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提高住院患儿纯母乳喂养率品管圈成果汇报书模版 品管圈 (QCC) 活动成果报告书新连心圈改善主题：提高住院患儿纯母乳喂养率活动单位：某某市中心医院活动期间：9 2019 年 年 0 10 月至 0 2020 年 年 6 6 月 一、上期活动追踪结果 (一)品管圈活动名称：降低新生儿腕踝带脱落率(二)主题选取原因：腕踝带是系结在住院患儿的手腕或脚腕，是记录患儿床号、姓名、性别、年龄以及诊断等身份识别的重要标志。由于某些原因引起患儿腕踝带脱离，而导致其身份识别不明，造成安全隐患。 （三）主题日期：2017 年 9 月-2018 年 9 月 (四)目标设定值： 目标设定=现况值-改善值 =现况值-(现况值改善重点圈能力)100% =%-(%85%)100% =% (四)效果确认 目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)100% =(%-%)/(%-%)100% =% (五)效果维持情形： 项目改善前改善中改善后0 2020 年 年 3 3 月持续追踪0 2020 年 年 4 4 月持续追踪2020 年5 5 月持续追踪调查日期2017/10/25- - 11/252018/06/05- - 06/252018/06/26- - 07/152020/03/01- - 03/312020/04/01- - 04/302020/05/01- - 05/31资料 来源新生儿科病房总佩戴人数22159791107195316951816脱落人数2837350887178脱落率%目标值% 推移图 二、圈的介绍 (一)圈的组成 圈名：新连心圈 成立日期：2013 年 9 月 成员人数：7 人 平均年龄：30 岁 圈长：某某某 辅 导 员：某某某 所属单位：某某市中心医院圈员：某某某、某某某、某某某、某某某、某某某、某某某 主要工作： 职务 姓名 年龄（岁） 资历 学历 主要负责工作内容 圈 长 某某某 31 护 师 本 科 领导规划和圈会组织 圈 员 某某某 36 主管护师 本 科 统筹分配 某某某 29 护 师 本 科 会议记录整理 某某某 34 护 师 本 科 协调联络 某某某 28 护 师 大 专 影像资料整理 某某某 28 护 士 大 专 整理统计资料 某某某 26 护 士 本 科 成果汇报活动期间：2019 年 10 月至 2020 年 6 月 单位组圈动机：学习品质改善工具，使之能为实际运用于解决科室迫切问题 (二)圈名意义： 新连心圈：以新生命为中心，每一个新生儿都连着我们医护人员的心。新生儿是家庭及祖国的未来、我们用爱心、诚心、热心、责任心呵护每一个新生命。 (三)圈徽意义： 金黄色的小太阳象一个刚出生的新生儿，给人以温暖及希望。 托起太阳的手寓意着我们新生儿科医护人员团结协作，用自己的双手去呵护每一个新生儿宝宝,宝宝在我们的照护下露出了开心的笑脸。 红色花瓣象征着我们新生儿科是一个富有热情和朝气的团队，秉承着用真心、大爱呵护着每一个新生命，给每个生命新生的希望及每个家庭美好生活的憧憬。 (四)圈活动特点 全体圈员积极、热情参与，团结互助，积极向上。平均每月开会 2-3次形式多样，出席率 100%，充分发挥圈员潜能。 三、主题选定 (一) 选题过程： 主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提高新生儿静脉穿刺成功率 29 23 17 29 108 3提高住院患儿纯母乳喂养率 31 29 31 25 116 1 降低新生儿 CPAP 鼻塞压疮率 31 25 23 27 106 4降低住院患儿中心静脉置管感染发生率 33 27 25 27 112 2提高新生儿健康教育的有效性 29 25 25 21 100 5提高患儿臀周皮肤的完好率 19 17 17 27 80 6 评价说明 分数/人数 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1 次相关 次重要 次迫切 0-50% 3 相关 重要 迫切 51-75% 5 极相关 极重要 极迫切 76-100% 注：以评价法进行主题评价，共 7 人参与选题过程，票选分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题。 (二) 本期活动主题：提高住院患儿纯母乳喂养率（主题说明） (三) 名词定义： 举例：举例纯母乳喂养：除母乳外不喂食新生儿其他代乳品。（包括水，但药物、维生素、矿物质滴剂除外） （四）衡量指标:纯母乳喂养率=（A+B）100% 注：A：住院患儿纯母乳喂养人数总和 B：住院患儿喂养人数总和 （五）选题理由： 婴儿生后纯母乳喂养6个月是全世界营养和公共卫生项目的主要目的之一。我国 2011 年国务院颁布的中国儿童发展纲要 20112020提出 06 个月婴儿纯母乳喂养率应达到 50以上 。 目前我国婴儿的纯母乳喂养情况并不乐观，有调查显示，患有新生儿疾病者的纯母乳喂养率仅为 %。而我科室 2019 年 10 月份衡量指标现况调查，住院患儿人数总和为人，住院患儿纯母乳喂养人数总和为 人，纯母乳喂养率为 %。 大量研究显示母乳利于减少患儿发生感染、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变，并能促进患儿神经系统的发育。与健康新生儿母乳喂养不同，因患儿疾病、母婴分离和母乳管理困难使 NICU 母乳喂养面临诸多困难和挑战。主要存在以下问题：一方面，母婴分离和不完善的母乳喂养指导常会引起患儿母亲出现泌乳延迟或提前停止泌乳行为；另一方面，母乳可能作为媒介将病原体带入 NICU，监管及处理不当会引发医院感染，如链球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等均有报道。可见，NICU 母乳喂养管理至关重要，在倡导母乳喂养的同时，需要加强病区内母乳采集、接收、储存、处理及喂养各环节的质量控制。 目前我科在开展母乳喂养过程中，虽然遵循了主要的操作流程，但离高质量的纯母乳喂养还相差甚远，细化并深入每个流程与环节显得尤为必要。 1.政策：符合爱婴医院评审标准和国务院颁布的中国儿童发展纲要 2011-2020要求。 2.医院：降低医疗成本；提升服务质量。 3.同仁：提高对母乳喂养知识掌握及支持程度，促进母乳喂养；帮助母亲解决问题，为患儿提供最佳营养支持，也获得职业带来的满足感和成就感。 4.患儿：提供最理想食物，利于成长和发育，缩短住院天数；对母亲健康也有积极作用。 5.文献查证： 1. 国务院关于印发中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要的通知J. 司法业务文选,2011(31):5-40.2张园，梁冠禹，刘娜，等南京市 012 个月婴儿母亲母乳保存知信行现况调查J中国儿童保健杂志，2017，23（03）：326328 3张玉侠实用新生儿护理学北京：人民出版社，:2017：389 四、活动计划拟订 阶段 WHAT WHEN WHO WHERE HOW 月 月负责人 开会地点 品管工具 周 周 活动 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 3 周 周 4 周 周 5 周 周 1 周 周 2 周 周 P主题选定 某某某 新生儿示教室 头脑风暴活动计划拟订 订 某某某 新生儿示教室 甘特图 现况把握 某某某 新生儿示教室 查检表目标设定 某某某 新生儿示教室 柱状图解 解析 某某某 新生儿示教室 鱼骨图对策拟订 某某某 新生儿示教室 头脑风暴D 对 策 实 施与检讨 某某某 新生儿示教室 PDCAC 效果确认 某某某 新生儿示教室 查检表A 标 标 准 化 某某某 新生儿示教室 流程图 检讨 与改进改进 某某某 新生儿示教室 头脑风暴下期活动主题 题 某某某 新生儿示教室 头脑风暴 注： 表计划线 表实施线春节放假 五、现况把握(一) 与本次主题相关流程图患儿入院 进行母乳喂养相关健康宣教 医生开具医嘱 处理医嘱 开奶喂养 家属采集母乳 存储母乳 送至科室 整理入冷藏柜 接收母乳 母乳加温 完成喂养 是 否 符合 不符合 本期活动改善重点 从以上流程图中可以发现，从进行母乳喂养相关健康宣教流程到接收母乳流程，容易导致改善主题问题点的发生，是我们的重要改善重点。 (二)数据收集结果之分析 全体圈员经由头脑风暴的方式，列出各项可能造成纯母乳喂养率低之原因，制作出查检表，如下表所示： (1)新生儿科住院患儿未行纯母乳喂养现况查检表床号姓名 联系方式查检方式：面对面调查 某某回访调查日期 问题 月日1 自身疾病原因或服用特殊药物不适合喂母乳2 各种原因引起乳汁分泌太少3 路途太远，送母乳不方便4 担心送母乳可能会被污染，导致患儿腹泻5 无乳汁分泌6 送母乳花费太贵，经济无法承受7 不知道采集和存储母乳的方法及量8 不知道病房可以接收母乳9 担心喂母乳会影响身材10 其他原因查检内容：新生儿科住院患儿未行纯母乳喂养现况调查 查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲 查检负责人：某某某 查检时间：2019 年 12 月 1 日12 月 7 日 查检地点：新生儿科 查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、某某回访调查对未行纯母乳喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“”字标记在查检表上） 备注：1、各种原因引起乳汁分泌少，具体因过度焦虑、担心患儿、乳房胀痛、食欲下降、伤口疼痛、乳头内陷、乳头皲裂及其他原因。 查检人 ： (2)数据收集方式（5W1H） 查检内容：见查检结果 查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲 查检负责人：某某某 查检时间： 查检地点：新生儿科 查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、某某回访调查行喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上） （3）通过查检数据汇总，得出改善主题的现状值为：% （4）并以缺失项发生的高低依序排列后绘制柏拉图，如下所示： 查检项目 合计次数 积累百分比 各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌 258 % 不知道采集和存储母乳的方法及量 140 % 自身疾病原因或服用特殊药物不适合喂母乳 42 % 路途太远送母乳不方便 41 % 担心送母乳可能会被污染，导致患儿腹泻 14 % 担心喂母乳会影响身材 10 % 不知道病房可以接收母乳 9 % 其他原因 6 100% 合计 520改善前柏拉图 258 140 42 41 14 10 9 %100%0%20%40%60%80%100%065130195260325390455520合计次数 累积比率 (四)结论 由12月1日至12月7日的查检数据表明，以上之柏拉图可看出：各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌、不知道采集和存储母乳的方法及量、自身疾病原因或服用特殊药物不适合喂母乳等原因是造成住院患儿纯母乳喂养率低的原因；根据80/20法则，最主要原因是各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌和不知道采集和存储母乳的方法及量；因此本圈将改善重点定为“各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌和不知道采集和存储母乳的方法及量”，这两项所占累计百分比为%。改善以上两个问题，即可对本次主题起到改善作用。 六、目标设定 （一） 目标值设定： 完成期限+目标项目+目标值 在 2020 年 4 月 15 日前新生儿科在院患儿纯母乳喂养率由 %提高至 29%。 改善前科室纯母乳喂养率现况值为 %（我科室 2019 年 10 月 24日-11 月 7 日衡量指标现况调查，住院患儿喂养人数总和为 988 人，纯母乳喂养人数总和为 128 人，纯母乳喂养率=128/988100%=%）。改善重点占比 %,圈员能力 %，而我国 2011年国务院颁布的中国儿童发展纲要 2011-2020提出 06 个月婴儿纯母乳喂养率应达到 50%以上 。 