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中风( 脑出血) 中西医诊疗规范

一、 病名
1、 中医病名: 中风
2、 西医病名: 脑出血
二、 诊断标准
( 一) 中医诊断: 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》( 试行, 1995年) 及普通高等教育”十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》( 田德禄主编, 人民卫生出版社, )
1、 以突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 言语不利, 偏身麻木为主症
2、 发病急骤, 病前多有头昏头痛、 肢体麻木等先兆, 常因恼怒、 劳累、 酗酒、 受凉等因素诱发。
3、 头部CT: 多可见出血灶
( 二) 西医诊断: 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社)
1、 临床表现: 急性起病, 出现头痛伴或不伴意识障碍, 并伴有局灶症状和体征者。
2、 头颅CT证实脑内出血改变。
( 三) 疾病分期
1、 急性期( 发病2周以内)
2、 恢复期( 发病2周至6个月)
3、 后遗症期( 发病6个月以上)
( 四) 病类诊断
1．中经络: 中风病无意识障碍者。
2．中脏腑: 中风病有意识障碍者。
( 五) 症候诊断: 参照”国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病( 脑出血) 诊疗方案”。
1、 中经络
( 1) 肝阳暴亢证 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜, 言语不利。眩晕头胀痛, 面红目赤, 心烦易怒, 口苦咽干, 便秘尿黄。舌质红或绛, 苔黄或黄燥。弦或弦数。
( 2) 风痰阻络证 半身不遂, 肢体拘急, 口舌喎斜, 言语不利, 肢体麻木, 头晕目眩。舌红, 苔白腻, 弦滑。
( 3) 痰热腑实证 半身不遂, 肢体强痉, 言语不利, 口舌喎斜。腹胀便秘, 头晕目眩, 口黏痰多, 午后面红烦热。舌红, 苔黄腻或黄燥, 弦滑大数。
( 4) 阴虚风动 半身不遂, 口舌喎斜, 言语不利。手足心热, 肢体麻木, 五心烦热, 失眠, 眩晕耳鸣。舌红或暗红, 苔少或光剥无苔, 弦细或弦细数。
( 5) 气虚血瘀 半身不遂, 肢体瘫软, 言语不利, 口舌喎斜。面色胱白, 气短乏力, 偏身麻木, 心悸自汗。舌暗淡或瘀斑, 苔薄白或白腻, 细缓, 或细涩。
2、 中脏腑
( 1) 闭证
1) 阳闭
①风火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜。两目斜视或直视, 面红目赤, 口噤项强, 两手握固拘急, 甚则抽搐。舌红或绛, 苔黄燥或焦黑, 弦数。
②痰火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉拘急, 口舌喎斜。鼻鼾痰鸣, 面红目赤, 或见抽搐, 两目直视, 项背身热, 躁扰不宁, 大便秘结。舌红或红绛, 苔黄腻或黄厚干, 滑数有力。
2) 阴闭
痰湿蒙窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体松懈, 口舌喎斜。痰涎涌盛, 面白唇暗, 四肢不温, 甚则逆冷。舌暗淡, 苔白腻, 沉滑或缓。
( 2) 脱证
突然昏仆, 不省人事, 汗出如珠, 目合口张, 肢体瘫软, 手撤肢厥。气息微弱, 面色苍白, 瞳神散大, 二便失禁。舌淡紫, 或舌体卷缩, 苔白腻, 脉微欲绝。
三、 中西医结合治疗
(一)中医辨证治疗
1、 应急处理
(1)急性期出现神志不清, 属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲; 也可灌服安脑丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(3)神志不清, 口噤不开用开关散( 乌梅、 冰片、 生南星) , 擦于齿龈。
(4)呕血、 便血者予云南白药0.5-1.0克或加用大黄粉3克每日3-4次口服或鼻饲。
(5)高热者予清开灵口服液30ml每日2次口服或鼻饲; 静点清开灵注射液30ml, 每日一次; 复方麝香注射液10-20ml, 每日一次; 意识障碍者予醒脑静注射液20ml每日一次。高热痰多者予痰热清注射液20-30ml每日一次静点。高热不退者, 予紫雪丹口服或鼻饲, 每次1.5-3克, 每日2次。
(6) 腑气不通、 大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服, 每日1剂、 分2次口服或鼻饲或麻仁丸1丸, 每日2次口服或鼻饲, 番泻叶代茶饮。
2、 辩证论治
中成药:可选用一种具有清热解毒, 凉血活血, 开窍醒脑功效的中药注射液,如醒脑静注射液20毫升每日一次静点等。
