分泌性中耳炎临床路径表单.docx

分泌性中耳炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为分泌性中耳炎（ICD-10： H65）
行鼓膜置管术（ICD-9-CM-3： 20.0）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期：年—月—日 出院日期：年—月—日 标准住院日：＜5天
时间
住院第1天
住院第1〜2天 （术前日）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
术前准备
上级医师查房，初步确定诊断，术前
评估
开检查单（听力和影像学检查等）
初步决定手术方式和日期
上级医师查房
完成入院检查
术前讨论，确定手术方式
完成必要的相关科室会诊
完成上级医师查房记录、术前小结等病历书写
签署手术知情同意书、自费用品协议书
向患者及家属交代病情及其注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
耳鼻咽喉科护理常规
二级或三级护理
普通饮食
临时医嘱：
血常规、尿常规
肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
感染性疾病筛查
X线胸片、心电图
纯音测听或听觉脑干诱发电位、耳声
导抗
颞骨CT、鼻咽侧位X线摄片（视情况 而定）
内镜（视情况而定）
长期医嘱：
耳鼻咽喉科护理常规
二级或三级护理、普通饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜术*
术前禁食、禁水
术前抗菌药物
术前准备
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
宣教、术前准备
提醒患者明晨禁水
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2〜3天 （手术日）
住院第3〜4天 （术后第1天）
住院第4〜5天
（术后第2〜3天，出院日）
主 要 诊 疗 工 作
手术
术者完成手术记录
住院医师完成术后病程
上级医师查房
向患者及家属交代病情及
术后注意事项
上级医师查房
住院医师完成常规病历书写
注意病情变化
注意观察生命体征
注意有无并发症如眩晕、突
聋等
上级医师查房，进行手 术及伤评估
完成出院记录、出院证 明书
向患者交代出院后的注
意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
全麻后常规护理
鼓膜置管术*术后护理常规
一级护理
术后6小时半流质饮食
抗菌药物
临时医嘱：
酌情心电监护
酌情吸氧
其他特殊医嘱
长期医嘱：
半流质饮食或普通饮食
一级或二级护理
可停用抗菌药物
临时医嘱：
换药
其他特殊医嘱
出院医嘱：
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
随时观察患者病情变化
术后心理与生活护理
观察患者病情变化
指导患者办理出院手续
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

注：*实际操作时需明确写出具体的术式