中药材原料清单备案(样表).docx

凉茶中药材原料清单备案表（样表）
（仅用于自制凉茶饮品店填写）
序号
产品名称
中药材原料配方
01
菊花桑叶凉茶
菊花，桑叶，蒲公英，甘草

注：本表不够填写可另附有关材料。

企业/单位盖章或个体户经营者签字：**市某某餐饮有限公司盖章 日期：2019年10月1日