血库质量手册范本.doc

血库质量手册范本892020年4月19日文档仅供参考文件类别:医疗管理编码: XC-DJPS-YLGL-XK-001-01初审人:审核人:批准人:初审日期: 1月20日批准日期: 10月20日执行日期: 10月20日回顾日期: 10月20日 血库质量手册襄城县人民医院血库目录一、 质量方针质量目标. 4二、 临床输血管理委员会组成.6三、 临床输血管理委员会职责. 7四、 临床用血管理办法. 9五、 血库主任职责 . 12六、 临床医师职责 . 13七、 临床护士职责 . 13八、 血库工作人员岗位职责. 15九、 血库工作制度 . 18十、 血库质量管理制度.19十一、 血库配血工作制度. 20十二、 血库发血工作制度. 20十三、 血液入库、出库管理制度.21十四、 考勤制度 .21十五、 安全保卫管理制度.22十六、 培训制度 . 22十七、 差错登记、报告及处理制度. 23十八、 业务档案、资料管理制度. 23十九、 试剂、消耗品的购买、申请、验收储存管理制度.24二十、仪器管理制度 .24二十一、输血签字手续的管理制度.25二十二、血库突发事件应急制度. 25二十三、血液报废管理制度.26二十四、储血室管理制度.26二十五、配血室管理制度.27二十六、发血室管理制度.27二十七、临床输血信息反馈制度.28二十八、血液报废审批与处理制度.29二十九、取血核对制度 . 30三十、输血核对制度 . 30三十一、血液贮存制度 . 31三十二、血液发放制度 . 32三十三、血库的医院感染管理制度.33三十四、消毒隔离制度 . 34三十五、输血文档保存管理制度.35三十六、输血管理制度与规范.36三十七、投诉处理制度 . 37三十八、输血不良反应报告、登记、处理制度. 38三十九、血库一般应急措施.39四十、血型安全鉴定制度. 41四十一、内科输血指南 . 42四十二、手术及创伤输血指南.44四十三、自身输血指南 . 45四十四、成分输血指南 . 47四十五、术中控制性低血压技术指南.49四十六、关于最低库存血量的规定.49 四十七、襄城县人民医院应急用血管理预案.50四十八、稀有血型患者应急用血管理.50四十九、输血过程的质量控制.51五十、临床输血的质量评价指标.52五十一、血型鉴定和配血试验的质量评定.53五十二、关键环节和过程控制管理.54五十三、设备的质量管理.56五十四、医护人员对紧急封存病历中有关临床用血的内容全员知晓.57五十五、血库工作手册 . 58五十六、围手术期血液保护制度.60五十七、工作环节交接制度.63五十八、输血记录与保留血样的规定.64五十九、设备管理制度 . 64六十、临床输血反应及输血感染疾病的调查处理制度.65六十一、临床输血会诊制度.66一、 质量方针质量目标目的:不断完善和改进质量管理体系,始终坚持质量第一;按血库质量目标完成任务。1. 按照采供血机构和血液管理办法的有关规定,根据本院医疗需要,定期向当地或中心血站申报用血计划,贮备一定数量的血液,确保临床医疗用血的需求。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断的服务。2. 根据临床的用血申请,提供合格血液和血液成分。3. 进行受血者输血前相关实验室检查。4. 开展自身输血。5. 开展血液治疗。6. 向临床医生提供输血技术指导和咨询,协助某些相关疑难疾病的诊断,参加临床会诊。7. 结合临床开展输血医学科学研究,推广应用输血新技术。8. 教学。9. 宣传和动员无偿献血。10. 接受中心血站的专业技术指导。血库质量方针不断完善和改进质量管理体系,始终坚持质量第一。为临床提供输血技术指导和优质服务,为患者提供符合国家标准的血液和血液成分,确保输血和血液治疗及时、安全、有效。血库质量目标1. 输血前受血者检验项目的漏检率为02. ABO及RhD血型鉴定差错率为03. 交叉配血符合率为100%4. 配血标本交接、留样标本差错率为05. 抗体筛查率为100%6. 各种试验报告单合格率100%7. 输血不良反应率1%8. 血液治疗患者不良反应和并发症1%,死亡率为0二、临床输血管理委员会组成1. 目的:落实、保证我院临床合理用血、安全用血,根据国家临床用血管理办法要求成立襄城县人民医院输血委员会。2. 范围:临床科室和血库。3. 负责人:血库及临床科室负责人。4. 组成:输血委员会是以学术为主,兼有管理任务的咨询机构。根据其工作性质和任务及卫生行政部门指示由院长担任输血委员会的主任委员,外科、内科、麻醉科、妇科、产科、医务科、护理部、血库的负责同志担任委员。5. 襄城县人民医院输血委员会,由下列单位负责人组成:主 任:夏合中 院长副主任:张秋囤 业务院长秘书长:郎斌垒 血库主任委员:晁献召 高永峰 李晓琼 韩海明 孟会婵 候风琴 周刚鑫 侯爱云 徐会彬 王慧歌 张清范 刘慧君 李志刚 耿红超 李洪波 郑战营 李凌云 薛云峰 程国印 魏乃强 闫战标 陈瑞琴 贾占文 许爱菊 朱文凯 黑耀宗 田发勋 郑 斌 万雅平 魏小伍 杜永涛 李桂霞 刘红伟 6.输血委员会的办事机构设在医务科,办公室的工作由医务科和血库负责人担任。7.输血委员会每年定期召开会议,总结全院用血情况,并按要求向上级卫生行政部门汇报。