提供残联核发的中华人民共和国残疾人证原件及复印件1份；6、属低保对象的，须提供民政部门核发的沧州市城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件1份。（四）居民出生日期以户口登记为准；居民年龄计算至参保登记当年的12月31日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。（五）街道（乡镇）社区劳动保障工作站应按规定严格审核申请人提供的参保材料，对符合条件的予以登记，并及时将参保家庭和参保人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统，上传至同级社保经办机构。（六）同级医保经办机构对社区劳动保障工作站上报的信息资料进行复核。复核无误后，将确认的参保人员信息反馈至相应的劳动保障工作站，由劳动保障工作站通知参保居民缴纳医疗保险费。第八条个人或家庭缴费办法（一）本市在校学生(包括幼儿园、中小学、职业高中、技校、大中专院校的学生)的医保费,由所在学校或幼儿园代收后到指定银行网点缴纳。（二）其它符合参保条件的居民,以家庭为缴费单位，持户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳医疗保险费。（三）指定的银行网点收到参保居民缴纳的医保费后，应给缴费人员出具缴费凭据，将缴费信息经过计算机管理系统实时上传至同级医疗保险经办机构。第九条居民基本医疗保险费按年度（自然年度）预缴。每年9月1日至11月30日为集中办理居民参保登记和缴纳下一年度医保费的时间，逾期不予办理。居民参保缴费后，在次年1月1日至12月31日的医保待遇支付期内按规定享受医疗保险待遇。第十条大学生基本医疗保险费按年度预缴。缴费时间为每年的9月1日至11月30日。大学生医保待遇支付期限为缴费年度的9月1日到次年的8月31日。大学生参保的个人缴费部分，可按学制一次性预缴其在校期间的全部保费，以后调整缴费标准时不再补缴。第十一条符合参保条件在当年未参保而在以后年度参保的，或者参保后中断缴费再次要求参保的，实行3个月的医疗保险待遇等待期，等待期从下年度居民医保待遇支付期起始日（1月1日）开始计算。医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。第十二条新生儿自出生之日起90日内办理参保登记和缴纳当年度全额医疗保险费的，从出生之日起享受医保待遇；出生90日后办理参保登记和缴费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇。第十三条外地迁入的居民在户籍迁入之日起90日内能够办理参保登记并缴纳当年度全额医疗保险费，从缴费次月起享受医疗保险待遇。逾期当年不再办理参保缴费手续。第十四条参保居民因就业参加职工基本医疗保险、参军、户籍迁出等，应办理终止医保关系手续；参保居民死亡的，医保关系自然终止，其直系亲属应在30日内办理社会保障卡（医保IC卡）注销手续。如上述情形发生在待遇支付期内（1月1日12月31日），个人缴纳的医保费不予退还；尚未进入待遇支付期的，个人缴纳的医保费予以退还。第四章基本医疗保险基金筹集第十五条城镇居民基本医疗保险实行个人或家庭缴费和政府补助相结合。第十六条个人或家庭缴费标准1、在校学生和非在校未成年居民每人每年20元；2、18周岁以上（含18周岁）至60周岁每人每年240元；3、60周岁以上（含60周岁）每人每年200元；4、属于低保对象和重度残疾人，个人不缴费，由财政给予全额补助。第十七条各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准按国家、省、市有关规定执行。第五章基本医疗保险待遇第十八条城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民符合政策规定的普通门诊医疗费用、住院医疗费用、门诊大病医疗费用和住院分娩医疗费用。第十九条普通门诊医疗待遇（一）各级医疗保险经办机构从城镇居民基本医疗保险基金中，按每人每年40元的标准提取门诊统筹基金，用于支付参保居民的普通门诊医疗费用。（二）参保居民（不包括大学生）在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的符合规定的普通门诊医疗费用，金额在20元以上的部分，门诊统筹基金支付50，一个年度内门诊统筹基金累计支付限额为200元。（三）大学生普通门诊医疗费用，由参保地医保经办机构按每人每年40元的标准拨付给高校包干使用。大学生普通门诊医疗费的起付标准、支付比例、年度支付限额、就医管理等由各高校自主制定。第二十条住院医疗待遇参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的,由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。（一）起付标准：按本市定点医疗机构的不同等级，首次住院的起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元；二级定点医疗机构600元；三级定点医疗机构900元。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付标准。参保居民在一个年度内多次住院的，且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的，第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半；第三次及以上住院的起付标准为：三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。参保居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。（二）医保基金支付比例：一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）为85%；二级定点医疗机构为75%；三级定点医疗机构为65%。1、使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。2、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。3、参保人员单次住院使用体内置换人工器官、体内置放人工材料和一次性医用材料的费用，按下列标准分段分比例累计支付：总额在5000元及以下的，个人先自付10%；5000元-10000元（含10000元）的，个人先自付15%；10000元- 0元（含 0元）的，个人先自付20%； 0元-30000元（含30000元）的，个人先自付30%；30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。第二十一条门诊大病医疗待遇（一）门诊大病范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后抗排异药物治疗。（二）参保居民在本人选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的首次住院起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗费用，医保基金支付比例按三级定点医疗机构住院标准执行。第二十二条住院分娩医疗待遇女性参保居民符合国家计划生育政策并在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用,医保基金给予定额补助，补助标准为：正常生产的600元，难产的800元，剖宫产的1000元。已享受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。第二十三条居民医保基金最高支付限额：在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为10万元；其它参保居民医保基金最高支付限额为7万元。