新连心圈改善能力评价表序号 姓名 工作年资 A（60%） 学历改善能力 B（40%） 品管圈经验值 改善能力 工作年限 能力值 学历 能力值 圈长 李 珍 10 50 本科 80 10 72 圈员 1 某某某 11 55 本科 80 10 75 圈员 2 肖 琼 14 70 本科 80 0 74 圈员 3 刘 娟 7 35 本科 80 10 63 圈员 4 刘 洁 5 25 大专 60 0 39 圈员 5 某某某 4 20 大专 60 0 36 圈员 6 尹 菁 3 15 本科 80 0 41 备注：工作年资每年 5 分，20 年均为 100 分 计算公式：改善能力值=AaBb品管圈经验值 品管圈经验值：有参加品管圈 1 次者在能力值基础上加 10 分，依次类推 圈员能力=（72+75+74+63+39+36+41）7=% (二)设定理由 目标值=现况值+（标准值-现况值）改善重点圈员能力 =%+（50%-%)% =29%七、解析( ( 一) )以现状把握确定改善的问题点为各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌和不知道采集和存储母乳的方法及量两项，将这两项的问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以特性要因图进行陈述，如下所示； %29%0%10%20%30%40%50%改善前 目标值纯母乳喂养率改善前 目标值升幅% （一）鱼骨图 1 1 各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌人员因素 产妇 生理因素 乳房胀痛 婴儿吸吮 乳头凹陷 乳头皲裂 乳母的用药 镇痛药 抗甲状腺药 心理因素 抑郁、情绪低落 缺乏自信焦虑、担忧 担心乳汁不足 担心乳汁营养不医护人员 护士知识掌握不足 健康宣教不到位 技术指导不到位 家属 不重视不支持 认知有误 过渡依赖医务人员 宣教接受程度有限 法缺乏宣教资料 口头宣教形式单一 无护士宣教流程 监督监管机制不完善 未定期考核 培训不到位 缺乏系统的培训 其他因素 失血过多 剖宫产 知识缺乏 接受程度低 环境嘈杂 代乳品过度宣为圈员圈选要年资 （二）要因评价表格 1 项目 要因分析圈员评分 汇总 选定 大骨中骨小骨1 2 3 4 5 6 7 各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌 人员因素 医护人员 护士知识掌握不足 年资低 3 1 3 1 5 3 1 17健康宣教不到位3 5 3 5 5 3 5 29 技术指导不到位5 3 3 5 5 5 3 33 宣教技巧不到位3 5 3 5 3 3 3 25产妇 生理因素 乳房胀痛 3 1 3 5 1 3 3 21婴儿吸吮 1 3 1 3 1 3 5 17乳头凹陷 3 3 3 5 5 3 3 25乳头皲裂 5 3 1 5 3 3 3 23乳母的用药 镇痛药 5 3 1 5 3 5 1 23抗甲状腺药 3 5 3 5 3 3 3 25心理因素 担心乳汁不足 5 1 3 1 3 3 3 19担心乳汁营养不足 1 3 3 3 5 3 1 19抑郁、情绪低落 1 3 1 3 3 5 1 17缺乏自信心 3 1 3 3 5 3 3 21焦虑、担忧 5 3 5 5 5 3 5 31 家属不重视不支持5 3 3 3 5 3 3 29 认知有误3 1 3 5 1 3 3 21过渡依赖医务人员1 3 1 3 1 3 5 17宣教接受程度有限3 3 3 5 5 3 3 25法 缺乏宣教资料 口头宣教形式单一3 5 3 5 5 3 5 29 无护士宣教流程 3 5 3 5 3 3 3 25监督监管机制不完善 未定期考核3 3 1 3 3 5 3 21培训不到位 缺乏系统的培训3 5 3 3 3 3 3 23其他因素 知识缺乏 接受程度低3 1 3 3 3 3 3 19环境嘈杂 1 3 3 1 1 3 3 15代乳品过度宣传 3 1 3 5 1 3 3 21失血过多 1 3 1 3 1 3 5 17注：采用 5、3、1 评价法，7 名圈员参加评分，总分 35 分，根据 80/20 法则即 28 分及以上为选定要因 （一） 鱼骨图 2 2不知道采集和存储母乳的方法及量产妇及家属 专业知识缺乏 缺乏专业指导 获取专业知识渠道少 不够重视 母乳喂养意识低 缺少参考标准 挤奶姿势 送奶要求 医护人员 采集和存储母乳的方法 