肝胆胰影像学诊断.ppt

肝胆胰影像学诊断中国石油中心医院中国石油中心医院 影像学教研室影像学教研室 杨景杨景震震（X线、超声、CT、MRI）注：使用幻灯放映模式浏览2014-10修改版肝脏1、X线平片:很少应用；肝脏血管造影:很少用于诊断，更多的用 于介入治疗2、超声检查：常用的检查方法3、CT检查：主要的检查手段之一 平扫 增强：多期增强；动态增强；CT灌注（一）检查技术4、MR检查:一般认为是在超声检查或CT检查之后的检查。用于疾病的鉴别或早期癌灶的检查与诊断(1)平扫：多种成像序列，用于获得更多的信息(2)增强：多期增强，使用Gd-DTPA.(3)使用特殊对比剂：2类：超顺磁性氧化铁，被肝内网状内皮系统的Kpffer细胞吞噬，据此可推断病变内是否有此种细胞。另一类为肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠），被肝细胞摄取、转运，可用于肝细胞癌检出。（一）检查技术（二）正常影像表现1、肝脏位置与形态肝脏位置与形态:2 2、肝脏的大小：超声测量：右叶前后径肝脏的大小：超声测量：右叶前后径8-10cm8-10cm；最大斜径；最大斜径为为10-14cm10-14cm；左叶厚度不超过；左叶厚度不超过6cm6cm；长度不超过；长度不超过9cm9cm。3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5、肝血管：1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3 3、肝叶、肝段划分：肝脏分右叶、左叶和尾叶。为适合外科学、肝叶、肝段划分：肝脏分右叶、左叶和尾叶。为适合外科学需要，影像检查根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝需要，影像检查根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以肝右、肝中、肝左静脉作为纵向划分标志，以门段。通常以肝右、肝中、肝左静脉作为纵向划分标志，以门静脉左右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个静脉左右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个肝段。肝段。4、肝实质：5、肝血管：Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即：S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段。1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4 4、肝实质：超声肝实质均匀一致中等回声；、肝实质：超声肝实质均匀一致中等回声；CTCT为高于脾脏密度为高于脾脏密度（CTCT值：值：55-75HU55-75HU），其中血管为圆形或管状低密度。多期），其中血管为圆形或管状低密度。多期增强肝实质动脉期强化不明显，门静脉期强化开始明显，于增强肝实质动脉期强化不明显，门静脉期强化开始明显，于平衡期强化达到高峰；平衡期强化达到高峰；MRIMRI检查，肝实质信号均匀检查，肝实质信号均匀,其信号在其信号在T1WIT1WI高于脾脏，高于脾脏，T2WIT2WI低于脾脏。多期增强特点同低于脾脏。多期增强特点同CTCT。1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5 5、肝血管：肝动脉、门静脉由肝门入肝；肝静脉于第二肝门汇、肝血管：肝动脉、门静脉由肝门入肝；肝静脉于第二肝门汇入下腔静脉。入下腔静脉。（1）DSA：不同时相可见肝动脉、门静脉、肝静脉。（2）超声：血管腔无回声，血管壁回声较强。（3）CT：不同期相可见动脉、门静脉、肝静脉影；CTA血管全貌。（4）MRI：平扫血管多为流空的无信号，也有为高信号；MRA或增强扫描可见血管影。1、肝脏大小与形态异常：肝增大、肝萎缩、肝变形。2、肝脏边缘与轮廓异常：肝硬化、肝脏肿瘤。3、肝脏的弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝、肝血色病。(1)超声：弥漫性不均匀异常回声；(2)CT：全肝弥漫性密度增高或减低；或混杂密度；(3)MR：肝实质弥漫性不均匀混杂信号；同反相位信号差异；T2WI、T1WI弥漫性低信号。