三、临床输血管理委员会职责目的: 负责临床输血的规范化管理和技术指导,开展临床合理输血、科学输血的教育和培训,促进输血新技术、新项目的开展。1. 负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。2. 解决临床输血过程中存在的问题,负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊,为特殊输血患者制定输血治疗方案。3. 根据及的要求,成立临床输血管理委员会。临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。4. 临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导,开展临床合理输血、科学输血的教育和培训,促进输血新技术、新项目的开展。5. 指导、督促、检查临床科室及血库的输血工作,使之不断规范化。6. 负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。7. 解决临床输血过程中存在的问题,负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊,为特殊输血患者制定输血治疗方案。8. 促进科学合理输血,推广成分用血,尽量少用全血,督促开展自身输血。9. 审查临床用血计划并监督实施。10. 保证临床合理用血,有权禁止给无输血指证的患者输血以及其它浪费血液资源的现象。11. 对严重违反及,造成严重后果的负责人给予教育以及差错事故的认定惩罚。12. 协调临床医生与血库人员关于使用血液及其成分的不同意见;协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。13. 促进输血新技术、新项目的开展,对血库准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证,为院领导决策提供依据。14. 组织制定输血管理委员会职责、工作制度、操作规程及相关记录表单,并定期检查落实情况。15. 临床输血管理委员会每年至少召开二次工作会议,对全院输血工作进行年度总结,集中讨论输血工作中存在的问题,提出改进措施,并制定下一年度工作计划。16. 临床输血管理委员会每年组织1-2次全员输血知识学术活动,不断提高临床输血技术水平。四、临床用血管理办法目的:为了规范临床科学、合理用血.1. 为了规范临床科学、合理用血,我院临床输血管理委员会,以卫生部颁发的及作为临床输血管理的重要依据,制定我院临床输血管理办法。2. 适用范围:院属各临床、医技科室。3. 病人输血前应做血型(正、反定型)、输血前检查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒),报告单贴在病例上作为重要的法律依据,以备日后信息反馈及资料备查。4. 凡患者输红细胞血红蛋白低于70g/L属输血适应症,血红蛋白70G/L-100G/L的患者应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、年龄、有无代谢率增高等因素决定是否输血。患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划,报主治医师审批后逐项填写,由主治医师核准签字后,连同受血者血样与输血申请单,于输血前一日送血库备血。电话及口头申请预约不予受理。5. 决定输血治疗前,经治医生应向病人及其家属说明输同种异体血出现的不良反应和经血传播疾病可能性,征得病人或家属同意,并在上签字。入病例,无家属签字、无自主意识的病人紧急输血,应报医务科或主管领导同意,备案并记入病例。6. 临床输血一次用量、备血量超过10U或 毫升,要履行报批手续,经血库医生会诊,由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。7. 紧急用血和没有预约的用血,临床输血申请单内容(输血前检查)填报不全的需第二天到血库补办手续。紧急一次用血量超过10U或 毫升,临床医生需补办报批手续。8. 确定输血后,医务人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对病人的姓名、性别、年龄、床位、病历号、科别。9. 血库要逐项核对输血申请单,受血者、供血者血型(正、反定型),并常规检查患者Rh血型,复查无误后进行交叉配血。 10. 凡遇有下列情况必须按有关规定做抗体筛选试验:交叉配血不合时、有外伤史、妊娠史、输血史等。11. 两人值班时,交叉配血试验由两人相互核对,一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写交叉配血单。12. 对于Rh阴性和其它稀有血型者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。13. 新生儿溶血病如需换血由经治医生申请,经主治医师核准并经患儿家属或监护人签字同意,由血站和我院血库人员共同实施。