(1)中脏腑
中成药:可选用一种具有清热解毒, 化痰通络, 醒神开窍功效的中药注射液,如清开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。
①风火闭窍
治法: 清热熄风, 醒神开窍。
方药: 天麻钩藤饮
中成药: 紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。
②痰火闭窍
治法: 清热涤痰, 醒神开窍。
方药: 羚羊角汤配
中成药: 至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。
③痰湿蒙窍
治法: 燥湿化痰, 醒神开窍。
方药: 涤痰汤
中成药: 苏合香丸鼻饲。
④元气败脱
治法: 益气回阳, 扶正固脱。
方药: 参附汤合生脉散加减。
(2)中经络
①风痰阻络
治法: 清热化痰, 熄风通络。
方药: 中风Ⅰ号。
全蝎10克、 地龙10克、 胆星15克、 半夏15克、 鸡血藤25克、 钩藤25克、 白术15克、 茯苓15克、 陈皮20克、 石决明20克、 天麻20克、 牛膝20克、 丹参30克、 当归20克、 忍冬藤25克、 炙甘草15克
②痰热腑实
治法: 通腑泄热化痰。
方药: 中风Ⅱ号。
地龙15克、 大黄10克、 芒硝5克、 瓜蒌20克、 胆星15克、 玄参15克、 麦冬15克、 丹参30克
③肝阳暴亢
治法: 平肝熄风潜阳。
方药: 中风Ⅲ号。
天麻20克、 钩藤20克、 杜仲10克、 丹参30克、 菊花30克、 茯苓15克、 坤草20克、 牛膝20克、 地龙15克、 全蝎5克、 远志20克、 蜈蚣2条 夏枯草15克、 夜交藤20克、 石决明20克、 山桅子15克、 生龙牡各40克。
④阴虚风动
治法: 滋阴潜阳, 镇肝熄风。
方药: 中风Ⅳ号
白芍20克、 玄参20克、 麦冬15克、 龟板15克、 山药15克、 黄芪20克、 丹参30克、 牛膝20克、 地龙15克、 黄精10克、 生龙牡各40克、 山萸肉15克、 炙甘草15克、 知母10克、 天花粉10克、 五味子15克。
中成药: 生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。
⑤气虚血瘀
治法: 益气活血通络。
方药: 中风Ⅴ号
黄芪50克、 地龙20克、 当归20克、 川芎15克、 桃仁20克、 红花15克、 赤芍20克、 党参20克、 牛膝25克、 水蛭15克、 全虫5克。
中成药: 生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。
( 3) 并发症的治疗
①口眼歪斜 口服牵正散。
②半身不遂 偏身瘫软不用, 伴肢体麻木, 甚则感觉完全丧失, 口舌喎斜。少气懒言, 纳差, 自汗, 面色萎黄, 或偏侧肢体强痉而屈伸不利, 或见患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗, 或有瘀斑, 苔薄白或白腻, 弦涩或脉细无力。
治法: 益气活血, 化瘀通络。
方药: ”中风Ⅴ号”合 ”补阳还五汤”加减。
③言语不利 言语謇涩或失语, 舌强, 口舌斜, 口角流涎, 偏身麻木, 半身不遂。舌暗, 苔腻, 脉滑。
治法: 祛风化痰, 宣窍通络。
方药: 解语丹。
( 二) 西医治疗
1、 安静卧床, 床头抬高, 尽量减少搬动。一般卧床3~4周左右。
2、 保证呼吸道通畅。
3、 合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者, 应用镇静、 止痉和止痛药。
4、 调整血压 对血压较高的脑出血, 可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml, 深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物。
5、 少搬动 如果患者在狭小场所发病, 要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运, 以免堵住呼吸道。
6、 内科治疗 血肿小且无明显颅内压增高, 基本上以内科基础治疗为主。

7、 外科治疗 对血肿大、 中线结构移位明显者, 大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者, 则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿, 其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿, 故主张尽早手术, 甚至在发病6h内的早期手术, 可最大限度地减轻继发性损害, 提高抢救成功率, 降低致残率, 因而获得较好的疗效。
8、 止血药物 常见酚磺乙胺(止血敏)、 氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、 维生素K等。
