内蒙古自治区煤矿安全生产知识和管理能力考核合格证申请表(文字).doc

内蒙古自治区煤矿
安全生产知识和管理能力考核合格证

申 请 表

申请人
考核类别
公司名称（公章）
联系电话
填表日期

内蒙古自治区煤炭工业局印制
姓名

性别

民族

照片
出生日期

身份证号

工作岗位

报名序号

准考证号

申请考核类别

所属盟市

考试地点

考试成绩

成绩合格证明编号

最高学历
(全日制)

专业

职称

最高学历毕业证书颁
发学校名称及证号

主
要
学
习
经
历
起止年月
学校名称及专业
证明人

近
三
年
工
作
经
历
起止年月
单位及岗位
证明人

近期
安全
资格
培训
记录
课程名称
培训机构名称
学时
成绩

培训时间
年 月 日 至 年 月 日
培训
机构
意见

审核人签字（盖章）：

年 月 日
盟市
煤矿
安全
监管
部门
意见

审核人签字（盖章）：

年 月 日
内蒙
古自
治区
煤炭
工业
专业
技术
服务
中心
意见

审核人签字（盖章）：

年 月 日

填表阐明：
1.本表为煤矿公司重要负责人安全合格证、煤矿公司安全生
产管理人员安全合格证通用申请表。
2.网上报名填报个人信息时，请务必如实填写，弄虚作假人
员或填写不规范旳，将给本人资格证申请带来影响。
3.申请入基本信息、重要学习经历、近三年工作经历、近期
安全培训记录由申请人自己网上填写，报名序号和准考证号由系
统生成，合格证书编号由自治区煤炭工业专业技术服务中心核算
考试合格后填写。
4.申请人考试合格后自行网上下载，下载后不得进行修改，
并打印在一张A3纸双面上（2份），加盖工作单位公章，贴近期
2寸免冠照片，按照规定报送所属盟市煤矿安全监管部门（考务
机构）初审，合格后由盟市煤矿安全监管部门（考务机构）报自
治区煤炭工业专业技术服务中心审查，合格后作为自治区煤炭工
业局发证旳根据。