配血合格后,由医护人员到血库取血,取血与发血的双方必须核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。准确无误后方共同签字方可发出。病人的家属和陪人、实习生不能取血。14. 血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2-6冰箱,保存期至少7天。15. 输血前应有两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正确。准确无误后方可输血。16. 输血时由两名医务人员带病历共同到患者床旁再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。确认与配血报告相符,然后用标准的输血器进行输血。17. 取回的血应尽快输用,不得自行贮血,输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药品。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输进后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再输下一袋血。18. 输血过程中应先慢后快,再根据病情及年龄调整输血速度,并严密观察患者有无输血不良反应,如出现异常时应及时进行如下处理:19.1减慢或停止输血,用生理盐水维持静脉通路。19.2立即通知值班医生和血库值班人员,及时治疗和抢救,查找原因,做好记录。20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静注射生理盐水维持静脉通路,及时报告值班医生,再积极治疗抢救的同时做好以下核对检查:20.1核对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。20.2核对供血者和受血者的血型和Rh血型。20.3立即用肝素管静脉抽取受血者血液,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量。20.4立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量,并检测相关抗体,如发现特殊抗体应进一步鉴定。20.5如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学培养。20.6尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。20.7必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。21.输血完毕,医护人员应逐项填写不良反应报告单,并随同血袋一起及时送回血库。送回的血袋在血库冰箱2-6至少保存一天。五、血库主任职责目的: 负责血库医疗、科研、教学、行政各项工作。1. 在院长领导下,负责血库医疗、科研、教学、行政各项工作。2. 负责制定本科室中长期规划,年度工作计划,并组织实施,经常督促检查,按期总结工作。3. 督促本科人员认真学习、执行各项法律法规,规章制度和技术操作规程,严防差错事故。4. 指导或参加部分具体业务工作,如血型鉴定、交叉配血试验和开展成分分离、成分输血等工作。5. 经常进行质量教育,开展全面质量管理。定期检查工作质量,做好血液的采集、储备和供应工作。6. 经常了解输血不良反应情况,分析原因,提出改进措施以确保患者安全。7. 密切配合临床开展节约用血、成分输血和科学研究工作。8. 领导科室人员的业务学习,提高人员的业务水平。六、临床医师职责目的:规范输血.1. 熟悉并掌握血液成分及特点,输血注意事项和不良反应等防治知识。2. 了解国内外输血进展,配合血库开展新业务及教学科研工作。3. 和血库工作人员一起共同学习,正确掌握血液成分疗法。4. 申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单,由主治医生核准签字连同输血者血样,于输血前一日送交血库。5. 凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的属输血适应症者,患者病情需要输血时,经治医师应当根据医院规定履行申报手续,由上级医师核准签字后报血库。6. 临床输血一次用量、备血量超过10U或1600mL需履行报批手续,需经血库医生会诊由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。7. 急诊用血时如来不及履行报批手续,应补办。8. 经治医师给患者实行输血前,应向患者及家属告之输血目的,可能发生的输血反应和经血液途径传染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书。9. 临床医生应认真填写输血申请单及不良反应报告单,输血时如输血前检查未回报,输血后应到血库补办手续。10.为了减少输血不良反应,应采用术中控制性低血压技术。11.当出现输血反应时,配合血库工作人员积极查找原因。目的: 了解有关输血的法律法规,掌握各种血液成分的输用方法,常见不良反应以及主要措施.1. 