新生儿缺氧缺血性.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病影像诊断影像诊断中国石油中心医院 医学影像中心 杨景震成人与婴幼儿脑部的成人与婴幼儿脑部的MRI表现表现有很大的差异有很大的差异婴幼儿脑白质髓鞘化过程是其主要特点婴幼儿的脑白质髓鞘化过程，是脑发育成熟的重要标志，一般在1.5岁-2岁完成。概括地讲，髓鞘化过程主要是脑白质的髓鞘形成过程中水含量的变化，这种变化目前只有MRI能够表现出来。即：T1WI信号由低变为高信号；T2WI由高变为低信号。这种变化是按照一定的部位依次出现，称为婴幼儿脑正常髓鞘化过程。一般多在18个月左右时，其脑的MRI影像表现已经接近成人脑。值得强调，在某些部位，例如，三角区后方的脑白质成熟较慢，T2WI片状的高信号可以持续到2岁以上甚至成人。正常成年人脑部正常成年人脑部MR图像图像新生儿与成人信号相反新生儿与成人信号相反,随月份变化随月份变化.3-63-6月月:T1WI:T1WI灰白质等信号灰白质等信号9-189-18月月:T2WI:T2WI灰白质等信号灰白质等信号婴幼儿出生前婴幼儿出生前(胚胎胚胎5 5月月)至至1818月月,髓鞘发育最快髓鞘发育最快,18-24,18-24月基月基本接近成人水平。本接近成人水平。髓鞘发育顺序：足侧髓鞘发育顺序：足侧头侧头侧 中央中央周围周围 背侧背侧腹侧腹侧 感觉感觉运动运动 婴幼儿脑组织MR信号足月新生儿的磁共振 T2WI足月新生儿的磁共振 T1WI脑部脑部脑部脑部DWI DWI 正常表现正常表现正常表现正常表现n n儿童脑组织儿童脑组织 儿童脑组织的特点：脑组织含水量高、细胞不成熟、白质儿童脑组织的特点：脑组织含水量高、细胞不成熟、白质未髓鞘化未髓鞘化 较成人具有明显更高的较成人具有明显更高的ADCADC值值 不同区域的不同区域的ADCADC值变化很大值变化很大n n白质区白质区ADCADC值高于灰质区值高于灰质区n n出生时皮层下白质出生时皮层下白质ADCADC值高于内囊前肢和后肢值高于内囊前肢和后肢n n皮层和尾状核皮层和尾状核ADCADC值高于丘脑和豆状核值高于丘脑和豆状核n n除脑脊液以外，随儿童脑组织成熟度的除脑脊液以外，随儿童脑组织成熟度的增加，增加，ADCADC值相应下降值相应下降脑部脑部脑部脑部DWI DWI 正常表现正常表现正常表现正常表现儿童正常脑质（儿童正常脑质（2d）DWI图ADC图1-2月龄4月龄婴儿脑在T1WI、T2WI上的表现8月龄月龄14月龄月龄24月龄月龄成年人成年人婴、幼儿、成人脑在T1WI、T2WI上的表现髓鞘化在髓鞘化在T1WI的表现部位的表现部位n n3 3月月:小脑中脚小脑中脚(3(3月完全月完全)n n4 4月月:胼胝体压部、半卵圆中心胼胝体压部、半卵圆中心n n4 45 5月：内囊前肢月：内囊前肢n n5 56 6月：胼胝体月：胼胝体n n7 7月：枕叶，顶叶月：枕叶，顶叶n n8-98-9月：额叶月：额叶n n1010月：颞叶月：颞叶n n1818月：与成人相似月：与成人相似n n15-3015-30月：三角区周围，白质联络纤维月：三角区周围，白质联络纤维解剖部位T1W出现高信号时间（月）T2W出现低信号时间（月）延髓、中脑背侧出生出生桥脑背侧出生出生桥脑腹侧出生出生小脑中脚出生出生小脑上、下脚3-6月3-6月小脑白质1-3月3-6月皮质脊髓束、半卵圆中心中部1-3月8-18月丘脑腹外侧部出生出生内囊后肢后部出生出生-2月解剖部位T1W出现高信号时间（月）T2W出现低信号时间（月）内囊后肢前部出生4-7月内囊前肢2-3月7-11月胼胝体-压部3-4月6月胼胝体-体部4-6月6-8月胼胝体-膝部6月8月中央前后回1月9-12月半卵圆中心出生2-4月视束、视交叉出生出生视放射出生3月解剖部位T1W出现高信号时间（月）T2W出现低信号时间（月）巨状回白质出生4月额叶7-11月11-18月颞叶7-11月12-24月枕叶3-7月9-12月新生儿缺血缺氧性脑病（新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）HIEHIE的影像诊断的影像诊断n