ACS抗凝进展.pptx

ACS,我们能做些什么我们能做些什么?充分用好证实的有效手段充分用好证实的有效手段n n 抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 -硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 -CCB -CCBn n抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 UFH UFH -LMWHs-LMWHs 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定n n抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 氯吡氯吡氯吡氯吡(普拉普拉普拉普拉)格雷格雷格雷格雷 b/b/a a受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂n n再灌注策略再灌注策略再灌注策略再灌注策略 -溶栓治疗溶栓治疗 -血运重建血运重建血运重建血运重建ACS抗抗栓治疗包括栓治疗包括:抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗溶栓治疗溶栓治疗抗栓药物作用靶点及研究进展抗栓药物作用靶点及研究进展抗凝药物抗凝药物 抗血小板药物抗血小板药物 组织因子组织因子 胶原胶原磺达肝葵钠磺达肝葵钠 阿司匹林阿司匹林 血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布 二磷酸腺苷二磷酸腺苷 血栓素血栓素A2 氯吡格雷氯吡格雷 凝血酶原凝血酶原 普拉格雷普拉格雷 GPb/a 替卡格雷替卡格雷 受体受体LMWHs 抗凝血酶抗凝血酶 Xa因子因子 GPb/a 凝血酶凝血酶 血小板聚集血小板聚集 受体拮抗剂受体拮抗剂比伐卢定比伐卢定 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血栓血栓 抑制凝血酶是关键抑制凝血酶是关键一一.抗凝治疗抗凝治疗 2011年年8月月ESC NSTE-ACS治疗治疗指南指南新版抗凝推荐总体与新版抗凝推荐总体与2007年版一致年版一致 推荐推荐:UFH、LMWH、磺达肝癸钠磺达肝癸钠 和比伐卢定和比伐卢定其他其他:阿哌沙班、利伐沙班和达比加阿哌沙班、利伐沙班和达比加 群处于群处于期试验期试验,故指南未涉及故指南未涉及新指南新指南抗凝推荐抗凝推荐:所有所有NSTE-ACS均应抗血小板均应抗血小板+抗凝抗凝(I-A)抗凝药选择抗凝药选择:磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg/d,qd(I-A)推荐依诺肝素推荐依诺肝素1mg/kg,q12h(I-B)没有依诺肝素和磺达肝癸钠没有依诺肝素和磺达肝癸钠,则给则给UFH (APTT 5070s)或其他或其他LWMH(I-C)特殊情况抗凝特殊情况抗凝:PCI 初始用磺达肝癸钠初始用磺达肝癸钠,则给则给UFH单次负荷量单次负荷量 85 IU/kg,根据根据APTT调整调整;或如果联用或如果联用 GPb/a抑制剂抑制剂,给给UFH 60 IU/kg(I-B)初始依诺肝素初始依诺肝素,最后最后1次在次在8h内内,无需再给无需再给;如如8h,需再给依诺肝素需再给依诺肝素0.3mg/kg(I-B)紧急紧急PCI,出血风险高出血风险高,比伐卢定比伐卢定+GPb/a 优于优于UFH+GPb/a(I-B)注意事项注意事项:不推荐不推荐不推荐不推荐UFHUFH与与与与LMWHLMWH混用混用混用混用;不同不同不同不同LMWHLMWH 交叉用交叉用交叉用交叉用 (III-B)III-B)内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗,推荐推荐推荐推荐抗凝抗凝抗凝抗凝8 8天天天天或直到出院或直到出院或直到出院或直到出院 (I-A)I-A)除非有适应证除非有适应证除非有适应证除非有适应证,PCIPCI后应立即或后应立即或后应立即或后应立即或24h24h内停内停内停内停 抗凝抗凝抗凝抗凝 (I-C)I-C)1.