中国2型糖尿病防.pptx

中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2007年版）年版）糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理n n糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作，主要包括以下几个方面：术前准备及评估术前准备及评估 n n（1 1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在糖水平应控制在8mmol/L8mmol/L以下。对于口服降糖药以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前天停用口服降糖药，大中手术应在术前3 3天停用口天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。服降糖药，改为胰岛素治疗。n n（2 2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。术中处理术中处理n n（1 1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的降糖药物即可使血糖控制达标的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。n n（2 2）在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-5.0-11mmol/L11mmol/L。术中宜输注。术中宜输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125ml/h100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾联合输入是代钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，并根据替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。术后处理术后处理 n n（1 1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。n n（2 2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于的高血糖（血浆葡萄糖大于6.1mmol/L6.1mmol/L），通过持），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-4.5-6.0mmol/L6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。在某些情况下更为合适。n n（3 3）中、小手术术后血糖应控制在中、小手术术后血糖应控制在5.0-5.0-11.0mmol/L11.0mmol/L之间。之间。n n在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。糖尿病与感染糖尿病与感染n n糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染14。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。n n1.糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等n n 2.糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染 n n（1）泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症14，60-63。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌。n n（2）肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者 n n（3）糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见。n n（4）皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，并且导致牙齿松动。外耳炎常常是被忽略的感染灶。糖皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病n n1.糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常.n n2.非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测。n n3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选 抑郁症抑郁症n n糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳、微群。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不的抑郁状态，但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑利。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高他们的生活质量。有助于提高他们的生活质量。精神疾病、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病和糖尿病n n治疗精神异常和治疗精神异常和HIV/AIDSHIV/AIDS的某些药物有诱发或加的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、加发生肥胖、2 2型糖尿病和血脂异常的危险，型糖尿病和血脂异常的危险，ADAADA已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告。已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告。治疗治疗HIV/AIDSHIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时制剂时7777。建议在选择精神疾病和抗。建议在选择精神疾病和抗HIVHIV感染的感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。治疗方案时要考虑这些不良反应。n n开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压，肥胖，吸烟史和家族史。n n建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。总之，临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发症。低血糖低血糖n n低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。n n对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴。n n可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见。n n低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。n nDCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策n n胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量n n未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。n n运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入n n酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖的治疗低血糖的治疗n n糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物。低血糖诊治流程低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注每15分钟监测血糖1次血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血 糖 3.9mmol/L，再给予15克葡萄糖口服低血糖恢复：低血糖恢复：l了解发生低血糖的原因，调整用药。可使用动态血糖监测l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征l建议患者经常进行自我血糖监测，以避免胝血糖再次发生l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童和老年患者家属要进行相关培训血糖未恢复：血糖未恢复：静脉注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n n酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。n n主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。n n实验室检查血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。n n应积极抢救，治疗原则包括：大量补液，用胰岛素控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，对症处理。以及处理诱发因素。糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征n n糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。n n主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状。n n实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。n n治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素。n n在老年糖尿病患者，要预防非酮症性高渗综合征的发生。糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒n n主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。n n主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。n n实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。n n乳酸酸中毒的治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。n n预防措施：严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。慢性并发症慢性并发症视网膜病变和失明视网膜病变和失明n n糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。n n糖尿病视网膜病变是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。n n糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathynon-proliferative diabetic retinopathy，NPDRNPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathyproliferative diabetic retinopathy，PDRPDR）。在）。在NPDRNPDR中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征。而眼底特征。而PDRPDR的特点是出现新生的异常血管、的特点是出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕。玻璃体出血及纤维状瘢痕。NPDRNPDR的另一个并发的另一个并发症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点。胀及硬性渗出沉积为特点。筛查筛查n n所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。n n如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度NPDR应每6-12个月检查一次，重度病变应每3-6个月检查一次）。治疗治疗n n积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。减慢视网膜病变的进展。n n如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：处理：n n1.1.增殖型或增殖前期视网膜病变。增殖型或增殖前期视网膜病变。n n2.2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。视网膜病变。n n3.3.无法清楚地看到视网膜（如白内障）。无法清楚地看到视网膜（如白内障）。n n4.4.无法解释的视力减退。无法解释的视力减退。n n对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失。疗，可有效防止视力丧失。肾脏病变肾脏病变n n糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患病率较高。在亚太地区的患病率较高。20012001年国内住院患者年国内住院患者回顾分析显示回顾分析显示2 2型糖尿病并发肾病的患病率为型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%34.7%。早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排。早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退，发需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也会明显增高。因此，微生心血管疾病的危险性也会明显增高。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。或延缓糖尿病肾病的发展。筛查筛查n n每年都应做肾脏病变的筛检。n n最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。n n检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。n n微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g）n n女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g）n n大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐25.0mg/mmol（220mg/g）（男、女）n n应每年检测血清肌酐浓度。n n确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。治疗治疗n n首选血管紧张素转换酶抑制剂（首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧）或血管紧张素张素II II受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB），即使血压正常，亦应），即使血压正常，亦应该使用。