第二十四条参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为1300元，医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低10%。第二十五条参保居民因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，医保基金按同等级定点医疗机构支付标准支付；参保居民在国内旅游、探亲等期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院治疗发生的医疗费用，医保基金按批准转外就医支付标准支付。第二十六条在校学生放假回原籍居住地或在外地实习期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，医保基金按本市同等级定点医疗机构支付标准支付；学生在居住地之外或实习地之外因急诊抢救在外地医疗机构住院治疗发生的医疗费用，医保基金按批准转外就医支付标准支付。第二十七条参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。第二十八条高校大学生在校期间参加居民医保的年限，按每2年折算1年与其毕业后参加职工医保的年限连续计算。其它城镇居民参加居民医保的缴费年限暂不与职工医保缴费年限连续计算。第二十九条参保居民住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保居民当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年12月底办理住院费用结算手续，并重新办理入院，住院费用按不同年度分别计算。第六章医疗服务和就医管理第三十条城镇居民医保实行定点医疗机构管理。承担城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构由各级医疗保险经办机构从取得定点资格的医疗机构中选择确定，并向社会公布。第三十一条各级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，办理计算机联网。第三十二条居民基本医疗保险基金支付范围，严格按照我省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等有关规定执行。少年儿童用药和诊疗项目范围，按照国家和省的相关规定执行。超出规定范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。第三十三条参保居民（不包括大学生）享受普通门诊统筹医疗待遇，应在参保地医保经办机构指定的实行国家基本药物制度的定点基层医疗服务机构中自主选择1家，作为本人门诊统筹定点医疗机构，并持本人身份证（户口本）和社会保障卡（医保IC卡）到该定点医疗服务机构登记备案。中小学在校学生（含托幼园儿童）可由所在学校或幼儿园统一选择1家门诊统筹定点医疗服务机构。门诊统筹定点医疗服务机构选定后一个年度内不得变更，需要变更的可于下年度1月份到参保地医保经办机构办理变更手续。未办理选点登记备案手续以及在非本人门诊统筹定点医疗机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇。第三十四条参保居民享受门诊大病医疗待遇，应持相关病历复印件、近期检查检验报告单、疾病诊断证明、医生治疗方案、社会保障卡（医保证和IC卡）等资料到参保地医保经办机构办理门诊大病认定手续。门诊大病的认定期限为一个自然年度，到期后需要继续治疗应重新审批。经认定符合条件的参保居民，应在参保地医保经办机构指定的定点医疗机构中自主选择1家，作为本人门诊大病治疗定点医疗机构，一个年度内不得变更。需要变更的，可于每年12月份到参保地医保经办机构办理变更手续。参保居民应持本人社会保障卡（医保证和IC卡）到本人选定的门诊大病定点医疗机构治疗相应疾病，并使用认定病种范围内的药品和诊疗项目。在门诊治疗其它疾病或使用超出病种范围的药品和诊疗项目的医疗费用，医保基金不予支付。第三十五条参保居民患病需要住院治疗，应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到本市范围内的非参保地定点医疗机构就医的，须先到参保地医保经办机构办理跨县（市、区）就医登记备案手续。未办理登记备案手续而自行到非参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。第三十六条参保居民在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证（户口本）和社会保障卡（医保证和IC卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定数额的押金，用于支付应由个人承担的医疗费用。押金数额由定点医疗机构根据病情确定。参保居民未按规定使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续所发生的医疗费用，医保基金不予支付。第三十七条定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核实住院患者的参保身份，切实做到人、证、卡相符，防止冒名住院。核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息经过医疗保险计算机网络上传至属地医保经办机构。第三十八条各级医保经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保居民进行稽核，如有疑问应及时通知患者参保地医保经办机构。第三十九条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策及有关规定，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保患者提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必须使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。第四十条参保患者因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其它医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报外检外治审批表到属地医保经办机构办理审批手续。未办理批准手续的费用，医保基金不予支付。第四十一条参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，医保基金不予支付。第四十二条定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清应由个人负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7剂量，且不得带注射剂（针剂）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，医保基金不予支付。第四十三条经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在本市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，能够申请办理市外转诊转院。申请办理市外转诊转院的程序是：由参保地最高级别的定点医疗机构主管医师填写沧州市城镇基本医疗保险市外转诊转院审核申请表，科主任签署意见，医保科审核盖章，报同级医保经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在3个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往本市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、石家庄等地三级医保定点医疗机构。