护理不良事件总结.doc

护理不良事件总结
2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。
4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。
5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。
6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。
7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。
8、工作人员不良习惯。
9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。
10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。
11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。
13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。
14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。
15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。
三、整改及防范措施
1、在护士长例会上反馈，引以为戒。
2、增加护士，新老搭配排班。
3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。
8、加强沟通，掌握患者病情。
9、加强管理，落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。
11、带教老师严格带教，加强学生管理。
12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。
13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。
第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理
不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。