内科治疗内科治疗,用依诺肝素用依诺肝素(I-A)或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠 (I-B)8天天,或用或用UFH 48h或至出院或至出院(I-A)出血高危者可用磺达肝葵钠出血高危者可用磺达肝葵钠(I-B)2.CABG:继续用继续用UFH(I-B);或或术前术前12 24h停依诺肝素停依诺肝素,术前术前24h停磺达肝癸钠停磺达肝癸钠,术前术前3h停比伐卢定停比伐卢定,继续用继续用UFH(I-B)3.PCI术后无并发症术后无并发症,不需再抗凝不需再抗凝(I-B)J Am Coll Cardiol,2011,57:1920-19592011年年5月月ACCF/AHA UA/NSTEMI指南指南普通肝素被废弃吗普通肝素被废弃吗?否否!UFH能被鱼精蛋白完全中和，心肺分流术仍常用能被鱼精蛋白完全中和，心肺分流术仍常用不经肾排泄，用于肾衰，优于不经肾排泄，用于肾衰，优于LMWH调控接触激活途径，而调控接触激活途径，而LMWH此作用有限，戊糖无此此作用有限，戊糖无此作用。防止导管尖、支架、滤器的血栓形成作用。防止导管尖、支架、滤器的血栓形成UFH最优最优静注迅速起抗凝作用静注迅速起抗凝作用充分说明充分说明:体外循环体外循环CABG,LMWH不可取不可取 心导管术磺达肝葵钠比心导管术磺达肝葵钠比UFH血栓风险高血栓风险高XIaIXaVIIa-IIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 接触激活途径接触激活途径接触激活途径接触激活途径组织因子激活途径组织因子激活途径组织因子激活途径组织因子激活途径PCI术中抗凝剂选择术中抗凝剂选择:XIIaXIIa仅在有仅在有异物才作用异物才作用LMWH磺达肝磺达肝葵钠葵钠UFHUFHUFHUFHLMWH二二.抗血小板治疗抗血小板治疗2011ACCF/AHA UA/NSTE-AMI指南指南 ACS常规抗血小板治疗常规抗血小板治疗(I/A),常用药物常用药物:阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格普拉格雷、替卡格雷、雷、GPIIb/IlIa受体拮抗剂受体拮抗剂阿司匹林阿司匹林:急性心肌梗死急性心肌梗死,无禁忌无禁忌,均应立即服水均应立即服水 溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林 0.3(I/B),继以继以0.1/d长期维持长期维持(I/A)氯吡格雷氯吡格雷:无论是否溶栓无论是否溶栓/PCI,均应负荷均应负荷300 mg(I/B);然后然后75mg/d(I/A)未支架未支架,75mg/d至少至少1月月(IIa/C)置入支架置入支架,75mg/d至少至少1年(I/B)普拉格雷普拉格雷:根据根据TRITON-TIMI38 普拉格雷减普拉格雷减 少事件优于氯吡格雷少事件优于氯吡格雷,FDA批准用于批准用于 ACS。但出血风险增加但出血风险增加FDA建议建议:TIA、卒中或活动性出血、卒中或活动性出血、75岁不用。而且除高危者岁不用。而且除高危者(糖尿病糖尿病 或或OMI),是否获益还不确定是否获益还不确定不推荐急诊不推荐急诊PCI前前,常规用普拉格雷常规用普拉格雷 替卡格雷替卡格雷:PLATO研究研究:和氯比格雷比较和氯比格雷比较,可减可减 少死亡和少死亡和MI事件事件,但增加非程序性出但增加非程序性出 血。血。FDA并不推荐替卡格雷并不推荐替卡格雷。指南没明确哪种格雷更好指南没明确哪种格雷更好外科术前外科术前:氯比格雷氯比格雷/替卡格雷停替卡格雷停5天天,普拉格雷停普拉格雷停7天天,GPIIb/IlIa停停24h 格雷类使用剂量格雷类使用剂量氯吡格雷氯吡格雷:服后服后2h起作用起作用,37d达稳态达稳态 75mg/d 4d以上以上,术前不需顿服术前不需顿服 负荷负荷300mg,6h达最强作用达最强作用 负荷负荷600mg,2h达最强作用达最强作用普拉格雷普拉格雷:负荷负荷180mg,90mg bid 1年年替卡格雷替卡格雷:负荷负荷60mg,10mg/d 1年年GPIIb/IlIa受体拮抗剂受体拮抗剂:不常规推荐不常规推荐,用于血栓负荷重或氯吡用于血栓负荷重或氯吡 格雷未给适当负荷量者格雷未给适当负荷量者,可能会获益可能会获益AMI急诊急诊PCI:冠脉内给药优于静脉冠脉内给药优于静脉双抗血小板双抗血小板:出血问题出血问题消化道占消化道占50%高危人高危人+PPI:西咪替丁影响西咪替丁影响CYP2C19,不宜用不宜用;ESC意见意见:尽量不用奥美拉唑尽量不用奥美拉唑建议建议:泮托拉唑、埃索拉唑、雷贝拉唑泮托拉唑、埃索拉唑、雷贝拉唑三三.