了解国家与相关部门制定的有关输血的法律法规。2. 熟悉主要血型各种血液制品的性质以及适应症。3. 熟悉经血液能传播哪些疾病并学会如何保护自己免受感染。4. 掌握各种血液成分的输用方法,常见不良反应以及主要措施。5. 对取回的血要认真核查,核查内容如下:5.1血袋的名称及其许可证号;5.2献血者条形码血型;5.3血液品种;5.4采血日期及时间;5.5有效期及时间;5.6血袋的条形码;5.7血袋包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收;6.领血时按医疗机构用血管理办法第七条规定认真核查。不符合要求的应拒绝领用。7.输血前由两名医护人员核对交叉配血单及血袋标签各项内容,准确无误后方可输血,输血前由两名医护人员代病例共同到患者床旁再次核对,确保血液的安全输入。七、临床护士职责(略)八、血库工作人员岗位职责目的:责任明确,保质保量完成工作。主管技师职责1. 在主任领导下,负责分担的血库技术工作。2. 参加部分血库常规工作,并经常检查工作质量,解决业务上比较复杂疑难问题。3. 积极开展科研工作,担负教学任务。指导技师、进修、实习人员学习,提高工作技能。4. 学习使用国内外的新技术,不断改进工作。技师职责1. 在主任/主管技师指导下,进行血库各项工作。2. 亲自参加血库各项专业技术工作,并指导技士工作。3. 负责特殊技术工作,检查核对配血结果,严防差错事故。4. 树立无菌消毒观念,熟练掌握各种技术操作。5. 协助开展临床教学,搞好进修、实习人员的培训工作。6. 负责血库专业质量控制工作。技士职责1. 在上级人员指导下,担负血库常规工作。2. 认真执行各项工作规章制度和技术操作规程,严防差错事故。3. 熟练掌握静脉穿刺技术。4负责采血、配血、化验等器材请领、保管。负责试剂配制,做好各项登记,统计工作。4. 做好无菌消毒工作。血库主班工作制度1、 主班工作人员7:55着装整齐、胸卡佩戴齐全与值班同志进行交接班,核对血液库存量是否准确,值班记录、电脑库存量与储血冰箱库存量是否一致,准确无误后双方在交接班记录本上签名。3分2、 上班后首先对各种设备运行情况进行检查,检查各种物品有无缺失或损坏。2分3、 上午上班后打扫输血相溶性实验室、贮血室、更衣室卫生一次,下午下班后打扫标本接收室、输血相溶性实验室、贮血室、更衣室、值班室卫生一次,上午8点用500mg/L”84”消毒液擦拭输血相溶性实验室和贮血室地面和桌面各一次,有血液污染时用 mg/L”84”消毒液随时消毒。值夜班同志20点-21点开启发血室、输血相溶性实验室和贮血室紫外线消毒1小时。主班和夜班同志下班前把值班室、输血相溶性实验室、标本接收室、更衣室和储血室卫生打扫干净,否则,接班同志可拒绝接班。2分4、 标本接收后首先进行标本登记,时间精确到分,有送检者签上姓名。备血标本及时进行血型检测、不规则抗体筛查、输血前九项检查和记账等工作,填写或补写血型和抗体筛查报告单,当日由护士或护工送到临床科室。取血标本立即进行血型鉴定、抗体筛查、献血者血型复检和交叉配血,正定型用微柱凝胶法(供血者血型复查正定型用试管法)反定型用试管法,交叉配血用盐水法、凝聚氨法或微柱凝胶法两种方法。血型鉴定、交叉配血和抗体筛查40分钟出报告。急诊取血30分钟内发血。打印报告、取血者和发血者双方核对无误后签名、发血和进行登记。2分5、 入库血液必须进行血液入库登记、打印入库记录和签名,入库血液必须有质量检测记录和签名。2分6、 有输血反应时,及时重新采集标本进行血型鉴定和交叉配血,对冰箱保存标本和献血者进行血型复检。要求临床科室及时填写返还输血反应报告单,然后进行输血反应登记。血液制品保存于备用储血冰箱中。2分7、 主班负责输血前九项的登记、标本的提取,主班把当天需要做输血前九项的标本放置到专用试管架上,并在输血前九项交接记录本登记。2分8、 主班上班后,8:30前进行室内质控操作并记录。2分9、 新生儿溶血病检测11点和16点发报告,晚上9点后的标本放到正常工作时间操作。急诊标本除外。2分10、 8点上班后把前一天回收的血袋和储存第八天的标本放入黄色医疗废物袋内,2分11、 下午下班时把所有的标本、试剂放置2-6专用冰箱中储存。 12、 物品摆放有序。2分13、 负责8点11点的交叉配血工作,全面负责血库中午和下午其它工作,不能遗留标本。11:1011:50为午餐时间。2分14、 夜班职责同主班,不能遗留待检标本。2分血库副班工作制度1、 副班7:55点着装整齐、胸卡佩戴齐全上岗,主班、副班和值班者进行交接班,血液数量值班记录、电脑库存量与储血冰箱库存量是否一致。2分2、 负责上午血液标本接收、溶血病检查、血型鉴定、不规则抗体筛查、输血前九项标本提取、发血及登记等工作;主班血型鉴定、交叉配血完毕后,由副班工作人员对供血者、受血者血型和交叉配血复检一遍,并在输血记录单复核者和发血者后面签名。未复检扣5分,主班代签扣主班5分。3、 主班不在时,负责备血标本的血型鉴定、抗体筛查和输血前九项登记标本提取;负责发血和各种登记工作,以及血库其它全面工作。2分4、 上午负责标本接收室、值班室卫生,上午8点用500mg/L”84”消毒液擦拭标本接收室地面和桌面一次,有血液污染时用 mg/L”84”消毒液随时消毒。