参保居民转外就医应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。经批准转院的参保患者在转入医院出院后，按照该院医嘱继续到本院复诊的，不需再到市内定点医疗机构办理转诊转院手续，可持核准转入医院的医嘱直接到参保地医保经办机构办理审批手续。未办理转诊转院审批手续而自行到外地医疗机构就医所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第四十四条参保居民在本市或外出旅行、探亲等期间突发疾病需要紧急抢救住院治疗的，可就近到本市非定点医疗机构或外地医疗机构就医，但应在入院3个工作日内向参保地医保经办机构备案。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用，医保基金不予支付。第四十五条在校大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的，应到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构就医，且应在入院3个工作日内经过所在学校向参保地医保经办机构备案。未办理备案手续所发生的医疗费用，医保基金不予支付。第四十六条急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。住院前的普通门诊医疗费用不能与住院医疗费用合并计算。参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的急诊抢救医疗费用由统筹基金按住院有关规定标准支付。第四十七条女性参保居民应当在诊断怀孕5个月内，持本人身份证、社会保障卡（医保证和IC卡）、诊断证明、结婚证、生育证等资料到参保地医保经办机构办理住院分娩登记备案手续。未办理登记备案手续而发生的住院分娩医疗费用，医保基金不予补助。第四十八条下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的；(四)在国外以及港、澳、台地区就医的；(五)按有关政策规定不予支付的其它情形。第七章医疗费用报销与结算第四十九条参保居民在定点医疗机构就医发生的普通门诊、住院、门诊大病和住院分娩的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用现金与定点医疗机构直接结算；应由医保基金支付的部分，由定点医疗机构记账与属地医保经办机构按规定结算。参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保地医保经办机构调查审核确认后，再由其住院医疗机构按规定审核结算。第五十条普通门诊统筹医疗费用的结算与拨付：（一）医保经办机构按各门诊统筹定点医疗服务机构签约的参保居民人数和人均门诊统筹费用标准，按季度预拨90%的门诊统筹资金给定点医疗服务机构统筹使用，剩余10%留作服务质量保证金，待年终考评达标后返还。（二）门诊统筹资金由门诊统筹定点医疗服务机构包干使用。门诊统筹定点医疗服务机构每月据实向医保经办机构申报结算门诊统筹医疗费用。年终结算时，如全年门诊统筹医疗费实际发生额高于全年门诊统筹资金总量的，高出部分由门诊统筹定点医疗服务机构承担；低于全年门诊统筹资金总量的，结余部分的30奖励给门诊统筹定点医疗服务机构，剩余部分由其结转到下年度门诊统筹继续使用。第五十一条各级医保经办机构与辖区内定点医疗机构结算住院和门诊大病医疗费用，按照总量控制、定额管理、按项目付费、按病种付费、按总额预付等多种结算方式进行结算。第五十二条定点医疗机构应于每月10日前将上月参保居民发生的医疗费用及有关资料报属地医保经办机构审核，医保经办机构在收到费用资料后20个工作日内，按结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按90%拨付，其余10留作服务质量保证金，根据年终考核情况再予拨付。第五十三条各级医保经办机构按季度或半年将垫付的不属于本县（市、区）医保经办机构支付的居民基本医疗费用结算情况报市医保经办机构，由市医保经办机构统一组织相互核算。第五十四条经批准转外就医，急诊抢救在本市非定点医疗机构或外地住院治疗，以及大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费用，先由个人全额垫付，从出院之日起60日内，由学校经办人员或本人、亲属持参保居民身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构经过银行转账方式拨至本人社会保障卡（医保IC卡）中的银行储蓄账户。超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。第八章监督与法律责任第五十五条街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于享受最低生活保障、重度残疾人员身份参保的居民，每年应向本辖区居民公示，接受监督。第五十六条街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、托幼机构应接受同级医疗保险经办机构的业务指导和监督检查，保证参保居民登记、变更等信息真实。第五十七条参保人员有下列行为之一的,由医保经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评，调整其社会保障卡（医保IC卡）使用结算方式，由持卡就医即时结算改为个人全额垫付后再报销；骗取医疗保险待遇的，依据中华人民共和国社会保险法的有关规定处理。(一)故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；(二)将本人的社会保障卡（医保证和IC卡）转借她人使用，进行看病就医购药的；(三)冒用她人的社会保障卡（医保证和IC卡）看病就医购药的；(四)采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的；(五)利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店购药进行非法倒卖的;(六)违反医疗保险有关政策法规的其它行为。第五十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门依据情节轻重进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格；拒不整改或整改无效的，由医保经办机构解除服务协议；骗取医疗保险基金的，依据中华人民共和国社会保险法的有关规定处理。（一）未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致她人冒名住院的；（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；（三）利用参保人员的医保凭证，经过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；（六）违反医疗保险有关政策法规的其它行为。第五十九条人力资源和社会保障行政部门及所属医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第九章附则第六十条根据本市经济社会发展及居民医疗保险基金收支情况，市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门能够对居民医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见，经市政府批准后实施。第六十一条城镇居民医保市级风险调剂金按照沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的有关规定办理。第六十二条本实施细则由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。第六十三条本实施细则自 10月1日起施行，有效期至 9月30日。以前制定的有关城镇居民基本医疗保险政策与本细则不一致的，以本细则为准。