溶栓治疗溶栓治疗 STEMI溶栓指征溶栓指征:发病发病3h内溶栓内溶栓,疗效与直接疗效与直接PCI相当相当 发病发病312h,疗效不如疗效不如PCI,但仍获益但仍获益 发病发病1224h,有持续有持续/间断缺血症状间断缺血症状 和持续和持续ST抬高抬高,溶栓仍有效溶栓仍有效(IIa/B)其他相关问题其他相关问题:UA/NSTEMI:溶栓无效而有害溶栓无效而有害 STEMI溶栓溶栓/未溶栓未溶栓:何时何时PCI?发病发病12h/无症状无症状/无缺血无缺血,择期择期PCI(4周周)持续反复缺血持续反复缺血/不稳定不稳定,可可1224h内内PCI UA/NSTEMI:何时何时PCI?2010ACC会议急诊会议急诊/择期择期PCI结果相同结果相同非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶:150万万U溶于溶于100mI生理盐水生理盐水,60min内静滴内静滴尿激酶尿激酶 150万万U溶于溶于100mI生理盐水生理盐水,30min内静滴内静滴溶栓结束后溶栓结束后12h,皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素,共共35d特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂人重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA):首先静注首先静注15mg 随后随后0.75mg/kg在在30min静滴静滴 (最大不超最大不超50mg)继之继之0.50mg/kg于于60min静滴静滴 (最大不超最大不超35mg)溶栓前静注溶栓前静注UFH 60U/kg(最大最大4000U)继继 12U/kg/h(最大最大1000U/h)静滴静滴,至少至少48h尿激酶尿激酶/链激酶为非选择性溶栓剂链激酶为非选择性溶栓剂:对全身凝血系统影响大对全身凝血系统影响大,溶栓期间不溶栓期间不 需充分抗凝需充分抗凝 溶栓后溶栓后12h开始肝素治疗开始肝素治疗;或溶栓或溶栓6h 测定测定aPTT,待其恢复到正常给肝素待其恢复到正常给肝素r-tPA选择性溶栓剂选择性溶栓剂:须同时肝素抗凝须同时肝素抗凝 严重多支冠脉病变严重多支冠脉病变的治疗策略的治疗策略 郑州大学第一附属医院心内科郑州大学第一附属医院心内科 黄振文黄振文女女,70岁岁,稳定劳力性心绞痛。冠造稳定劳力性心绞痛。冠造:LAD全程弥漫病变全程弥漫病变,中段最重狭窄中段最重狭窄80,TIMI 2级级;LCX起始处狭窄起始处狭窄85%,远端次全闭塞远端次全闭塞(下箭头下箭头);RCA弥漫病变弥漫病变,最最严重处狭窄严重处狭窄90(箭头箭头),可见侧枝循环形成。既往可见侧枝循环形成。既往:糖尿病糖尿病13年。心内科初步年。心内科初步建议建议:CABG;心外科建议心外科建议:药物治疗。药物治疗。此病人不适合此病人不适合PCI,也不适于也不适于CABG,如何治疗如何治疗?关键一关键一:是治疗动脉粥样斑块是治疗动脉粥样斑块 软斑块软斑块硬斑块硬斑块纤维化纤维化钙化钙化With permission from Davies.In:Colour Atlas of Cardiovascular Pathology.1986;86.With permission from Koga and Iwata.Atherosclerosis 1991;90:9.(一一)对动脉粥样硬化的新认识对动脉粥样硬化的新认识1.LDL-C是动脉粥样硬化最重要病因是动脉粥样硬化最重要病因2.AMI通常发生在不严重的狭窄通常发生在不严重的狭窄3.IVUS:“严重严重”狭窄不一定是狭窄不一定是“活动活动”病变病变4.ACS患者常有多个患者常有多个“不稳定斑块不稳定斑块”5.