在开始使用这些药物的前该使用。在开始使用这些药物的前1-21-2周内检测血周内检测血清肌酐和血钾浓度。清肌酐和血钾浓度。n n应积极治疗高血压，血压目标值应维持在应积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80mmHg130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg125/75mmHg以下。以下。n n通常需要多种降压药联合应用。通常需要多种降压药联合应用。n n积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。别是血脂异常等。n n应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高。糖尿病神经病变糖尿病神经病变n n糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变82。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。n n糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。n n治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。n n病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素B1、B12、甲基B12等神经营养素；改善神经微循环；止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等。n n糖尿病神经病变有许多特征，其中最常见且最重要的是外周神经病变。末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的，然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛，呈烧灼感或针刺感，夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效。所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。常规检查项目常规检查项目 最低检测频率检测项目眼2年散瞳的眼底检查视力肾1年尿蛋白测定足1年临床神经学和血管检查血压每次就诊休息5分钟后测量坐姿血压脂代谢1年血脂血糖控制6个月糖化血红蛋白A1c糖尿病足糖尿病足n n糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。n n糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽。溃疡和坏疽。n n神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。或加重糖尿病足的发生发展。n n周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改善血液供应，否则足溃疡难以好转。善血液供应，否则足溃疡难以好转。n n糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。糖尿病足的预防糖尿病足的预防n n糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效。预防糖尿病足的关键点在于：n n1）定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素；n n2）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；n n3）穿着合适的鞋袜；n n4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素n n病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。腰困难；老年；合并肾脏病变等。n n神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。n n血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。色。n n皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤泡软。n n骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。n n鞋/袜：不合适的鞋袜。n n可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常：常：1010克压力的尼龙丝检查、克压力的尼龙丝检查、128 Hz 128 Hz 的音叉检查的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。轻触觉、足跟反射。n n周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查减弱时，则需要检查 动脉和股动脉搏动。采用动脉和股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABIABI，0.91.31.3也属于异常，提示动也属于异常，提示动脉有钙化）。必要时可进行经皮氧分压、血管超脉有钙化）。必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或声、血管造影或CTCT、核磁血管造影检查。、核磁血管造影检查。n n对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属进行下对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属进行下列教育：列教育：n n每天检查脚，特别是足趾间隙；有时需要有经验的医护人每天检查脚，特别是足趾间隙；有时需要有经验的医护人员来帮助检查足；员来帮助检查足；n n定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙；洗足时的水温要合适，低于隙；洗足时的水温要合适，低于3737；不宜用热水袋或电；不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温；热器等物品直接给足部加温；n n避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；或毛边的袜子或鞋子；n n干燥皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过干燥皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。n n不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气性好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。糖尿病足溃疡的治疗糖尿病足溃疡的治疗n n首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。n n对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。的鞋袜是否合适。n n对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。n n对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。量的抗生素进行治疗。大血管病变大血管病变n n大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病的特异性并发症，但是，糖尿病使发不是糖尿病的特异性并发症，但是，糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加生心血管疾病的危险性增加2-42-4倍，使大血管病变倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2 2型型糖尿病并发症患病率分别为：高血压糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%34.2%，脑血，脑血管病管病12.6%12.6%，心血管病，心血管病17.1%17.1%，下肢血管病，下肢血管病5.2%5.2%。n n“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：n n1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；n n2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；n n3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者92。n n在亚洲人群中，中风是心血管疾病中最常见的形式。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的相关性更明显。n n空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险性也明显增加.筛查筛查n n糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（低异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（低HDLHDL胆胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致中风）。静息时的心电图对房颤（可导致中风）。静息时的心电图对2 2型糖尿型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况。血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况。治疗治疗n n控制高血压（参阅高血压章节）n n改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）n n阿司匹林治疗（参阅2 型糖尿病抗血小板治疗章节）n n血管紧张素转换酶抑制剂n nHOPE研究的结果表明，雷米普利辅助其他治疗，可显著降低55岁以上、合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率。因此，建议这类病人（无论血压高低都应该）使用血管紧张素转换酶抑制剂。n n糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时，即使存在视网膜病变，也是安全的。受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。n n戒烟和减少酒精摄入。n n应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。n n应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。2型糖尿病抗血小板治疗型糖尿病抗血小板治疗nADA的专题性综述和关于阿司匹林治疗的立场声明详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题。阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防和二级预防。n一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。n在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75-325mg/d。目前尚无证据支持使用某一特定剂量，使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于30岁人群使用阿司匹林的研究资料。推荐：推荐：n1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。n2.应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：n1）心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。n2）心血管风险增加的1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。n3.30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。n4.由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。n5.与其他抗血小板药物的联合治疗问题，阿司匹林+氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病。n6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。高血压高血压n n高血压为糖尿病常见的伴发病之一。国外糖尿病人中高血压患病率高达4080%，我国糖尿病患高血压也占2840%。糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率。n n每次门诊均须测量血压。血压持续超过每次门诊均须测量血压。血压持续超过130/80mmHg130/80mmHg的病人都应接受治疗，治疗的目标是的病人都应接受治疗，治疗的目标是使血压降到使血压降到130/80mmHg130/80mmHg以下，可降低心血管病变以下，可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险性。及微血管并发症发生的危险性。n n高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒。如初始收缩压在减轻体重、限盐及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg130-139mmHg或舒张压在或舒张压在80-90mmHg80-90mmHg，可先予生，可先予生活方式干预，至多活方式干预，至多3 3个月。个月。n n如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压140/90mmHg，即应开始使用下列药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物：n n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n n血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）n n受体阻断剂n n钙离子通道阻断剂n n噻嗪类利尿剂n n为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。脂代谢紊乱脂代谢紊乱n n每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。n n2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类调脂药对于降低心血管疾病的危险是有益的。n n尽管目前没有专门在尽管目前没有专门在2 2型糖尿病患者中进行的心血型糖尿病患者中进行的心血管终点二级预防研究，但是管终点二级预防研究，但是4S4S、HPSHPS、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似。在进行调脂治疗时，应将降患者的有效性相似。在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。n n不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L2.07mmol/L（80mg/dL80mg/dL）以下