4、肝脏的局灶性病变：具有一定形状，占位效应，异常的回声、密度、信号。5、肝脏血管异常：可通过超声、DSA、CTA、MRA观察肝动脉、门静脉和肝静脉的异常。(1)肝血管位置及走行异常；(2)肝血管增粗迂曲；(3)肝血管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损；(4)病理血管：肿瘤血管；(5)静脉早显：影像检查在动脉期可见门静脉或肝静脉提前显影，见于肝动-静脉异常交通。（三）肝脏的基本病变表现上三幅肝脏图有何不同，属于什么异常？肝脏局灶性病变的CT、MR、超声图血管病变：门静脉血栓（左图）、门静脉高压（中图）、血色病（右图）（四）疾病诊断系统性疾病的肝脏受累而导致的病变（少见）肝脏本身病变（多见）1、脂肪肝（fatty liver）【临床与病理】肝组织脂肪含量超过5%可致脂肪肝；依据侵润的范围分弥漫性和局灶性；病理上为肝细胞内含过量的甘油三酯。【影像学表现】超声：可显示脂肪肝（强回声、肝岛）；CT：病变密度低于脾脏（肝脾CT值的比值小于0.85）,衬托下 使得肝内血管呈高密度,但无受压改变,增强扫描病变比脾强化 差。“血管湮没征”；“血管翻转征”；MRI：同反相位用于脂肪肝检查。脂肪肝区域在反相位图较同相 位信号减低；肝岛则为正常信号。脂肪肝正常对照正常对照CT增强扫描血管湮没血管翻转不均匀脂肪肝MRI男性，男性，3535岁。体检发现左肝局灶性低回声病变岁。体检发现左肝局灶性低回声病变局灶性低回声是病变？还是正常肝结构？正常图同相位T1WI反相位T1WI【诊断与鉴别诊断】弥漫性脂肪肝诊断容易 局灶脂肪肝须与肝肿瘤区别2、肝硬化（cirrhosis of liver）肝硬化（cirrhosis of liver）【临床与病理】病因很多,常见为病毒肝炎、自身免疫肝、酗酒早期肝细胞变性、坏死纤维组织增生、形成再生结节（RN）肝变形、变硬、肝叶萎缩或增大、门静脉高压部分病人的RN演变成不典型增生结节（DN）最后可导致肝细胞癌肝硬化（cirrhosis of liver）【影像学表现】超声：肝萎缩，表面凹凸不平，回声粗糙；脾大、腹水、门静脉增粗。CT大小及形状异常：少数全肝萎缩多数尾叶、左叶外侧段增大,右叶萎缩也有右肝增大，尾叶、左叶萎缩肝脏萎缩肝密度：不均匀（脂肪变，纤维组织增生，硬化结节）；其他异常：脾大、腹水、静脉迂曲扩张等门脉高压征；胆囊异常。MRI肝实质信号：不均匀，T2WI见多发低信号硬化结节；RN和DN灶在T1WI上信号不定；T2WI多为低信号；大小、形状的改变及其它异常同CT。肝叶比例失调，肝缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽肝硬化CT、MR表现【诊断与鉴别诊断】早期肝硬化影像学检查缺乏特异性，不能做诊断；中晚期肝硬化影像学检查都能做出诊断；30-50%肝硬化合并肝癌；肝硬化再生结节需与早期肝癌区别，前者为门静脉供血，因此动脉期CT扫描再生结节不强化。3、肝脓肿（abscess of the liver）（一）肝脓肿（abscess of the liver）细菌或阿米巴滋养体经胆管感染经血行感染邻近感染蔓延肝脏并产生溶组织酶肝脏充血、水肿白细胞浸润白细胞崩解组织液化坏死脓腔周围肉芽组织增生形成脓肿壁急性期：发热、肝大、疼痛慢性期：【临床与病理】肝组织的局限性化脓性炎症【影像学表现】除诊断外、在超声、CT引导下进行穿刺、抽吸治疗超声表现：囊性肿块；“环征”；腔内气体；周围水肿区。CT表现：肝实质区圆形或类圆形低密度肿块、小气泡或气面、“环征”、多房性强化、邻近肝组织早期一过性强化。环征、脓肿内小气泡为肝脓肿特征性CT表现脓腔强化环水肿带“环征”CT“环征”CT平扫CT增强CT平扫显示小气泡征多房性强化MRI平扫：脓腔（脓）：T1低信号T2明显高信号DWI高信号；ADC图低值脓肿壁：T1高于脓腔,低于肝实质T2略高于肝实质,但低于脓腔 MRI表现MRI增强：脓肿壁环状或多房性强化；邻近肝组织在动脉期一过性强化。肝脓肿:超声、CT、MRIMR增强T2WIDWIADCUSCT平扫CT增强【诊断与鉴别诊断】肝脓肿影像检查方法的选择:US、CT、MRI；肝脓肿病原学诊断，影像检查具有限度；鉴别：肝囊肿；液化坏死的肝转移瘤；肝脓肿早期（未液化 前）不要误诊为肝癌。