传染病患者转诊单.doc

传染病患者转诊单（存档）
单位：
患者姓名

性 别

年龄

籍贯

发病时间

目前住址

联系电话

亲属姓名

电话

病情简介

接收医院
联系情况

（已联系定点医院）
首诊医（护）人员： 联系电话： 填写时间：

传染病患者转诊单
单位：
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年龄

籍贯

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（已联系定点医院）
首诊医（护）人员： 联系电话： 填写时间：