打印报告、发血等工作。2分5、 及时送账本、拿账本做好记账工作,不跑帐漏帐。2分6、 协助主班做好其它工作。2分7、 负责11点-11:50之间的全面工作,副班不能遗留待检标本。2分8、 负责(上午)接听电话。注:1、主班 7:5517:30(10月4月7:55-17:00)。2、副班 7:5512:00。3、夜班 17:208:00(10月4月16:50-8:00)。 夜班人员职责1. 每日夜班一人,工作时间为16:50或17:208:00季节变化时按院部通知。2. 值班者负责急诊及病房常规治疗用血的配血、发血工作。3. 检查血库各部位的水、电、门、窗情况。4. 记录储血冰箱及冰柜的温度。5. 早晨7:30前将值班室、配血室、标本接收室卫生清理完毕,并写好交班记录,作好交班准备工作。九、血库工作(值班)制度目的:遵守本科技术操作规程.1. 热爱本职工作,努力钻研业务技术,自觉严格遵守院内和科内各项规章制度,以病人为中心,全心全意为病人服务。2. 坚守工作岗位,不离岗,不脱岗,不在工作时间办私事。3. 主动配合临床各科做好全院医疗抢救供血工作。掌握贮血、供血情况,及时向血液中心预约补充。4. 积极开展成份输血,合理用血,科学用血,确保医院成份输血率达90%以上。5. 遵守本科技术操作规程,准确迅速地完成日常工作。6. 承担输血医学教学任务;配合临床开展科研工作及新试验项目。7. 实行24小时值班制度,对危急、危重病人用血应优先处理,优先供给。8. 值班者每天询问输血反应情况,发现较严重的反应时,应立即追查原因并与临床科室一起做好病人的救护工作。9. 值班者负责本科的安全保卫工作,做好冰箱,离心机及门、窗、水、火、电等的检查,发现异常情况应及时采取措施,并向有关部门报告。10. 认真做好交班记录,要求书写交班内容完整,字迹清楚,签名规范。十、血库质量管理制度目的:认真核对,安全输血。1. 对中心血站送来的血液及成分,必须进行核查,外包装应完好无损,标签填写完整,清楚,准确。2. 每天检查贮血质量,发现异常情况,如血浆层变色(变灰、变黑等)或出现气泡及絮状物,红细胞色泽变紫色等,不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。3. 病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。4. 过期的血液及成分不能使用。5. 每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况,并作详细记录,发现较严重的输血反应要追踪查因,发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。6. 每天定时观察贮血冰箱温度,并作记录,确保冰箱正常运行及贮血安全。7. 如遇特殊情况确需启封血液或成份时,必须在超净工作台上进行,启封后的血液或成份必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。8. 每批新购进的试剂必须进行质量鉴定,合乎要求才能用于试验。9. 不定期与血液中心合作进行室间质控试验,确保我科交叉配血试验的稳定可靠,保障输血安全。十一、血库配血工作制度目的:严格按操作规程进行。1. 交叉配血试验应严格按操作规程进行。2. 试验前及试验后必须做好查对工作,即查对病人的姓名、血型、标本联根号及献血员的姓名、血型、血袋编号。3. 每次交叉配血时须鉴定病人的Rh(D)血型及用正、反定型法复查病人的ABO血型。4. 配血试验统一采用两种方法:盐水法和低离子强度聚凝胺法或抗人球蛋白配血。5. 安排用血时,应执行先贮先用,成分优先的原则。避免血液过期浪费。6. 填写配血报告时字迹要清楚,内容要准确。7. 配血完毕必须做试验登记备查。并收拾好所用物品,保持工作台面的清洁。十二、血库发血工作制度目的:规范血库发血操作规程。1. 必须由医护人员取血,病人家属不得取血。2. 血库凭输血申请单发血,输血申请单应有本院医生签名。3. 发血时,发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及 献血员姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后,取血者办理签收手续。4. 发、取双方认真核查血制品外包装是否完好,血液外观是否正常。5. 血液发出,不得退回,如有特殊情况,血液出库时间在半小时内应与血库联系,协商处理。6. 输血过程中如发生输血反应,应把反应情况反馈血库,并进行及时处理。十三、血液入库、出库管理制度目的:规范血库入库、出库操作规程。一、入库:1. 根据全院用血情况,每周二和周五向采供血机构申请订血,以维持一定的库血量,库存周发血量的1/2,确保及时供血。2. 血库(血库)工作人员应配合采供血机构送血人员认真核对所送血液的数量及质量无误后,共同在送血清单上签字,并保留送血清单,以备月底结算。3. 血库工作人员应及时将采供血机构送来的血液进行详细的分类登记。4. 及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存