影像检查鉴别优势：影像检查鉴别优势：MRIMRI手段多，特别是手段多，特别是DWIDWI及多期增强具有特征及多期增强具有特征4、肝棘球蚴病 （hydatid disease of the liver）CT或MRI增强扫描：可见囊壁强化，而单纯囊肿壁不强化也称肝包虫病，是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起的寄生虫病，流行于牧区。影像学表现为囊性病变，与囊肿不同的是：母囊内有子囊；囊壁常有钙化，内外囊出现分离可见“双边征”、内囊破裂可见“水蛇征”或“水上百合征”。肝包虫囊肿：CT、MR、超声、标本图 5、肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma）【临床与病理】病理 由扩张的异常血窦组成。可有纤维间隔、血栓或钙化；发病率 占肝良性肿瘤的80%,女男,30-60岁多见；症状与临床意义 较大肿瘤可有压迫症状或破裂引起出血。肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）【影像学表现】超声检查：多为均匀强回声、少数为低回声肿块。CT表现：平扫表现为边界清楚的低密度块影；多期增强扫描：早期周边开始强化，逐渐向中央扩展，并接近同层面内大血管密度；长时间持续强化,最后与肝实质呈等、或稍高密度，有的其内可有不强化的纤维组织或血栓化成分。周边开始强化中央扩展长时间持续与周围肝实质成等同密度（体现“早出晚归”的特点）肝海绵状血管瘤 CT动态扫描肝海绵状血管瘤CT动态扫描平扫增强增强 后期肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）【影像学表现】MRI表现：平扫显示肿瘤T1低信号、T2高信号区,边界清楚；随着TE（回波时间）延长,病灶的信号也越白,即“灯泡征”；多期增强扫描：周边开始强化中央扩展高信号的肿块双回波显示肝海绵状血管瘤“灯泡征”MRI平扫双回波：TE时间分别为：22s、60s、120s肝海绵状血管瘤MRI增强动态扫描T2WIT1WI增强早期增强门脉期平衡期【诊断与鉴别诊断】低回声者，超声不易诊断；CT平扫不能诊断；CT平扫加增强90可作出正确诊断；大多数血管瘤靠MRI平扫多能作出诊断；血管瘤 需与肝癌 肝转移瘤 鉴别 “早出晚归”“快进快出”差异较大 CT、MR增强扫描 极高信号 略高信号 略高信号 MRI的T2加权 6、原发性肝癌 （primary liver carcinoma）【临床与病理】原发性肝癌（primary liver carcinoma）指源自肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌（HCC）为80-90%。病理学类型：3型（5cm为巨块型、5cm的为结节型、1cm的为数众多的结节为弥漫型）。另不超过3cm结节为小肝癌。早期无症状，血甲胎蛋白（AFP）升高。肝癌伴随的其他异常：门静脉内癌栓，肝内血性转移，阻塞性黄疸，肝门及腹腔或腹膜后淋巴结转移，晚期发生远处器官转移。90%以上的肝癌血供丰富【影像学表现】原发性肝癌（primary liver carcinoma）超声：低回声或回声复杂肿块、间接征：肝硬化、门脉或胆管内癌栓、淋巴结转移等。CT平扫：低密度肿块、肿块内坏死区、其他伴随异常。CT多期增强扫描：动脉期动脉供血的肿瘤部分强化,CT值迅速达到峰值；门脉期正常肝实质强化密度；肿瘤强化密度迅速；平衡期肿瘤强化密度继续；与正常强化肝实质对比显著。多期增强特征：多期增强特征：“快进快出快进快出”、肿瘤假包膜在门脉或平衡期强化肿瘤假包膜在门脉或平衡期强化其他的间接异常：静脉内瘤栓、胆管侵犯、转移性淋巴结、其他器官转移灶。弥漫型结节型巨块型原发性肝癌超声、CT表现超声为混杂回声，邻近血管受压、推挤癌栓小肝癌：增强扫描“快进快出”平扫增强动脉期门静脉期 MRI表现平扫：肝癌表现为T1低信号、T2高信号肿块（肿瘤出血、脂肪、坏死或囊变可有相应信号表现）；DWI可为高信号；多期增强：采用Gd-DTPA对比剂，同CT“快进快出快进快出”、后期见假包膜；后期见假包膜；应用肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）多期增强：三期同Gd-DTPA但在延迟的肝特异期成像，由于HCC不具备转运此对比剂功能而表现为低信号而得以检出较小病灶；监控肝硬化中RN-DN-早期HCC演变：一旦T2WI低信号结节内出现稍高信号灶“结中结”，且多期增强为“快进快出”则提示为早期癌灶。MR信息多：T2WI、T1WI、DWI、多期增强、特异性对比剂肝癌MRI典型之表现巨块型原发性肝癌MRI 三型弥漫型结节型微小肝癌，小于 5mmCT未能发现病灶约10%的HCCs仅在肝特异期上被检出！