餐饮服务食品安全监管执法文书目录23.产品样品采样记录.doc

产品样品采样记录 （ ）第 号被采样单位（人）： 采样地址： 采样方法： 采样时间： 年 月 日 时 分采样目的： 样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点当事人签名： 执法人员签名： 年 月 日 年 月 日 （公章）年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 国家食品药品监督管理局制