及量宣教不到位 指导不到位 指导缺乏针对性 法 缺乏宣教资料 口头宣教形式单一 缺乏母乳喂养相应规范 缺乏质量监控 与家属信息沟通不到其他因素 社会支持度低 学习机会少 储存时间 挤奶手法 宣教技巧不到位 沟通能力欠缺 缺乏个体化系统化健康为圈员圈选要人员因素 （二）要因评价表格 2 项目 要因分析圈员评分 汇总 选定 大骨中骨小骨1 2 3 4 5 6 7 不知道采集和存储母乳的方法及量 人员因素 医护人员 采集和存储母乳的方法及量宣教不到位5 5 5 5 5 1 5 31 沟通能力欠缺5 3 1 5 3 5 1 23宣教技巧不到位5 3 3 3 1 3 3 21指导缺乏针对性5 5 3 1 3 3 3 23产妇及家属 专业知识缺乏 缺乏专业指导 3 5 5 5 5 3 5 31 获取专业知识渠道少 3 1 1 3 3 3 3 17不够重视 母乳喂养意识低 5 3 5 5 5 3 3 29 缺少参考标准 送奶要求 5 1 3 1 3 3 3 19储存时间 1 3 1 3 3 5 1 17挤奶姿势 3 3 1 3 1 3 5 19挤奶手法 3 3 3 3 3 1 3 19法 缺乏宣教资料 口头宣教形式单一5 3 3 3 1 3 3 21 缺乏母乳喂养相应规范 3 5 3 5 3 3 3 25缺乏质量监控 1 3 3 3 1 3 3 17与家属信息沟通不到位 3 3 3 3 3 1 3 19缺乏个体化系统化健康教育 5 3 3 3 1 3 3 21其他因素 社会支持度低 1 1 5 3 5 3 1 19学习机会少 1 3 1 3 3 5 1 17注：采用 5、3、1 评价法，7 名圈员参加评分，总分 35 分，根据 80/20 法则即 28 分及以上为选定要因 新生儿科各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌真因验证查检表 1 1 日期问题 合计1 1健康宣教不到位 199 2 2技术指导不到位 122 3 3产妇焦虑、担忧 61 4 4口头宣传形式单一 46 5 5家属不重视不支持 32 合计64 65 67 66 64 63 71 460 查检内容：见查检结果查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲查检负责人： 某某某查检时间： 0 2020 年 年 1 1 月 月 5 15 日 1 1 月 月 1 21 日查检地点：新生儿科查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、 某某 回访调查行喂养的住院 患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上）查检人要因 人次 累计百分比 健康宣教不到位 199 % 技术指导不到位 122 % 产妇焦虑、担忧 61 % 口头宣教形式单一 46 % 家属不重视不支持 32 100% 合 计460 199 122 61 46 %0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0115230345460人次 累计百分比 新生儿科不知道采集和存储母 乳的方法及量真因验证查检表 2 2 日期问题合计1 采集和存储母乳的方法及量健康宣教不到位1952 口头宣传形式单一1593 缺乏专业指导714 母乳喂养意识低35合计64656766646371460查检内容：见查检结果查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲查检负责人： 某某某查检时间： 0 2020 年 年 1 1 月 月 5 15 日 1 1 月 月 1 21 日查检地点：新生儿科查检方式： 依据查检表，圈员通过面对面调查、 某某 回访调查行喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上）查检人要因 人次 累计百分比采集和存储母乳的方法及量宣教不到位 195 % 口头宣教形式单一 159 % 缺乏专业指导 71 % 母乳喂养意识低 35 100% 合 计460 195 159 71 %100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0115230345460人次 累计百分比 八、对策拟订问题 真因 对策方案 评分 总分 采纳 提议人 负责人 对策 编号 实施时间可行性 经济性 效益性 各种原因引起乳汁分泌太少和 无乳汁分泌 健康宣教不到位 1.