Ahnetal.Radiology.2010V255N2:459-66门脉期动脉期平衡期预扫20s1min3min20minCT与MRI之间、MRI使用不同对比剂，在对病变的检出与定性的敏感性和特异性上存在着差异。T2WI动脉期门静脉期20min肝特异期？肝硬化结节与癌灶MRI表现监控肝硬化中RN-DN-早期HCC演变：一旦T2WI低信号结节内出现稍高信号灶“结中结”，DWI弥散受限，且多期增强为“快进快出”则提示为早期癌灶。图中除右肝较大癌灶外，肝左叶结节之综合表现符合多个小癌灶。【诊断与鉴别诊断】超声或CT对中晚期肝癌一般能够作出准确诊断；MRI对于早期小肝癌诊断具有优势；肝癌需与转移瘤、血管瘤、腺瘤、局灶结节增生、肝硬化增生结节等鉴别。主要依靠MRI。7、肝转移瘤 （secondary tumors of the liver）【临床与病理】肝转移瘤（secondary tumors of the liver）来源 邻近器官肿瘤的直接侵犯或经门静脉、经肝动脉转移而来。以后者多见。一般病理特点 肝内多发结节、易坏死或囊变、出血和钙化.大小可从数毫米至10mm以上。临床症状多较明显，也可少或无明显症状，AFP多阴性。【影像学表现】肝转移瘤（secondary tumors of the liver）超声：肝内多发低回声或高回声结节，典型者为中央坏死液化呈低回声而表现为“牛眼征”。CT平扫：多发性（少数也可单发）低密度肿块；钙化、或新鲜出血则肿瘤内出现高密度区；液化、坏死、囊变则肿瘤内出现水（更低）密度区。CT多期增强扫描：与肿瘤血供有关，丰富者可见一过性结节强化；更多见是肿瘤边缘环状强化；乏血供者则强化不明显；“牛眼征”：中央无强化低密度、边缘强化高密度、外周稍低于肝实质的水肿带。间接征象：有时可同时发现原发肿瘤。肝、双侧肾上腺转移病灶，中央强化、周围不强化（牛眼征）平扫增强增强增强CT增强扫描：中心不强化、周边强化、最外周水肿带（牛眼征）超声：肝转移瘤肝转移癌:增强扫描显示周边强化MRI表现：多发性（少数也可单发）T1低信号、T2稍高信号肿块；少数肿瘤中心T2WI高信号、T1WI低信号“牛眼征”；黑色素瘤转移灶，可呈T1WI高，T2WI低信号。其他同CT。肝转移癌“牛眼征”女，36岁，左侧乳腺癌切除MRI平扫转移性肝癌多发性T1低信号、T2高信号肿块能知道原发灶来自哪里？【诊断与鉴别诊断】肝外有明确的原发瘤灶时，若发现肝内多发性结节，并环状强化，出现典型“牛眼征”，诊断较容易；血供丰富者应与原发性肝癌区别，后者多有肝硬化背景；囊性的转移性肝癌需与肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病、肝结核等鉴别。8、肝囊肿（liver cyst）肝囊肿（liver cyst）【临床与病理】肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，其大小从数毫米至数厘米不等.壁很薄衬以上皮细胞,囊内充满澄清的液体。一般无症状，巨大的囊肿可有腹胀痛，偶有囊肿破裂或出血。【影像学表现】肝囊肿（liver cyst）超声：为单发或多发无回声区，可明确诊断。CT平扫：肝实质区圆形低密度区（边缘锐利、境界清楚、囊内密度均匀、CT值020HU）。CT增强：囊肿边界更清楚、锐利，囊壁菲薄不能显示。MRI：圆形边缘光滑、锐利、T1低、T2高信号囊肿内含水量达95以上,故信号为水样一般不作增强扫描，MRI即能作出诊断。肝囊肿：US、CT、MRI多发性肝囊肿MRCPT2WIT1WIT2WI【诊断与鉴别诊断】肝囊肿诊断较容易；有时需与囊性转移性肝癌、肝脓肿、肝包虫病区别。这些病变都有较厚的囊壁，并有强化。小小 结结 1、肝脏影像学检查技术；2、肝脏正常、异常的影像学表现；3、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝棘球蚴病、肝海绵 状血管瘤、原发性肝癌、肝转移瘤、肝囊肿的影 像诊断。本节课的重点 肝脓肿、肝海绵状血管瘤、原发性肝癌影像学 表现及主要鉴别点。胆 系 胆系常见的疾病为结石、炎症、肿瘤；影像学检查明确病变部位、大小、范围毗邻；引起胆道梗阻程度、明确治疗方案。