( 三) 针灸治疗
中风病人, 只要病情稳定, 应尽早实施针刺治疗。
急性期:针对患者神昏、 偏瘫、 失语、 吞咽困难为主症。施以”醒脑开窍”针刺法配头皮针法或以”醒脑开窍”针刺法配合眼针针法(用于开颅术后中风病人)
1、 醒脑开窍针刺法:
主穴: 内关 人中 三阴交 极泉 委中 尺泽
配穴:
呛咳吞咽障碍: 风池, 医风, 完骨。
语言不利: 上廉泉, 金津, 玉液。
手指握固: 合谷。
足内翻: 丘虚透照海
肩周炎: 局部痛点刺血拨罐
便秘: 丰隆, 左侧水道归来, 外水道, 处归来
尿失禁、 尿潴留: 中极, 曲骨, 关元, 三阴交, 上星透百会, 局部施灸, 亦可按摩或热敷。
睡眠倒错: 上星, 百会, 四神聪, 三阴交, 神门。
血管痴呆: 内关, 人中, 百会, 四神聪, 风池, 三阴交, 太冲。
癫痫: 人中、 大陵、 鸠尾、 内关、 风池。
颅高压、 脑膜刺激症状: 至阴穴刺络放血。
复视: 风池、 天柱、 睛明、 球后。
共济失调: 颈椎夹脊穴, 风府, 哑门。
2、 头皮针法:
常见穴位: 顶颞前斜线、 顶颞后斜线、 颞前线、 枕上正中线、 枕上旁线、 枕下旁线。
操作手法: 患者采取坐位或卧位, 常规消毒后选0.3-0.35mm, 1.5-2寸毫针, 与皮肤呈30度角, 用夹指进针法, 快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至相应长度, 用捻转手法, 200次/分。亦可用滞针手法, 使患者头部有紧胀感。
( 四) 、 护理调摄
(1)体位
急性期患者头部抬高15～30°, 不宜无枕仰卧; 有意识障碍的病人采用侧卧位, 使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息; 有肢体瘫痪的, 注意其良肢位的保持, 病情稳定后即可辅助病人被动活动, 而后逐渐增加活动量。
(2)饮食
意思障碍的患者, 禁食1-2天, 经过静脉输液维持所需营养和热量, 如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压, 3日后如仍有意思障碍, 给予鼻饲流食。发病后有明确吞咽困难, 饮水呛咳的给予鼻饲, 既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎。
拔除胃管后注意喂食方法, 体位应为45°半卧位, 以糊状食物为好, 逐渐增加食物品种和性状。如无进食障碍, 指导其低盐、 低脂肪饮食, 有糖尿病的指导其低盐、 低脂、 低糖饮食。
(3)口腔护理
对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理, 用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔, 还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人, 睡前和饭后将假牙取下清洗, 如有意思障碍则取下假牙。
(4)会阴护理
对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理, 用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴, 每天两次。
(5)呼吸道护理
对卧床的患者给予勤翻身多扣背, 咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入, 及时清理呕吐物和咽部分泌物。
(6)皮肤护理
为避免出现褥疮, 卧床的患者, 每2-3小时翻身一次, 翻身后对受压皮肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象, 应翻身更频繁, 增加按摩次数, 并使受压区悬空。定期擦洗身体, 及时更换床单。
四、 疗效评价
( 一) 评价标准
1、 中医证候疗效评价标准
可参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
2、 疾病疗效评价标准: 经过Glasgow昏迷量表(GCS)、 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评价神经功能缺损程度, 如神志、 肢体偏瘫、 面瘫、 失语等; 经过Barthel指数评价日常生活能力, 如吃饭、 穿衣、 活动能力等; 经过改良Rankin量表评价别残程度。
3、 神经功能缺损症状与并发症评价: 必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价, 可经过实验室检查和相关量表进行评价。如经过简短精神状态量陡 (MMSE)评价认知功能, 脑电图评价癫痫, 洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
(二)评价方法
可在患者不同入院时间, 选用不同的评价量表进行评价。
