老年人服务需求调查表.docx

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友： 您好我们是孝善养老社会服务中心的员工;为更好服务老年朋友们;特进行老年人居家养老服务需求调研;您只需根据实际情况填写;调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据.本次调研采取匿名方式;所有信息严格保密;请放心谢谢您的支持一、基本信息姓名：_自愿原则 联系方式：_性别：_ 出生年月：_ 子女数量：_男_女二、居住情况：独居 夫妻相伴 与子女居住 由保姆照顾三、身体状况：健康 一般 差请填写：是否有过以下病史A高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_四、受教育程度：小学 中学 大学 其他五、退休前主要从事什么工作：干部机关人员、教师、工程师、军人、医务人员 工人 个体 务农 军人 其它家务、临时工七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供 是 否八、您是否参加社区活动 经常参与 偶尔参加 没有参加九、您每月能够承受的养老费用：1000元 1001-2000元 2000十、下面养老模式中;您更喜欢哪种：居家养老子女养老 社区居家养老 机构养老福利院、养老院 其它 十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：很有必要有必要无所谓没必要很没必要日间照料中心家政服务中心上门服务社区老年餐厅爱心餐老年服务中心养老机构十二、若社区开设老人服务中心;您希望开展哪些服务：唱歌、舞蹈等兴趣类小组 养生保健等保健小组 上门探访社区义诊 困难帮扶 社区爱心餐桌 其他十三、您是否需要上门服务 需要 不需要 无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务;您最迫切需要的服务内容是什么 可多选送餐 代购服务 洗衣、打扫卫生 日常陪护 陪同就医 医疗护理 陪同康复训练 陪同聊天十五、居家养老服务;你有何建议 年 月 日十分感谢您的配合谢谢