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产品样品采样记录
（ ）第 号

被采样单位（人）： 　 　采样地址： 　　　　　　　　　　　　　
采样方法： 　　　 　　 采样时间： 　 年 月 日 时 分
采样目的： 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
样品名称
规格
数量
包装状况或储存条件
生产日期或批号
生产或
进口代理单位
采样地点

当事人签名： 　　　　　　　　　　执法人员签名：　　　　　　　　 　　　　　　　
年 月 日 　　　　 　　　　　　　　　年 月 日

　　（公章）
年 　 月 　 日

备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
　　国家食品药品监督管理局制