十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 底、体部 颈部胆囊管右肝管左肝管肝总管胆囊管胆总管胆囊肝内肝外胆道胆道系统相关解剖1、X 线检查平片经皮经肝胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）经内窥镜逆行性胆胰管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）术后“T形”管造影（一）影像学检查技术 2、超声：常用方法，用于结石、肿瘤等检查，观察胆囊收缩 功能以及评价肿瘤的血供特点等，方便、快捷。3、CT：为另一种常用的检查方法 平扫检查，可显示较小的病变；增强检查，观察病变血供特点。4、MRI：其信息丰富，对较复杂病变鉴别具有更大价值平扫检查：T1、T2WI或加脂肪抑制，DWI；增强检查:观察病变血供，用于鉴别诊断；MR胆胰管造影（MRcholangiopancreatography,MRCP）胆系的仿真内镜是一种计算机后处理技术，可用于MR或CT。X线检查（指PTC或ERCP）所见:肝内胆管呈树枝样分布，粗细成比例；肝总管长3-4cm，内径0.4cm-0.6cm；胆总管长4-8cm，内径0.6cm-0.8cm。超声检查：胆囊呈圆形、卵圆形或长圆形，长径不过9cm，宽径不过3cm，壁厚约2-3mm。胆囊腔均匀无回声，壁为光滑强回声。高分辨超声可见到肝内胆管，内径不过2mm。（二）胆系正常影像学表现胆囊形状:圆形或卵圆形；胆囊位置:肝右叶内侧、肝门下方；胆囊大小:长径7-10cm,宽径4-5cm,壁厚2-3mm；胆囊密度:胆囊腔为均匀水样低密度,CT值0-20HU；增强扫描：胆囊腔无强化,胆囊壁细线状均匀强化；肝内胆管:平扫时多不显示,少数可为点或管状低密度；胆总管:横断面点状或管状低密度影。CT检查所见胆囊横断面同CT所见，冠状为长圆形或梨形；胆囊腔内为水信号；部分胆囊内T1WI信号不均，即腹侧为低信号，背侧为高信号，分别代表新鲜或浓缩的胆汁；胆管内含胆汁，平扫为水信号；MRCP可清楚显示胆系全貌，表现为树枝状高信号。MRI检查所见ERCP显示正常胆管、胆囊术后“T”型管造影经皮经肝胆管造影PTCCT平扫CT增强T2WIT1WIMRCP（MR胆胰管水成像）正常胆囊超声所见1胆囊大小、形态、数目和位置、胆囊壁的异常2异常钙化灶（多为结石）超声：强回声其后方伴声影，随体位变动。CT:高密度 影。MRI:T1、T2均表现为低信号，少数T1WI为高信号。MRCP:高信号胆汁中的充盈缺损。3胆管扩张（标准见前正常值）先天性扩张:梭形或囊状；后天性扩张:梗阻或狭窄所致；胆囊切除后，胆总管生理性扩张。4胆管狭窄或梗阻（结石、炎症、肿瘤）狭窄类型：鼠尾状、漏斗状、偏心性、向心性。观察方法：轴位像逐层跟踪.MRCP直观。5充盈缺损（结石、肿瘤）圆形、类圆形,不规则形,“杯口”或“倒杯口”状。胆系基本病变影像学表现（三）正常肝内胆管肝内胆管扩张胆囊、胆总管胰管扩张（双管征）1、胆石症与胆囊炎 （cholelithiasis and cholecystitis）胆系疾病诊断 胆石症与胆囊炎（cholelithiasis and cholecystitis)【临床与病理】胆汁淤滞、胆道感染（胆色素、胆固醇、黏液物质钙盐物质）析出、凝集形成结石（胆囊结石或胆管结石）胆石症寄生虫、代谢异常、各种因素易造成胆汁淤积易继发胆囊、胆道梗阻和感染急性者，右上腹突发疼痛、绞痛、畏寒、高热、呕吐，Murphy征胆固醇结石胆色素结石混合性结石X线表现:平片可见阳性结石、PTC、ERCP为腔内的充盈缺损。超声表现：强回声光团后方伴声影，结石随体位变化；有胆囊炎表现。CT表现:阳性结石为腔内高密度影（单发、多发；圆形或多边形或泥沙样）、胆总管结石可见“靶征”或“半月征”；梗阻部以上胆管扩张胆囊增大或缩小，壁厚并强化或钙化，急性胆囊炎可见浆膜下水肿为低密度区。MRI表现:基于成分不同，结石信号有差异，T1WI可低、高、混杂信 号；T2WI均为低信号，可以发现CT看不到的阴性结石 结石影、胆汁信号与CT的密度不同；MRCP显示整体形态胆囊炎可发现浆膜下的水肿信号。