地质灾害危险性评估报告备案登记表-secret.doc

地质灾害危险性评估报告备案登记表
编号：
建设项目或规 划 区
名 称

评 估 级 别

用地范围及面 积

地理位置
东经

北纬

建
设
或
规
划
单
位
名称

法人
代表

地址

联系人

项目名称

电话

用地性质

传真

评
估
单
位
名称

法人
代表

地址

联系人

评估资质
等级：
电话

编号：
传真

评
估
报
告
报告名称

报告主编

电话

专
家
组
审查时间

专家组长

评估单位
对评估结
论负责的
承 诺

（单位签章）
200 年 月 日
建设或规
划单位按
评估结论
做好地质
灾害防治
工 作 的
承 诺

（单位签章）
200 年 月 日

备案的国土资源行政主管部门对建设项目或规划区地质灾害危险性评估工作是否符合有关规定的意见

（备案的国土资源行政主管部门盖章）
年 月 日