危重患者常用护理技术操作规范.doc

危重患者常用护理
技术规范

某某某医院
护理部

目录

一、 心肺复苏基本生命支持
二、 经鼻/口腔吸痰法
三、 经气管插管/气管切开
四、 心电监测技术
五、 血氧饱和度监测技术
六、 输液泵/微量泵使用技术
七、 除颤技术
八、 简易呼吸器使用
九、 洗胃技术

一、心肺复苏基本生命支持
一、目的
以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
二、实施要点
1.评估患者：
（1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
（2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
（3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。
2.操作要点：
（1）胸外按压：
①体位摆放：将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位，解衣露出胸廓，松开腰带。
②按压部位：胸骨中下1/3处。
③按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。
④按压幅度使胸骨下陷4～5cm，而后迅速放松，反复进行。
⑤按压时间：放松时间=1:1。
⑥按压频率：大于100次/分。
⑦按压次数：连续30次。
（2）开放气道：
①如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。
②开放气道，采用仰头抬颌法。
（3）人工呼吸：
①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，见胸廓抬起即可。
②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。
（4）人工呼吸与胸外按压循环进行：
①胸外按压：人工呼吸=30:2。
②操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
三、注意事项
1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。
2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。
3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴

二、经鼻/口腔吸痰法
一、目的
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
二、实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
2.操作要点：
（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。
（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。
（3）检查患者口腔，取下活动义齿。
（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。
（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。
（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。
（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。
3.指导患者：
（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。
（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。
三、注意事项
1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3～5分钟，患者耐受后再进行。每次更换吸痰管。
3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色、量。

三、经气管插管/气管切开
一、目的
保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。
二、实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者病情、意识状态。
（2）了解呼吸机参数设置情况。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
2.操作要点：
（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。
（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。
（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。
（4）打开冲洗水瓶。
（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。
（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。
（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。
（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。
（10）协助患者取安全、舒适体位。
三、注意事项
1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。
4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

四、心电监测技术
一、目的
监测患者心率、心律变化。
二、实施要点
1.评估要点：
（1）评估患者病情、意识状态。
（2）评估患者皮肤状况。
（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。
（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点：
（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。
（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。
（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。
3.指导患者：
（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。
三、注意事项
1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。
4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

五、血氧饱和度监测技术
一、目的
监测患者机体组织缺氧状况
二、实施要点
1. 评估患者：
（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。
（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。
（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。
2.操作要点：
（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。
（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。
（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。
（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。
3.指导患者：
（1）告知患者不可随意摘取传感器。
（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
三、注意事项
1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。
2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。
六、输液泵/微量泵的使用技术
一、目的
准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。
二、实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。
（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点;
（1）核对医嘱，做好准备。
（2）安全准确地放置输液泵。
（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。
（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。
3.指导患者：
（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。
（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。
（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
三、注意事项
1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗，
2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。

七、除颤技术
一、目的
纠正患者心律失常
二。、实施要点
1.评估要点：
了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。
2.操作要点：
（1）迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
（2）监测患者心律。
（3）在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。
（4）确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。
（5）电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。
（6）再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。
三、注意事项
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。
2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。
4.动作迅速，准确。
5.保持除颤器完好备用。

八、简易呼吸器使用
一、目的
保持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症。
二、实施要点
1.评估
①患者有无自主呼吸及呼吸型态，呼吸道是否通畅，有无义齿。
②患者的意识、脉搏、血压等。
③解释操作目的，取得患者配合。
2．操作要点
①做好准备，携用物至患者旁。
②将简易呼吸器与氧气（高流量5～10L/min）装置相连接、检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气。
③戴手套，清除上呼吸道分泌物及呕吐物，如有义齿取下，给患者取适宜体位。
④打开气道：解开患者衣领、腰带，操作者站于患者的头侧，手托起患者下颌，使患者头后仰（必要时用口咽通气管）。
⑤戴面罩：在患者口、鼻部扣紧面罩并固定（E-C钳夹法），挤压气囊（10～12次/分，500～1000ml/次）。
⑥观察患者胸廓是否起伏，判断通气量是否合适，使用呼吸器后呼吸是否改善。
⑦停止使用后清洁患者口鼻及面部，协助患者取适宜体位。
三、注意事项
1. 保持气道通畅，及时清理分泌物。
2. 使用期间注意观察患者胸廓起伏、双肺呼吸音、脉搏、血氧及患者的呼吸是否有改善；密切观察生命体征、神志、面色等变化。
3. 观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压，到胃部而影响呼吸的改善。
九、洗胃技术
一、目的
1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。
二、实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。
（2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
（3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。
2.操作要点：
（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。
（2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
三、注意事项
1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。
4.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。
5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。
6.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。
7.保证洗胃机性能处于备用状态。

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