胆石症与胆囊炎（cholelithiasis and cholecystitis)影 像 学 表 现胆囊区平片 胆囊、胆管结石的平片、ERCP表现胆管结石 胆囊炎、胆囊结石的超声图正常半月征靶征胆总管结石CT横断扫描征象示意图胆总管结石CT靶征胆总管CT横断面中胆管、结石胆囊、肝内胆管、胆总管结石靶征胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊萎缩胆囊结石、胆囊壁增厚、浆膜下水肿胆囊壁钙化胆囊泥沙样结石MRI胆囊壁增厚、浆膜下水肿胆囊、胆总管结石T2WIMRCP【诊断与鉴别诊断】胆管炎性狭窄或胆管内结石引起梗阻时须和胆管肿瘤鉴别 2、胆囊癌 （carcinoma of the gallbladder）70-90为腺癌,少数为鳞癌；多发生在胆囊底部或颈部；80浸润性生长,胆囊壁环形增厚;20呈乳头状生长突入；胆囊腔,70合并胆囊结石；肿瘤较大可占据全胆囊并侵犯周围肝组织；右上腹持续疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块为典型临床特征。胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）【临床与病理】X线表现：平片对胆囊癌检出没有价值。超声表现：低回声或不均质回声肿块，分型为小结节、蕈伞、厚壁、混合、实块等类型。CT表现：3型：肿块型、壁增厚型、结节型；病变及局部的胆囊壁明显强化；胆管受压或狭窄、可伴胆囊结石；邻近淋巴结转移灶。MR表现：T1WI、T2WI可见胆囊壁增厚和（或）胆囊内实性肿块，并强化；DWI上肿块可呈高信号；ADC图低值；可发现邻近肝脏侵犯以及淋巴结转移，继发的胆道梗阻。胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）【影像学表现】胆囊癌（肿块型）CT图胆囊癌超声图胆囊癌（肿块型）MRI【诊断与鉴别诊断】肿块型易与肝癌混淆;结节型须与息肉区别胆囊壁增厚型肿瘤需与胆囊炎区别支持胆囊癌:壁明显增厚及强化、DWI弥散受限、周围肝实质侵犯、肝内转移灶男，68岁胆囊息肉 3、胆管癌（cholangiocarcinoma）胆管癌（cholangiocarcinoma）【临床与病理】胆管癌指左右肝管以下的肝外胆管肿瘤,不包括肝内胆管细胞癌95为腺癌,少数为鳞癌分结节型、浸润型、乳头型，以浸润型常见50好发于上段胆管进行性黄疸、脂肪泻、陶土便、上腹肿块、胆囊肿大，CA19-9增高【影像学表现】胆管癌（cholangiocarcinoma）X线：PTC、ERCP仅在胆管癌介入性治疗时使用。超声：肿块低回声，可见梗阻而扩张的胆管。CT：侵润型，管壁环状增厚和向心性狭窄，可无明确的肿块；可见梗阻部扩张的胆管；结节型或乳头型，于梗阻部可见腔内结节影，当向壁外延伸则见肿块；扩张的胆管于肿瘤部位突然变细或中断，胆管中下段者可见胆囊增大及上段胆管扩张；胆管癌病变区壁增厚或肿块，均可有明显动脉期的环状或结节状强化；有时在肝门区见到淋巴结转移。MRI表现 轴位形态异常同CT，只是扩张胆管T1低、T2高信号；肿瘤为T1低信号、T2略高信号的软组织块；MRCP可显示扩张的胆管内的肿块；增强扫描病变可见强化。经皮肝穿造影：浸润性胆管癌超声显示肝门区肿块及梗阻扩张的胆管胆管癌CT图胆管癌MR图MRCP显示高位胆管梗阻T2WI冠状T2WI增强扫描【诊断与鉴别诊断】扩张胆管远端突然中断、不规则狭窄或腔内肿块、胆管壁增厚,结合临床可作诊断。与胆管癌的鉴别诊断：结石：CT密度、MRI信号均与肿瘤不同；慢性胆管炎：鼠尾状狭窄较长,无结石、无软组织块影；胰头癌：肿块一般较大。胆管炎性狭窄男性，55岁发热、黄疸，有胆道手术史。4、胆系先天性发育异常【临床与病理】先天性胆管扩张（congenitaldilatationofthebileduct）l型最多见，胆总管囊状或梭形扩张，常称先天性胆总管囊肿；l型为胆总管单发性憩室，可与胆总管相通或不通；l型为胆总管十二指肠壁内段囊状扩张；l型为肝内外胆管多发囊状扩张，或肝外胆管多发囊状扩张；l型为多发肝内胆管囊状扩张，也称Caroli病。型和型主要见于儿童与青年，可表现为黄疸、腹痛和右上腹包块；型常合并胆管炎、肝脓肿和肝纤维化。【影像学表现】X线：PTC、ERCP可显示扩张范围、大小、形态及与胰管关系。超声：型为扩张的胆总管呈液性无回声区，型，为与门静脉走行一致的串珠样无回声区并与胆管相连胆管。CT：型，胆总管全程扩张，内可有结石，型为肝周围部为主的多发囊状低密度灶，扩张的胆管将与之伴行的血管包于其内，强化后呈现“中心点征”。MRI：扩张的胆管在T1WI和T2WI上呈水样信号；MRCP显示型扩张的囊腔与肝内胆管间的交通，此征是诊断Caroli病的特征性表现。型MRCPCT矢状重组图先天性胆管扩张CT“中心点征”型：US、CT、MR图型MRI图USMRI【诊断与鉴别诊断】型胆总管囊肿需与梗阻性胆总管扩张鉴别，后者为肝内、肝外胆管成比例扩张，并有梗阻原因；型需与多发性肝囊肿鉴别，后者与胆管不相通，增强无“中心点征”。