老年人服务需求调查表.docx

老年人服务需求调查表
尊敬的老年朋友：
您好我们是孝善养老社会服务中心的员工;为更好服务老年朋友们;特进行老年人居家养老服务需求调研;您只需根据实际情况填写;调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据..本次调研采取匿名方式;所有信息严格保密;请放心谢谢您的支持
一、基本信息
姓名：_________自愿原则 联系方式：______________
性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女
二、居住情况：①独居 ②夫妻相伴 ③与子女居住 ④由保姆照顾
三、身体状况：①健康 ②一般 ③差请填写：是否有过以下病史
A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________
四、受教育程度：①小学 ②中学 ③大学 ④其他
五、退休前主要从事什么工作：
①干部机关人员、教师、工程师、军人、医务人员 ②工人 ③个体 ④务农 ⑤军人 ⑥其它家务、临时工
七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供 ①是 ②否
八、您是否参加社区活动 ①经常参与 ②偶尔参加 ③没有参加
九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元 ②1001-2000元 ③≥2000
十、下面养老模式中;您更喜欢哪种：
①居家养老子女养老 ②社区居家养老 ③机构养老
④福利院、养老院 ⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：

①很有必要
②有必要
③无所谓
④没必要
⑤很没必要
日间照料中心

家政服务中心
上门服务

社区老年餐厅
爱心餐

老年服务中心

养老机构

十二、若社区开设老人服务中心;您希望开展哪些服务：
①唱歌、舞蹈等兴趣类小组 ②养生保健等保健小组 ③上门探访
④社区义诊 ⑤困难帮扶 ⑥社区爱心餐桌 ⑦其他
十三、您是否需要上门服务 ①需要 ②不需要 ③无所谓
十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务;您最迫切需要的服务内容是什么 可多选
①送餐 ②代购服务 ③洗衣、打扫卫生 ④日常陪护
⑤陪同就医 ⑥医疗护理 ⑦陪同康复训练 ⑧陪同聊天
十五、居家养老服务;你有何建议
年 月 日
十分感谢您的配合谢谢