1．入院当天: 可选用《中风病辨证诊断标准》、 GCS量表、 NIHSS量表等进行评价。
2．入院15~20天: 可选用《中风病辨证诊断标准》、 NIHSS量表、 Barthel指数等评价。
五、 中医治疗难点分析及解题思路
( 一) 难点分析
中风证系急性脑血管病, 其发病率、 病死率、 致残率、 复发率仍居高不下, 如何有效降低”四高”, 是当前中风病难点和焦点, 从临床的角度来说, 提高救治效果和康复效果又是关键所在。
( 二) 解决措施:
运用中医药方法积极预防卒中。
建立在中医整体观念、 辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、 二级预防方案、 开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。对已发现的高危人群采用中医药进行干预, 如对慢性脑供血不足、 高脂血症、 颈动脉硬化斑块病人, 选用中药辨证治疗, 以减轻症状, 预防斑块增大、 脱落而逆转病程, 达到”治未病”的目的。并建立一种科学评价体系, 以使结果具有循证医学证据。
中风( 脑出血) 中西医诊疗规范

一、 病名
1、 中医病名: 中风
2、 西医病名: 脑出血
二、 诊断标准
( 一) 中医诊断: 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》( 试行, 1995年) 及普通高等教育”十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》( 田德禄主编, 人民卫生出版社, )
1、 以突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 言语不利, 偏身麻木为主症
2、 发病急骤, 病前多有头昏头痛、 肢体麻木等先兆, 常因恼怒、 劳累、 酗酒、 受凉等因素诱发。
3、 头部CT: 多可见出血灶
( 二) 西医诊断: 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社)
1、 临床表现: 急性起病, 出现头痛伴或不伴意识障碍, 并伴有局灶症状和体征者。
2、 头颅CT证实脑内出血改变。
( 三) 疾病分期
1、 急性期( 发病2周以内)
2、 恢复期( 发病2周至6个月)
3、 后遗症期( 发病6个月以上)
( 四) 病类诊断
1．中经络: 中风病无意识障碍者。
2．中脏腑: 中风病有意识障碍者。
( 五) 症候诊断: 参照”国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病( 脑出血) 诊疗方案”。
1、 中经络
( 1) 肝阳暴亢证 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜, 言语不利。眩晕头胀痛, 面红目赤, 心烦易怒, 口苦咽干, 便秘尿黄。舌质红或绛, 苔黄或黄燥。弦或弦数。
( 2) 风痰阻络证 半身不遂, 肢体拘急, 口舌喎斜, 言语不利, 肢体麻木, 头晕目眩。舌红, 苔白腻, 弦滑。
( 3) 痰热腑实证 半身不遂, 肢体强痉, 言语不利, 口舌喎斜。腹胀便秘, 头晕目眩, 口黏痰多, 午后面红烦热。舌红, 苔黄腻或黄燥, 弦滑大数。
( 4) 阴虚风动 半身不遂, 口舌喎斜, 言语不利。手足心热, 肢体麻木, 五心烦热, 失眠, 眩晕耳鸣。舌红或暗红, 苔少或光剥无苔, 弦细或弦细数。
( 5) 气虚血瘀 半身不遂, 肢体瘫软, 言语不利, 口舌喎斜。面色胱白, 气短乏力, 偏身麻木, 心悸自汗。舌暗淡或瘀斑, 苔薄白或白腻, 细缓, 或细涩。
2、 中脏腑
( 1) 闭证
1) 阳闭
①风火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜。两目斜视或直视, 面红目赤, 口噤项强, 两手握固拘急, 甚则抽搐。舌红或绛, 苔黄燥或焦黑, 弦数。
②痰火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉拘急, 口舌喎斜。鼻鼾痰鸣, 面红目赤, 或见抽搐, 两目直视, 项背身热, 躁扰不宁, 大便秘结。舌红或红绛, 苔黄腻或黄厚干, 滑数有力。
2) 阴闭
痰湿蒙窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体松懈, 口舌喎斜。痰涎涌盛, 面白唇暗, 四肢不温, 甚则逆冷。舌暗淡, 苔白腻, 沉滑或缓。
( 2) 脱证
突然昏仆, 不省人事, 汗出如珠, 目合口张, 肢体瘫软, 手撤肢厥。气息微弱, 面色苍白, 瞳神散大, 二便失禁。舌淡紫, 或舌体卷缩, 苔白腻, 脉微欲绝。
三、 中西医结合治疗
(一)中医辨证治疗
1、 应急处理
(1)急性期出现神志不清, 属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲; 也可灌服安脑丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(3)神志不清, 口噤不开用开关散( 乌梅、 冰片、 生南星) , 擦于齿龈。