胰 腺 胰腺横位于上腹部腹膜后区，体积小，位置深 现代的影像检查可直观地显示其全貌相关解剖复习（一）影像学检查技术 X线检查：ERCP主要用于慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌鉴别诊断（活检）；DSA有时用于富血供的神经内分泌肿瘤诊断。超声检查：可作为筛查，急慢性胰腺炎、肿瘤等均有价值。CT检查：平扫检查、多期增强检查。MRI检查：是超声、CT检查的重要补充，特别是小病变（如小胰岛素瘤）；显示病变的细节（如浆液性囊腺瘤多发小囊的显示）；组织成分确定（如肿瘤内出血），从而有利于疾病的鉴别诊断。同样是依靠MRI多序列的综合评价。（二）正常影像表现X线检查：ERCP显示胰管，自胰头向胰尾斜行，逐渐变细，主胰管平均内径4、3、2mm，最大径不超过5mm。老年胰管可扩张正常胰管超声检查：胰腺均匀小光点回声；胰头厚度3cm，胰体、尾厚度2.5cm。CT检查：胰腺密度、位置、大小、形态、毗邻 密度均匀、略低于脾；增强后密度均匀增高；形状呈带状.横跨于腰椎1、2之前；胰腺大小存在一定的差异；其位置，胰尾最高，钩突最低；胰腺相邻解剖：上肠系膜动脉、静脉，十二指肠降、水平段，脾静脉。MRI检查：轴位与CT不同的是T1WI、T2WI胰腺为较低的信号，血管为流空的无信号区；T1WI压脂胰腺呈较高的信号（含多水蛋白）。正常胰腺的CT平扫及多期增强表现MRI图：胰腺T2WI、T1WI（三）胰腺基本病变影像学表现1、大小及形态异常:全胰弥漫增大；局部增大；弥漫性缩小；2、胰腺实质区异常:回声、密度、信号异常（包括异常强化）可见于：炎性病变、囊肿、肿瘤或肿瘤样病变；3、胰管异常:扩张、狭窄、扭曲、受压等；胰管结石或钙化；4、胰周间隙及血管异常:界限不清楚、水肿或积液见于急性胰腺炎；胰腺癌可侵犯胰周脂肪层，使之消失，或血管被包埋。（四）疾病诊断1、急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎（acute pancreatitis）【临床与病理】暴饮暴食、酗酒胆道疾病、感染等胰腺腺泡受损、消化酶原被激活胰液外渗、胰组织自溶急性胰腺炎急性水肿型出血坏死型胰液、炎性渗出、脓液、出血、坏死组织等聚集在胰腺内外突发性上腹剧痛、可休克,伴恶心、呕吐、发热等8090病理过程临床表现【影像学表现】急性胰腺炎（acute pancreatitis）超声表现：急性水肿型，胰腺弥漫性或局限性肿大，病变区回声减低；出血坏死型胰腺明显肿大，边界不清楚，回声不均。CT表现：胰腺：局部或全胰增大、密度稍低；胰周：胰腺边缘不清，胰周脂肪因渗出而密度增高，邻近肾前筋膜增厚；坏死出血性胰腺炎上述表现更显著；胰实质密度不均匀，坏死区呈局限低密度；出血区为高密度；假囊肿形成。胰腺脓肿（含气影）是胰腺炎重要并发症胰腺脓肿（含气影）是胰腺炎重要并发症急性水肿型胰腺炎CT表现病例1病例2急性坏死性胰腺炎CT表现：病例1（上）、病例2（下）MRI表现 胰腺：局部或全胰增大信号；T1WI压脂像低信号；胰周：炎性渗出，导致胰腺边缘不清水信号区，邻近肾前筋膜增厚。坏死出血性胰腺炎上述表现更显著；胰实质信号不均匀，坏死区呈局限信号；出血区T1WI高信号；胰腺脓肿（含气影），并脓腔DWI上弥散受限；胰腺假囊肿呈水信号。T1WI低T2WI高T1WI稍低T2WI稍高急性胰腺炎MRI表现T1WIT1WI压脂T2WI压脂【诊断与鉴别诊断】病史体征、检验值影像学表现胰腺炎诊断影像学还在于评价胰腺炎的病变情况、范围、并发症，确定治疗方案，估价预后2、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）【临床与病理】各种病因胰腺局部、阶段性或弥漫性慢性进展性炎症胰实质和胰管组织不可逆损害（纤维组织增生、胰组织萎缩、消失、钙化、结石、胰管扩张等）上腹疼痛、可合并糖尿病或伴有胆系疾患【影像学表现】慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）X线表现：ERCP：诊断敏感，主要用在鉴别诊断，可发现胰管狭窄、扩张、结石 CT表现：对于钙化更敏感，可发现小结石或胰腺钙化 胰腺形态：可表现胰腺局部增大或萎缩；胰腺周围筋膜增厚 主胰管扩张、假囊肿形成（水密度）MR表现：假囊肿及胰管扩张，T2及MRCP高、T1低信号（水）注射对比剂胰腺的纤维化区强化不明显；胰周同CT慢性胰腺炎重要征象:小钙化MR难以识别慢性胰腺炎各种胰管异常示意图慢性胰腺炎ERCP正常慢性胰腺炎 CT表现病例1平扫增强平扫病例2、3胰管结石慢性胰腺炎MR、CT：胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化慢性胰腺炎MRCP表现【诊断与鉴别诊断】慢性胰腺炎的胰头增大,与胰头癌鉴别要点:胰头炎性肿大以纤维化改变为主,T1、T2WI均低信号；动脉期增强扫描胰腺各部强化均匀,而胰头癌则在动脉期为低密度或低信号；钙化、假囊肿提示炎症；胰头癌更易侵犯或包埋周围的血管；胰头癌早期可发生肝或腹膜后转移灶；诊断困难者需活检或随访。