提高相关医护人员对母乳喂养的重视程度 31293191 某某某 2.加大考核力度 19 191755某某某技术指导不到位 1.加强相关医护人员技术培训 31273189 某某某 2.加大考核力度 19 191755某某某产妇焦虑、担忧 给予正确心理疏导及泌乳技术支持 31293191 某某某 不知道采集和存储母乳的方法及量 采集和存储母乳的方法及量宣教不到位 1.制作母乳采集方法、量、储存方式以及运送方式的温馨提示卡 29313393 某某某 2.加强医护人员母乳喂养知识培训，为患儿母亲提供完善及个体化的母乳喂养宣教 2929 2987 某某某 3.一对一的指导 23171959某某某口头宣教形式单一 1.制作宣教手册，图文并茂 27 292985 某某某 2.制作宣教视频 25 193165某某某3.充分使用宣传载体（某某、某某群等） 29 29 31 89 某某某 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优 5 分、可 3 分、差 1 分，圈员共：7 人，总分 105 分，以 80/20 定律 84 分以上为实行对策。 对策整合表真因原始对策整合对策负责人实施时间健康宣教不到位 提高相关医护人员对母乳喂养的重视程度 对策一： 提高相关医护人员对母乳喂养的重视度，加强相关技术、知识培训 某某某 某某某 2020316331 技术指导不到位 加强相关医护人员技术培训 采集和存储母乳的方法和量宣教不到位 制作母乳采集方法、量、存储方式以及转运方式的温馨提示卡 对策二： 制作图文并茂的宣教手册及温馨提示卡，为患儿家属提供完善个性化的母乳喂养宣教 某某某 某某某 202041415 采集和存储母乳的方法和量宣教不到位 加强母乳喂养知识培训，为患儿母乳提供完善及个体化的母乳喂养宣教 口头宣教形式单一 制作宣教手册，图文并茂 产妇焦虑、担忧 给予正确心理疏导及泌乳技术支持 对策三： 充分利用宣传载体进行宣教，并给以家属正确心理疏导及泌乳技术支持 某某某 某某某 2020416430 口头宣教形式单一 充分使用宣传载体（某某、某某群等） 九、对策实施与检讨( ( 一) )对策一 对策名称 提高相关医护人员对纯母乳喂养的重视程度，加强相关技术、知识培训。 主要因 1.健康宣教不到位；2.技术指导不到位。 问题点 各种原因引起乳汁分泌太少和如乳汁分泌 改善前： 1.相关医护人员虽然总说提倡母乳喂养，但是重视程度不够，医护人员重点关注患儿病情及护理，只是简单的强调母乳。 2.相关医护人员对母乳喂养知识掌握不够，导致在宣教时内容都不一致，没有真正给家属提供专业的技术指导。 对策内容： 1.成立母乳喂养监管小组，制定计划向全科护士进行母乳喂养知识培训，使其掌握母乳喂养相关知识及母乳喂养宣教技巧，由监管小组监督科内护理人员对母乳喂养知识掌握情况、对家长宣教工作是否到位、科内母乳喂养情况，发现问题及时予以处理 2.加大考核力度，提高医护人员积极性和责任感，从而提高医护人员对纯母乳喂养的重视程度 3.组织对医护人员进行相关技术培训，如：乳房按摩手法、母乳采集方法等。 4.医护人员要耐心主动的为产妇及家属教授母婴分离时正确的挤奶手法，直至产妇及家属掌握正确的挤奶技巧，同时为其讲解母婴分离时如何建立、维持、和促进泌乳的办法。 对策实施： 负责人：某某某、某某某 实施时间：2020 年 3 月 17 日-3 月 31 日 实施地点： 新生儿科3 月 13 日组织全科针对母乳喂养相关指导知识进行学习培训。 3 月 15 日组织全科针对母乳喂养相关技术进行学习培训，如乳房按摩手法、母乳采集方法。 14 日及 15 日组织考核。 对策处置： 1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，列为科室规范化培训常规内容。 