(4)呕血、 便血者予云南白药0.5-1.0克或加用大黄粉3克每日3-4次口服或鼻饲。
(5)高热者予清开灵口服液30ml每日2次口服或鼻饲; 静点清开灵注射液30ml, 每日一次; 复方麝香注射液10-20ml, 每日一次; 意识障碍者予醒脑静注射液20ml每日一次。高热痰多者予痰热清注射液20-30ml每日一次静点。高热不退者, 予紫雪丹口服或鼻饲, 每次1.5-3克, 每日2次。
(6) 腑气不通、 大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服, 每日1剂、 分2次口服或鼻饲或麻仁丸1丸, 每日2次口服或鼻饲, 番泻叶代茶饮。
2、 辩证论治
中成药:可选用一种具有清热解毒, 凉血活血, 开窍醒脑功效的中药注射液,如醒脑静注射液20毫升每日一次静点等。
(1)中脏腑
中成药:可选用一种具有清热解毒, 化痰通络, 醒神开窍功效的中药注射液,如清开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。
①风火闭窍
治法: 清热熄风, 醒神开窍。
方药: 天麻钩藤饮
中成药: 紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。
②痰火闭窍
治法: 清热涤痰, 醒神开窍。
方药: 羚羊角汤配
中成药: 至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。
③痰湿蒙窍
治法: 燥湿化痰, 醒神开窍。
方药: 涤痰汤
中成药: 苏合香丸鼻饲。
④元气败脱
治法: 益气回阳, 扶正固脱。
方药: 参附汤合生脉散加减。
(2)中经络
①风痰阻络
治法: 清热化痰, 熄风通络。
方药: 中风Ⅰ号。
全蝎10克、 地龙10克、 胆星15克、 半夏15克、 鸡血藤25克、 钩藤25克、 白术15克、 茯苓15克、 陈皮20克、 石决明20克、 天麻20克、 牛膝20克、 丹参30克、 当归20克、 忍冬藤25克、 炙甘草15克
②痰热腑实
治法: 通腑泄热化痰。
方药: 中风Ⅱ号。
地龙15克、 大黄10克、 芒硝5克、 瓜蒌20克、 胆星15克、 玄参15克、 麦冬15克、 丹参30克
③肝阳暴亢
治法: 平肝熄风潜阳。
方药: 中风Ⅲ号。
天麻20克、 钩藤20克、 杜仲10克、 丹参30克、 菊花30克、 茯苓15克、 坤草20克、 牛膝20克、 地龙15克、 全蝎5克、 远志20克、 蜈蚣2条 夏枯草15克、 夜交藤20克、 石决明20克、 山桅子15克、 生龙牡各40克。
④阴虚风动
治法: 滋阴潜阳, 镇肝熄风。
方药: 中风Ⅳ号
白芍20克、 玄参20克、 麦冬15克、 龟板15克、 山药15克、 黄芪20克、 丹参30克、 牛膝20克、 地龙15克、 黄精10克、 生龙牡各40克、 山萸肉15克、 炙甘草15克、 知母10克、 天花粉10克、 五味子15克。
中成药: 生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。
⑤气虚血瘀
治法: 益气活血通络。
方药: 中风Ⅴ号
黄芪50克、 地龙20克、 当归20克、 川芎15克、 桃仁20克、 红花15克、 赤芍20克、 党参20克、 牛膝25克、 水蛭15克、 全虫5克。
中成药: 生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。
( 3) 并发症的治疗
①口眼歪斜 口服牵正散。
②半身不遂 偏身瘫软不用, 伴肢体麻木, 甚则感觉完全丧失, 口舌喎斜。少气懒言, 纳差, 自汗, 面色萎黄, 或偏侧肢体强痉而屈伸不利, 或见患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗, 或有瘀斑, 苔薄白或白腻, 弦涩或脉细无力。
治法: 益气活血, 化瘀通络。
方药: ”中风Ⅴ号”合 ”补阳还五汤”加减。
③言语不利 言语謇涩或失语, 舌强, 口舌斜, 口角流涎, 偏身麻木, 半身不遂。舌暗, 苔腻, 脉滑。
治法: 祛风化痰, 宣窍通络。
方药: 解语丹。
( 二) 西医治疗
1、 安静卧床, 床头抬高, 尽量减少搬动。一般卧床3~4周左右。
2、 保证呼吸道通畅。
3、 合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者, 应用镇静、 止痉和止痛药。
4、 调整血压 对血压较高的脑出血, 可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml, 深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物。
5、 少搬动 如果患者在狭小场所发病, 要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运, 以免堵住呼吸道。