稳定型心绞痛稳定型心绞痛:也常有也常有“不稳定斑块不稳定斑块”局部局部PCI,CABG缓解心绞痛缓解心绞痛,但仅解决单但仅解决单一重度狭窄一重度狭窄,还可能有其他还可能有其他“不稳定斑块不稳定斑块”(二二)如何强化降脂逆转斑块如何强化降脂逆转斑块“强化治疗强化治疗”:目标目标?“强化治疗强化治疗”:时间时间?1.目标目标:NCEP报告的思考报告的思考高危高危/极高危极高危LDL-C目标值为目标值为:1.82mmol/L(70mg/dl)50%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39强化降脂强化降脂=80mg阿托伐他汀阿托伐他汀强化策略强化策略 达标策略达标策略2011 NCEP更新即将出台更新即将出台,Forrester 教授在一篇社论指出教授在一篇社论指出:只要病人能耐受只要病人能耐受,应将应将LDL-C降至降至0.911.82 mmol/L(3070mg/dl)2010AHA/ASA脑卒中指南脑卒中指南(12月月):缺血性卒中二级预防应将缺血性卒中二级预防应将LDL-C至少降低至少降低50%;1.82mmol/L(70mg/dl)2011年年6月月 ESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南:CVD高危人群高危人群:LDL-C50%目标值目标值-新的支持新的支持2.2.强化时间强化时间强化时间强化时间:至少至少至少至少5 5年年年年?LDL-C降低降低(mmol/)0.5(0.2-0.7)1.0(0.8-1.4)1.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.02658项他汀临床试验项他汀临床试验(治疗组治疗组76359;安慰剂安慰剂71962)显示显示:LDL-C降低幅度越大降低幅度越大,时间越长时间越长,心脏事件越少心脏事件越少Law MR.BMJ,2003;326:1423 3.强化降脂其他证据强化降脂其他证据:人类对低水平人类对低水平LDL-C耐受良好耐受良好 在在0.65-1.60mmol/L,足可满足生理需要足可满足生理需要 新生儿新生儿0.8mmol/L,如此低如此低,是安全的是安全的 家族性低家族性低-脂蛋白血症脂蛋白血症:LDL-C非常低却长寿非常低却长寿 动物动物2.1mmol/L一般不发生动脉粥样硬化一般不发生动脉粥样硬化 英国牛津大学英国牛津大学 Richard Peto教授教授:中国农村中国农村 脂肪摄入脂肪摄入 CHO水平水平 1983年年 14.6%3.3mmol/L 1989年年 18.3%3.8mmol/L 英国英国 40.0%5.5mmol/L 美国美国 5.0-8.0mmol/L 上海上海 3.8-5.0mmol/L 4.目前目前,强化降脂能否做到强化降脂能否做到?能能:有优秀的他汀有优秀的他汀,安全有效安全有效 阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥):3040mg/d 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(可定可定):1520mg/d关键二关键二:促进冠脉侧枝循环促进冠脉侧枝循环 适量运动适量运动+硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化适量运动适量运动+低分子量肝素皮下注射低分子量肝素皮下注射药物搭桥药物搭桥:麝香保心丸长期口服麝香保心丸长期口服1.适量运动适量运动+硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化稳定性冠心病人稳定性冠心病人适量运动后适量运动后硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化有症状时有症状时-硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化不建议长期口服长效硝酸盐类不建议长期口服长效硝酸盐类2.