对策效果确认： 2020年3月17日-3月31日喂养总数808人次，其中纯母乳喂养 141 人次，纯母乳喂养率 % D P C %0%50%改善前 改善中纯母乳喂养率改善前 改善中 九、对策实施与检讨( ( 二) )对策二 对策名称 制作图文并茂的宣传手册及温馨提示卡，为患儿家属提供完善个性化的母乳宣教手册主要因 1采集和存储母乳的方法及量宣教不到位。2.口头宣教形式单一。 问题点 不知道采集和存储母乳的方法及量 改善前： 1. 相关医务人员在针对母乳的采集、储存、转运方式宣教时多样化，没有统一标准。 2. 宣教对象多数情况下并不是采集、储存、转运母乳的本人，家属之间存在转达不到位和意识不够。 3. 办理入院时，简单的口头宣教家属不易记准或听过就忘记。 对策内容： 1制作母乳采集方法、量储存方式以及运送方式的温馨提示卡, （教会家属挤奶的方法、频率、存放及转运标准）。 2.收集母乳喂养相关资料整理成册，制作成宣教手册，图文并茂，引起患者家属阅读兴趣而且可以随时查阅参考。 3.制作母乳接收时的质控流程及图片提示，在接收母乳时严格按要求质控，符合标准则收入储奶冰箱，不符合标准则退回给家属，并再次针对问题进行宣教。 对策实施： 负责人：某某某、某某某、某某某 实施时间：2020 年 4 月 1 日至 15 日 实施地点：新生儿科 对策处置： 1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，列为科室规范化培训常规内容。 对策效果确认： 2020 年 4 月 1 日-4 月 15 日喂养总数 867人次，其中纯母乳喂养 230 人次，纯母乳喂养率 % D P C %0%50%改善前 改善中纯母乳喂养率改善前 改善中 九、对策实施与检讨( ( 三) )对策三 对策名称 充分使用宣传载体进行宣教，并给予产妇正确的心理疏导及泌乳技术支持主要因 1.产妇焦虑、担忧；2.口头宣教形式单一 问题点 1、各种原因引起乳汁分泌少和无乳汁分泌 2、不知道采集和存储母乳的方法及量 改善前： 1、由于母婴分离和重症监护室病房的特殊情况，家属较少机会了解宝宝情况，焦虑、担忧进而影响泌乳，导致泌乳减少进而无泌乳行为。 2、之前宣教形式以口头宣教为主，家属不易记住。 3、对采集、储存、转运母乳时存在问题的这类家属，没有针对性的解决措施。 对策内容： 1、建立新生儿科专用某某号，提供给家属添加，每周二、周四上午更新宝宝近况照，让家属更多的了解宝宝的情况，减轻产妇担忧； 2、制作有母乳喂养知识技术和心理疏导的宣传视频，在每周一、三、五下午家属探视时间播放； 3、利用病友会的时机，由专业人员向家属进行母乳喂养等方面的指导。 4、建立母乳质控本，在收集母乳、整理母乳及配奶的过程中进行严格的质控，发现问题及时予以处理并登记，针对相关家属进行一对一的个性话指导。 对策实施： 负责人：某某某、某某某 实施时间：2020 年 4 月 16 日至 2020 年 4月 30 日 实施地点：新生儿科 对策处置： 1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，列为科室规范化培训常规内容。 对策效果确认： 2020年4月15日-4月30日喂养总数687人次，其中纯母乳喂养 222 人次，纯母乳喂养率 % D P C %0%50%改善前 改善中纯母乳喂养率改善前 改善中 十、效果确认 (一)有形成果 1. 改善前、中、后数据 项目 改善前 改善中 改善后 备注 调查日期 资料来源 调查总人次 1870 1554 1718纯母乳喂养人次 243 452 550纯母乳喂养率 % % % 改善前、中、后柱形图对比%32%0%5%10%15%20%25%30%35%改善前 改善中 改善后纯母乳喂养率改善前 改善中 改善后升幅12升幅1 1 (1)改善后新生儿科住院患儿未行纯母乳喂养现况查检表床号姓名 联系方式查检方式：面对面调查 某某回访调查日期 问题 月日1 自身疾病原因或服用特殊药物不适合喂母乳2 各种原因引起乳汁分泌太少3 路途太远，送母乳不方便4 担心送母乳可能会被污染，导致患儿腹泻5 无乳汁分泌6 送母乳花费太贵，经济无法承受7 不知道采集和存储母乳的方法及量8 不知道病房可以接收母乳9 担心喂母乳会影响身材10 其他原因查检内容：新生儿科住院患儿未行纯母乳喂养现况调查 查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲 查检负责人：某某某 查检时间：2020 年 5 月 1 日5 月 7 日 查检地点：新生儿科 查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、某某回访调查对未行纯母乳喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“”字标记在查检表上） 备注：1、各种原因引起乳汁分泌少，具体因过度焦虑、担心患儿、乳房胀痛、食欲下降、伤口疼痛、乳头内陷、乳头皲裂及其他原因。 