6、 内科治疗 血肿小且无明显颅内压增高, 基本上以内科基础治疗为主。

7、 外科治疗 对血肿大、 中线结构移位明显者, 大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者, 则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿, 其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿, 故主张尽早手术, 甚至在发病6h内的早期手术, 可最大限度地减轻继发性损害, 提高抢救成功率, 降低致残率, 因而获得较好的疗效。
8、 止血药物 常见酚磺乙胺(止血敏)、 氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、 维生素K等。
( 三) 针灸治疗
中风病人, 只要病情稳定, 应尽早实施针刺治疗。
急性期:针对患者神昏、 偏瘫、 失语、 吞咽困难为主症。施以”醒脑开窍”针刺法配头皮针法或以”醒脑开窍”针刺法配合眼针针法(用于开颅术后中风病人)
1、 醒脑开窍针刺法:
主穴: 内关 人中 三阴交 极泉 委中 尺泽
配穴:
呛咳吞咽障碍: 风池, 医风, 完骨。
语言不利: 上廉泉, 金津, 玉液。
手指握固: 合谷。
足内翻: 丘虚透照海
肩周炎: 局部痛点刺血拨罐
便秘: 丰隆, 左侧水道归来, 外水道, 处归来
尿失禁、 尿潴留: 中极, 曲骨, 关元, 三阴交, 上星透百会, 局部施灸, 亦可按摩或热敷。
睡眠倒错: 上星, 百会, 四神聪, 三阴交, 神门。
血管痴呆: 内关, 人中, 百会, 四神聪, 风池, 三阴交, 太冲。
癫痫: 人中、 大陵、 鸠尾、 内关、 风池。
颅高压、 脑膜刺激症状: 至阴穴刺络放血。
复视: 风池、 天柱、 睛明、 球后。
共济失调: 颈椎夹脊穴, 风府, 哑门。
2、 头皮针法:
常见穴位: 顶颞前斜线、 顶颞后斜线、 颞前线、 枕上正中线、 枕上旁线、 枕下旁线。
操作手法: 患者采取坐位或卧位, 常规消毒后选0.3-0.35mm, 1.5-2寸毫针, 与皮肤呈30度角, 用夹指进针法, 快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至相应长度, 用捻转手法, 200次/分。亦可用滞针手法, 使患者头部有紧胀感。
( 四) 康复
中风病人生命体征( 血压、 呼吸、 心率、 体温) 稳定, 偏瘫失语等神经系统症状不再发展后48小时即开始康复治疗。
早期康复治疗包括早期病室内康复护理和早期治疗两部分。
●早期康复护理
(1)保持良好的肢体位置:
①患侧卧位: 患侧上肢前伸, 使肩部向前, 手指张开, 掌心向上。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上。健侧下肢在前置于枕上, 患侧下肢在后, 即患侧髋关节微后伸, 膝关节略屈曲。
②健侧卧位: 头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一个枕头上, 使患侧肩部前伸, 前臂旋前, 腕关节背伸。患侧骨盆旋前, 髋、 膝关节呈自然半屈曲位, 置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位, 注意足不能内翻悬在枕头边缘。健侧下肢平放在床上, 轻度伸髋、 稍屈膝。身后可放置一枕头支撑, 有利于身体放松。
③仰卧位: 头下置一枕头, 但不宜过高, 面部朝向患侧。患侧肩后部垫一个比躯干略高的枕头, 将伸展的上肢置于枕上, 防止肩胛骨后缩。前臂旋后, 手掌心向上, 手指伸展张开。在患侧臂部及大腿下垫枕, 以防止骨盆后缩。枕头外缘卷起, 可防止髋关节外展, 外旋, 枕头下缘可使膝关节呈轻度屈曲位。
(2)早期康复知识宣教
●早期治疗
(1)被动关节活动度维持训练
(2)体位变化的适应性训练
翻身动作训练
被动翻身动作(包括向健侧翻身和向侧患侧翻身)和主动翻身动作
(3)下肢的控制训练
”桥式”运动和下肢屈曲动作的训练
(4)上肢的训练
肩关节活动训练、 上肢主动辅助运动、 上肢分离运动及控制能力训练等
(5)床边坐起训练
(6)坐位平衡的训练
躯干伸展训练、 身体重心向患侧转移训练及身体重心前后移动训练等
●日常生活活动能力的训练
如更衣、 进食、 洗漱、 转移等日常活动的训练
( 五) 、 护理调摄
(1)体位
急性期患者头部抬高15～30°, 不宜无枕仰卧; 有意识障碍的病人采用侧卧位, 使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息; 有肢体瘫痪的, 注意其良肢位的保持, 病情稳定后即可辅助病人被动活动, 而后逐渐增加活动量。
(2)饮食