适量运动适量运动+小剂量低分子肝素小剂量低分子肝素肝素增强内皮细胞生长因子与内皮受体结合；肝素增强内皮细胞生长因子与内皮受体结合；肝素能阻止成纤维细胞生长因子的灭活。肝素能阻止成纤维细胞生长因子的灭活。实验证明：肝素有加快侧枝形成的作用。反复实验证明：肝素有加快侧枝形成的作用。反复运动刺激合并肝素治疗，可见闭塞动脉灌注区运动刺激合并肝素治疗，可见闭塞动脉灌注区的侧枝循环明显增加，提示肝素能增加由运动的侧枝循环明显增加，提示肝素能增加由运动引起心肌缺血所致的侧枝形成。引起心肌缺血所致的侧枝形成。低分子量肝素低分子量肝素5000U，皮下注射，每日皮下注射，每日1次，次，并适量运动锻炼。并适量运动锻炼。3.药物搭桥药物搭桥:促促侧枝循环形成侧枝循环形成 麝香保心丸既往研究结果麝香保心丸既往研究结果扩张冠状动脉扩张冠状动脉,改善心肌缺血改善心肌缺血保护血管内皮保护血管内皮,抑制内膜增生抑制内膜增生减少心梗面积减少心梗面积,预防心室重构预防心室重构长期治疗长期治疗,促进血管新生促进血管新生(侧枝循环侧枝循环)治疗性血管新生基础研究治疗性血管新生基础研究麝香保心丸麝香保心丸促进鸡胚绒毛尿囊膜促进鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)血管生成血管生成A:加有生理盐水的加有生理盐水的CAM B:加有麝香保心丸的加有麝香保心丸的CAM麝香保心丸促进牛肾上腺微血管内皮管腔结构形成麝香保心丸促进牛肾上腺微血管内皮管腔结构形成A:生理盐水对照组细胞生理盐水对照组细胞 B:麝香保心丸组细胞麝香保心丸组细胞 治疗性血管新生基础研究治疗性血管新生基础研究C1 bFGF染色染色(生理盐水组生理盐水组)C2 bFGF染色染色(麝香保心丸组麝香保心丸组)麝香保心丸对心梗大鼠心肌麝香保心丸对心梗大鼠心肌VIII因子、因子、VEGF和和bFGF含含量的影响量的影响(免疫组化染色免疫组化染色)治疗性血管新生基础研究治疗性血管新生基础研究运动平板试验麝香运动平板试验麝香保心丸治疗保心丸治疗6个月个月金椿等上海医药金椿等上海医药1995 年第年第11期期（秒）（秒）总运动时间总运动时间运动至心绞运动至心绞痛发作时间痛发作时间运动至运动至ST段压段压低低1mm时间时间运动终点至运动终点至 ST段回复时间段回复时间 P0.01 P0.05 P0.05P0.05治疗性血管新生改善心肌血供治疗性血管新生改善心肌血供上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果10例例(CAG或或OMI),麝香保心丸治疗麝香保心丸治疗6个月心肌灌注个月心肌灌注/代谢改善代谢改善治疗性血管新生改善心肌血供治疗性血管新生改善心肌血供服药前服药前PET心肌扫描心肌扫描 6月时月时PET心肌扫描心肌扫描上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果治疗性血管新生减少心血管事件治疗性血管新生减少心血管事件中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志2003年第年第4期期治疗组治疗组n=77对照组对照组n=76在常规治疗基础上，在常规治疗基础上，ACS患者口服麝香保心患者口服麝香保心丸丸2粒粒tid，观察观察1 年年麝香保心丸长期治疗显著降低心血管危险事件麝香保心丸长期治疗显著降低心血管危险事件（心绞痛，心肌梗死、需做血运重建、需再住院）（心绞痛，心肌梗死、需做血运重建、需再住院）3025201510 5 0再再发心绞痛再发心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 PCI/CABG ACS再住院再住院 麝香保心丸组麝香保心丸组 对照组对照组治疗性血管新生心血管事件减少治疗性血管新生心血管事件减少心肌梗塞后长期用麝香保心丸心肌梗塞后长期用麝香保心丸(平均平均6.69年年)显著提高生存率显著提高生存率治疗组治疗组n=28，平均随访平均随访6.69年年对照组对照组n=28，平均随访平均随访5.61年年梁国才，麝香保心丸长期治疗冠心病的临床疗效观察，中成药梁国才，麝香保心丸长期治疗冠心病的临床疗效观察，中成药2004,26(Sup),6-8p0.01 治疗组治疗组 对照组对照组96%86%谢谢谢谢