3、胰腺癌（pancreatic carcinoma）【临床与病理】胰腺导管细胞癌的简称,占胰腺原发恶性肿瘤90%；60-70%发生在胰头，也可累及全胰；胰腺淋巴引流丰富、缺乏胰周包膜,易转移；胰头部癌常以黄疸就诊；有的反复发作性急性胰腺炎；其他:持续腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块。胰头癌胰腺癌（pancreatic carcinoma）【影像学表现】超声表现：胰腺局限增大，可见边界不清楚的低或混合回声肿块；肿块上游胰管扩张；胆道梗阻征；淋巴结转移灶。CT表现 较大肿块引起胰腺局部增大；病变呈等或略低密度，坏死区为较低密度；乏血管肿瘤，故增强扫描呈相对低密度，可有延迟强化；“双管征”为胰头癌常见征象（也见于壶腹癌）；可伴胰体尾萎缩或远端假囊肿；也可合并胰腺炎；可发现淋巴结转移灶；MRI表现 胆胰管扩张、假囊肿T2及MRCP高信号，T1低信号；肿瘤表现T1略低、T2略高信号，坏死区则为水信号；有的DWI可高信号；其他异常同CT，显示转移及周围侵犯MRI更具优势；MRCP可显示胆胰管的梗阻。胰头癌MR“双管征”横断扫描线双管征横断层面示意图肿瘤胰头癌胰腺癌ERCP表现CT平扫CT增强胰头癌CT表现胰体癌CT表现CT平扫CT增强胰头癌MRI表现胰体癌的MR综合序列评价DWIADC弥散加权成像T2WIT1WIT1压脂肿物逐渐强化囊变区【诊断与鉴别诊断】与慢性胰腺炎、自免性胰腺炎鉴别，后者IgG4升高胰头癌还应与胆管下端肿瘤、壶腹癌鉴别。4、胰腺囊性肿瘤【临床与病理】胰腺囊性肿瘤占胰腺肿瘤的10-15%，其中主要为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，都常见于胰体、尾部；浆液性囊腺瘤有无数小囊构成，最大者直径2cm含透明液体，无恶变倾向；黏液性囊腺瘤常较大，直径可达30cm，囊内充满黏液，并有分隔，有恶变可能，肿瘤直径超过5cm提示有恶变可能，超过8cm多为恶性。【影像学表现】超声表现：胰腺多房或蜂窝状无回声病变，病变内无血流，部分囊壁或分隔较厚。CT表现 平扫：圆形或卵圆形水样低密度灶，浆液性囊腺瘤呈蜂窝样表现，有时可见星芒状钙化；黏液性囊腺瘤和囊腺癌壁厚薄不均，内有少量分隔，有时可见乳头状结节突入腔内，恶性者囊壁和分隔常较厚。增强：浆液性囊腺瘤因壁和分隔强化，蜂窝状表现更加清楚；黏液性囊性肿瘤的不规则厚壁、间隔和附壁结节可强化。MRI表现 显示结构特征要优于CT，囊内液体T2及MRCP为高信号，T1为低信号；浆液性囊腺瘤的蜂窝状特征；黏液性囊性肿瘤的厚壁及不规则结节；增强检查表现同CT，但其强化对比效应优于CT。胰腺浆液性囊腺瘤CT胰腺囊腺癌CTMR多期增强（囊实性病变）T2WIT1WI病理：胰腺体尾部黏液性囊腺癌该2病例源自北京301医院叶慧义教授动脉期静脉期平衡期延时期T2WIT1WI病理：浆液性囊腺瘤伴少量出血CT动脉期CT延迟期脾脏（内容自学）小 结 1、胆系的影像学检查技术 2、胆系的正常、异常的影像学表现 3、胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管扩张影像诊断 4、胰腺的影像学检查技术 5、胰腺的正常、异常的影像学表现 6、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性肿瘤的影像诊断 本节课的重点 胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胆管癌的的影像表现 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌的影像表现orangorange eappleapplex-rayx-rayMRIMRI祝同学们学习生活愉快！祝同学们学习生活愉快！