n诊断主要依据：诊断主要依据：产科病史产科病史产科病史产科病史 新生儿神经症状新生儿神经症状新生儿神经症状新生儿神经症状n n影像学作用与价值：影像学作用与价值：1 1、确定、确定、确定、确定HIEHIE病变部位和范围病变部位和范围病变部位和范围病变部位和范围 2 2、确定有无颅内出血和类型、确定有无颅内出血和类型、确定有无颅内出血和类型、确定有无颅内出血和类型 3 3、了解、了解、了解、了解HIEHIE的后遗改变的后遗改变的后遗改变的后遗改变 4 4、为早期干预提供依据、为早期干预提供依据、为早期干预提供依据、为早期干预提供依据HIE病理特征n n脑肿胀、脑水肿与梗死脑肿胀、脑水肿与梗死脑肿胀、脑水肿与梗死脑肿胀、脑水肿与梗死n n选择性神经元坏死选择性神经元坏死选择性神经元坏死选择性神经元坏死n n旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤旁矢状区脑损伤n n脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化n n伴有颅内出血伴有颅内出血伴有颅内出血伴有颅内出血n nHIEHIE后遗改变：后遗改变：脑软化、脑穿通、脑萎缩脑软化、脑穿通、脑萎缩脑软化、脑穿通、脑萎缩脑软化、脑穿通、脑萎缩HIEHIE的的CTCT诊断诊断CT上脑白质低密度的评估，可从三方面去判上脑白质低密度的评估，可从三方面去判断分析：断分析：n n按脑叶低密度的按脑叶低密度的范围范围范围范围评估评估 n n按脑白质低密度的按脑白质低密度的CTCTCTCT值值值值评估评估 n n按脑白质低密度按脑白质低密度形态形态形态形态来评估来评估 n n三者结合起来，才能比较客观地反映三者结合起来，才能比较客观地反映CT影影像是否有脑损害的存在像是否有脑损害的存在HIEHIE的的CTCT诊断诊断n n足月健康新生儿，白质密度范围为足月健康新生儿，白质密度范围为足月健康新生儿，白质密度范围为足月健康新生儿，白质密度范围为18-28Hu18-28Hun n白质白质白质白质CTCT值值值值 18Hu18Hu，可诊断为脑实质低密度，可诊断为脑实质低密度，可诊断为脑实质低密度，可诊断为脑实质低密度n nHIEHIE患儿患儿患儿患儿CTCT白质低密度范围为白质低密度范围为白质低密度范围为白质低密度范围为5-19Hu5-19Hu，表明，表明，表明，表明CTCT值在评估脑损害时有一定的可靠性值在评估脑损害时有一定的可靠性值在评估脑损害时有一定的可靠性值在评估脑损害时有一定的可靠性n nCTCT值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度值来衡量缺氧缺血性脑损害有一定的限度HIEHIE的的CTCT诊断诊断额叶脑白质低密度额叶脑白质低密度灰白质分界模糊灰白质分界模糊早产儿脑室周白质软化早产儿脑室周白质软化HIEHIE的的CTCT诊断诊断n nHIEHIE的的的的诊断主要依据临床诊断主要依据临床诊断主要依据临床诊断主要依据临床n nCTCT扫描需要动态观察，观察扫描需要动态观察，观察扫描需要动态观察，观察扫描需要动态观察，观察HIEHIE主要病理改变需主要病理改变需主要病理改变需主要病理改变需在发病在发病在发病在发病3 34 4周，生后周，生后周，生后周，生后1 1个月，复查个月，复查个月，复查个月，复查CTCT，才能作为，才能作为，才能作为，才能作为评估脑损害的重要参考评估脑损害的重要参考评估脑损害的重要参考评估脑损害的重要参考 但是，接受过多的辐射n n早产儿评估白质低密度早产儿评估白质低密度早产儿评估白质低密度早产儿评估白质低密度，需要与白质内高水含量，需要与白质内高水含量，需要与白质内高水含量，需要与白质内高水含量区别。