查检人 ： (2)数据收集方式（5W1H） 查检内容：见查检结果 查检对象：医嘱期间实行喂养的住院患儿母亲 查检负责人：某某某 查检时间： 查检地点：新生儿科 查检方式：依据查检表，圈员通过面对面调查、某某回访调查行喂养的住院患儿母亲进行原因调查。（用“正”字标记在查检表上） （3）通过查检数据汇总，得出改善后纯母乳喂养率：32% （4）并以缺失项发生的高低依序排列后绘制柏拉图，如下所示： 查检项目 合计次数 积累百分比 各种原因引起乳汁分泌太少和无乳汁分泌 不知道采集和存储母乳的方法及量 自身疾病原因或服用特殊药物不适合喂母乳 路途太远送母乳不方便 担心送母乳可能会被污染，导致患儿腹泻 担心喂母乳会影响身材 不知道病房可以接收母乳 其他原因 合计 改善后柏拉图（1） 成果比较 由改善前后柏拉图比较得知，造成纯母乳喂养率低的问题点发生率皆有所下降显示本期品管圈改善成效良好。 4.目标达标率 （1） 目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)100% =(32%-%)/(29%-%)100% =% （2） 进步率=（改善前数据-改善后数据）改善前数据100 =（%-32%）%100 =% （3）附加效益：经济效益、满意度（与主题理由相符所带来的效益）年 2 月统计，本科室新入院总人数 169 人，其中纯母乳喂养总人数为 22 人，当月奶粉总费用为 154350 元。 2020 年 5 月效果确认后，再次统计当月新入院总人数 170 人，其中纯母乳喂养总人数 54 人，本月奶粉总费用为 121800 元。患儿奶粉总费用节约 32550 元。 2.患者满意度提高，并为患儿出院后的纯母乳喂养打下基础。 节约0 32550 元 (二)无形成果 项 目改善前改善后成长正/负向总分平均分总分 平均分 责任心2531 自信心2129 积极性2731 解决问题能力2129 团队凝聚力2733 沟通协调2531 幸福感2933 品管手法1929 由圈员 7 人评分，每项每人最高 5 分，最低 1 分，总分 35 分。 注： 在雷达图里我们改善前后的各项无形成果都有所提升，其中我们在品管手法中通过医院的品管课程培训，辅导员和圈长对品管手法的一对一辅导，圈长的定时课程讲解，和圈员自身的品管内容制作等方法我们的品管手法提升最快，其他无形成果都有均速提升。 012345责任心 自信心 积极性 解决问题能力 团队凝聚力 沟通协调 幸福感 品管手法 改善前 改善后 十一、标准化类别：流程改善提升质量 作业名称： 提高住院患儿纯母乳喂养率 编号：OOO-QCC- 主办部门：中心医院新生儿科 一、目的 ：优化和强化对母乳喂养管理过程的质控，最终提高住院患儿的纯母乳喂养率。 二、适用范围：新生儿所有医务人员及患儿 三、职责：新生儿科的所有医护人员及患儿 四、定义：纯母乳喂养是指除母乳喂养外不喂食新生其他代乳品（包括水，但药物、维生素、矿物质滴剂除外） 五、说明： 1、作业程序（流程图）指导家属正确挤奶及保存泌乳教授正确采集、储存、转运方式进行母乳相关健康宣教家属采集、储存、转运母乳送至科室接收母乳放入储奶冰箱母乳加温完成喂养新生儿入院 不符合 符合 2.作业内容母乳喂养的倡导 患儿入院，责任护士进行母乳相关健康宣教，向家属提供宣教资料，强调母乳喂养的重要性。 促进母乳喂养启动 由责任护士主动教授产妇及家属在母婴分离时如何保持泌乳及正确的挤奶技巧。 提供母乳采集的相关支持 制作母乳采集储存及转运温馨提示卡，教会家属各个环节的标准。 加强心理疏导 建立 NICU 专用某某号，提供给家属，定期更新宝宝近况照，与家属加强沟通，减轻产妇的担忧，帮助促进乳汁的分泌。 多方面的教育模式制作有关