区别。区别。区别。HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死脑肿胀、脑水肿与梗死脑肿胀、脑水肿与梗死n n3 3 3 3个基本表现（个基本表现（个基本表现（个基本表现（MRIMRIMRIMRI）脑沟、脑外间隙消失脑沟、脑外间隙消失 侧脑室前角呈裂隙样侧脑室前角呈裂隙样 纵裂、外侧裂变窄或消失纵裂、外侧裂变窄或消失n nMRI MRI 灰白质分界消失灰白质分界消失 内囊后肢内囊后肢T1T1高信号消失高信号消失 皮层、皮层下白质及深部白质皮层、皮层下白质及深部白质T1WIT1WI呈高信号呈高信号 水抑制（水抑制（FLAIRFLAIR）是有价值的扫描方法）是有价值的扫描方法注：常规的注：常规的T2WI、T1WI、FLAIR，只是显示血管源性水肿，只是显示血管源性水肿HIE-MRI表现：脑水肿、坏死：脑水肿、坏死灰白质分界消失消失HIE,男，男，4天，弥漫性脑水肿天，弥漫性脑水肿HIE-MRI表现：脑水肿、坏死：脑水肿、坏死HIE-MRI（DWI）表现：细胞毒性水肿细胞毒性水肿双侧后丘脑、双侧枕叶、左侧颞叶病变双侧后丘脑、双侧枕叶、左侧颞叶病变细胞毒性水肿（缺血缺氧性脑病男，2d）DWI图T2WIADC图注意：图像中正常的髓鞘化过程：在T2WI虽也是高信号，但是DWI低、ADC高信号。病灶则与之不同（注意弥散图与ADC图）。HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死n n选择性神经元坏死选择性神经元坏死是是HIEHIE脑损害的最常见形式脑损害的最常见形式n n病变坏死部位病变坏死部位 大脑皮质层大脑皮质层层状坏死层状坏死 基底节、脑干、延髓及小脑基底节、脑干、延髓及小脑灶性坏死灶性坏死n n坏死特点坏死特点 神神经经元元坏坏死死、脱脱落落形形成成小小空空洞洞，可可形形成成瘢瘢痕痕性性脑脑回回n n MRIMRI：长长T1T1、长、长T2T2信号，可伴发短信号，可伴发短T1T1信号信号HIE-MRIHIE-MRI表现表现：脑水肿、坏死皮层、皮层下白质及深 部白质T1WI呈高信号呈高信号HIE-MRIHIE-MRI表现表现：基底节病变n n基底节基底节大理石样变大理石样变大理石样变大理石样变n n部 位 基底节基底节：壳核最常见、苍白球次之，：壳核最常见、苍白球次之，丘脑：丘脑：腹外侧腹外侧n n病理特征 神经元坏死、出血、丢失神经元坏死、出血、丢失 胶质细胞增生胶质细胞增生 过度髓鞘化过度髓鞘化n n过过度度髓髓鞘鞘化化：壳壳核核内内髓髓鞘鞘化化的的纤纤维维明明显显增增多多且且分分布布异异常常，基底节呈基底节呈“大理石大理石”样外观样外观HIE-MRIHIE-MRI表现表现：基底节病变n nMRI：T1WIT1WI：基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高信号，两基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高信号，两基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高信号，两基底节、丘脑腹外侧呈不均匀高信号，两侧常见，严重者整个基底节、丘脑呈均匀高信号侧常见，严重者整个基底节、丘脑呈均匀高信号侧常见，严重者整个基底节、丘脑呈均匀高信号侧常见，严重者整个基底节、丘脑呈均匀高信号 （正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号（正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号（正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号（正常已髓鞘化的内囊后肢的高信号 反而消失，呈相对低信号）反而消失，呈相对低信号）反而消失，呈相对低信号）反而消失，呈相对低信号）T2WIT2WI：无明显改变无明显改变无明显改变无明显改变HIE-MRIHIE-MRI表现表现：PVLn n脑脑脑脑室室室室周周周周围围围围白白白白质质质质软软软软化化化化（PVLPVLPVLPVL）早早产产儿儿HIEHIE最最常常见见特特征征。产前和产后，主要是产前和产后，主要是血流低灌注血流低灌注所致所致白质损伤白质损伤n n部部 位位:侧侧脑脑室室周周白白质质、特特别别是是半半卵卵圆圆区区（前前角角、体体部部周周围围）、视（三角区和枕角）、听（颞角）放射区。视（三角区和枕角）、听（颞角）放射区。n n类类 型型:局局灶灶性性PVLPVL（足足月月儿儿）、广广泛泛性性和和弥弥漫漫性性PVLPVL（早早产产儿儿）、多囊性脑软化（灰、白质均可受累）、脑穿通畸形、多囊性脑软化（灰、白质均可受累）、脑穿通畸形男,33周，早产MR T2WI PVL男,33周，早产MR T1WI PVLT1WIT2WIFLAIRHIE-MRI表现：PVLPVL脑水肿、脑软化、脑穿通、脑萎缩病理特点：病理特点：病理特点：病理特点：2424小时内灶周水肿小时内灶周水肿 4848小时梗塞灶坏死小时梗塞灶坏死 数周数周数周数周脑软化、囊变脑软化、囊变 数周数周数周数周/月月月月脑穿通畸形脑穿通畸形HIE-MR波谱（MRS）分析n n病变区病变区LacLac波波:特征性的表现是在特征性的表现是在1.3 ppm1.3 ppm处处 出现双峰状出现双峰状 倒立乳酸波倒立乳酸波n nLac/crLac/crLac/crLac/cr比率明显升高（比率明显升高（正常低于正常低于0.230.23）:轻度轻度:0.5 :1.51.5n n预测后遗预测后遗预测后遗预测后遗:中度中度:25%:25%以上以上 重度重度:90%:90%以上以上n nNAANAANAANAA含量下降含量下降含量下降含量下降:在在LACLAC升高后数天才出现，提示乳酸过多积聚引起的神经升高后数天才出现，提示乳酸过多积聚引起的神经元自身溶解，是不可逆性损伤的标志元自身溶解，是不可逆性损伤的标志n nGlxGlxGlxGlx（谷氨酸盐谷氨酸盐/谷氨酰氨谷氨酰氨）升高：升高：是由于是由于HIEHIE引起神经递引起神经递质释放进入突触间隙所致质释放进入突触间隙所致n nMIMIMIMI（肌醇肌醇）升高：）升高：提示伴胶质增生及髓鞘化不良提示伴胶质增生及髓鞘化不良HIE患儿患儿MRS分析分析:3天天,男男,重度窒息史重度窒息史基底节区采集基底节区采集NAA波Lac波1.5ppm2.0ppm 新生儿尤其早产儿凝血功能不完善，血管壁 脆弱，缺少弹力纤维 脑组织发育不成熟 脑血管自主调节功能差 由窒息所致脑室周围一脑室内出血，蛛网 膜下腔出血，脑实质出血等的发病率较高 新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的MRIMRI诊断诊断 n n产伤：胎头过大、头盆不称、急产、臀位 产、胎头吸引或产钳助产n n围产窒息史:如宫内窘迫、反复呼吸暂停n n医源性：快速输注高渗液体；机械通气不当 新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的病因1 1、多数在生后、多数在生后2 23d3d内出现内出现 2 2、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安、神经系统兴奋症状，如激惹、烦躁不安 3 3、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷、神经系统抑制症状，反应低下、嗜睡、昏迷 4 4、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失、眼症状，凝视、瞳孔对光反应迟钝或消失 5 5、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳、常伴随症状：前囟张力增高、体温不稳新生儿颅内出血的临床表现新生儿颅内出血的临床表现B超：诊断早产儿脑室及脑室周围出血 较敏感，对蛛网膜下腔出血，伴 脑室出血或扩张的诊断有帮助CT：各种脑出血均有较高诊断率MRI：各种出血均有较高诊断率新生儿颅内出血的新生儿颅内出血的影像学比较影像学比较新生儿蛛网膜下腔出血的CT诊断n nSAH直接征象直接征象n n沿大脑半球表面沟回凸起线状高密度影(CT值40Hu为可疑，50Hu可诊断)n n各种脑裂、窦、池包括纵裂、直窦窦汇、四叠体池、小脑上池等高密度影SAH的CT诊断n n间接征象间接征象 n n脑积水：脑积水：表现为脑室系统的扩大表现为脑室系统的扩大n n颅内其它部位出血：颅内其它部位出血：颅内其它部位出血：颅内其它部位出血：3 34 4天密度可见减低，天密度可见减低，7 7天后天后高密度影即可消失高密度影即可消失n n新生儿新生儿新生儿新生儿SAHSAH多数合并有多数合并有多数合并有多数合并有HIEHIEHIEHIE，CTCT表现为脑室周围表现为脑室周围白质内局限性或弥漫性低密度区白质内局限性或弥漫性低密度区n n脑梗塞：脑梗塞：脑梗塞：脑梗塞：表现为脑实质内楔形表现为脑实质内楔形/片状低密度区片状低密度区SAH的CT诊断n新生儿新生儿SAH 的特殊征象的特殊征象n矢状窦旁征矢状窦旁征(征征)n天幕缘征天幕缘征(Y征征)n边缘模糊征边缘模糊征SAH的CT诊断矢状窦旁征矢状窦旁征(征征)SAH的CT诊断天幕缘征天幕缘征(Y征征)SAH的CT诊断边缘模糊征边缘模糊征SAH的CT诊断n三种征象形成原因：三种征象形成原因：常见的病因为窒息和产伤。常见的病因为窒息和产伤。产伤与异常分娩有关，常致小天幕产伤与异常分娩有关，常致小天幕和大脑镰撕裂，血管破裂或软脑膜和大脑镰撕裂，血管破裂或软脑膜血管破裂。血管破裂。SAH的CT诊断n n假镰征的鉴别：大脑镰和静脉窦的充血，特别是在早产儿和或脑水肿存在时也显示为纵裂池内的线条状高密度影。n n鉴别诊断为：大脑镰和静脉窦充血的相对高密度影边缘较清楚，静脉窦充血呈实心的“”征，SAH的矢状窦旁征是高密度出血影为三角形两边（底边为颅骨板）的空心征。SAH的CT诊断n n三种征象出现的频率及价值：三种征象出现的频率及价值：n n其出现频率分别为：边缘模糊征矢其出现频率分别为：边缘模糊征矢状窦旁征状窦旁征(征征)天幕缘征天幕缘征(Y征征)。n n三种征象对新生儿蛛网膜下腔出血有三种征象对新生儿蛛网膜下腔出血有较高的敏感性和较重要的价值。较高的敏感性和较重要的价值。新生儿颅内出血的常规MRI诊断 阶 段 产 物 信 号 急 性 氧合Hb 无影响 亚急性 脱氧Hb 轻度缩短T2，正铁Hb 缩短T1 高信号 慢 性 含铁Hb 缩短T2 低信号新生儿颅内出血的常规MRI诊断n n出血：3天 急性期 等或低信号 3天2周 亚急性 高信号及周 边低信号环。2周 慢性期 周围低信号环更 明显。脑实质脑实质出血，无脑室内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血硬膜下出血硬膜外出血 MR的磁敏感成像（SWI）是检测早期或微量脑实质出血灶 的敏感方法，优于T1WI、T2WI；更优于CT。该图像源自南方医科大学詹传银医师文章Thanks课件中部分内容源自：湖南省儿童医院李晓明教授；北大医院MRI 谢晟教授