意思障碍的患者, 禁食1-2天, 经过静脉输液维持所需营养和热量, 如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压, 3日后如仍有意思障碍, 给予鼻饲流食。发病后有明确吞咽困难, 饮水呛咳的给予鼻饲, 既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎。
拔除胃管后注意喂食方法, 体位应为45°半卧位, 以糊状食物为好, 逐渐增加食物品种和性状。如无进食障碍, 指导其低盐、 低脂肪饮食, 有糖尿病的指导其低盐、 低脂、 低糖饮食。
(3)口腔护理
对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理, 用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔, 还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人, 睡前和饭后将假牙取下清洗, 如有意思障碍则取下假牙。
(4)会阴护理
对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理, 用镊子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴, 每天两次。
(5)呼吸道护理
对卧床的患者给予勤翻身多扣背, 咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入, 及时清理呕吐物和咽部分泌物。
(6)皮肤护理
为避免出现褥疮, 卧床的患者, 每2-3小时翻身一次, 翻身后对受压皮肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象, 应翻身更频繁, 增加按摩次数, 并使受压区悬空。定期擦洗身体, 及时更换床单。
四、 疗效评价
( 一) 评价标准
1、 中医证候疗效评价标准
可参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
2、 疾病疗效评价标准: 经过Glasgow昏迷量表(GCS)、 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评价神经功能缺损程度, 如神志、 肢体偏瘫、 面瘫、 失语等; 经过Barthel指数评价日常生活能力, 如吃饭、 穿衣、 活动能力等; 经过改良Rankin量表评价别残程度。
3、 神经功能缺损症状与并发症评价: 必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价, 可经过实验室检查和相关量表进行评价。如经过简短精神状态量陡 (MMSE)评价认知功能, 脑电图评价癫痫, 洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
(二)评价方法
可在患者不同入院时间, 选用不同的评价量表进行评价。
1．入院当天: 可选用《中风病辨证诊断标准》、 GCS量表、 NIHSS量表等进行评价。
2．入院15~20天: 可选用《中风病辨证诊断标准》、 NIHSS量表、 Barthel指数等评价。
五、 中医治疗难点分析及解题思路
( 一) 难点分析
我们发现中风后肢体痉挛患者数量较多。中风后肢体瘫痪在急性期多为弛缓性瘫痪,随着病程的延续,逐渐出现痉挛,痉挛妨碍大多数患者的功能恢复,如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、 关节挛缩和运动模式异常, 从而严重影响患者的生活质量。
( 二) 解决措施:
我科以神经生理学及现代康复学为基础, 在治疗过程中, 主要以患肢拮抗肌侧的功能锻炼为主研究。结果表明: 锻炼拮抗肌能明显改进中风后痉挛, 改进中风病人运动功能, 明显提高病人日常生活能力。
中风( 脑出血) 中西医诊疗规范

一、 病名
1、 中医病名: 中风
2、 西医病名: 脑出血
二、 诊断标准
( 一) 中医诊断: 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》( 试行, 1995年) 及普通高等教育”十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》( 田德禄主编, 人民卫生出版社, )
1、 以突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 言语不利, 偏身麻木为主症
2、 发病急骤, 病前多有头昏头痛、 肢体麻木等先兆, 常因恼怒、 劳累、 酗酒、 受凉等因素诱发。
3、 头部CT: 多可见出血灶
( 二) 西医诊断: 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社)
1、 临床表现: 急性起病, 出现头痛伴或不伴意识障碍, 并伴有局灶症状和体征者。
2、 头颅CT证实脑内出血改变。
( 三) 疾病分期
1、 急性期( 发病2周以内)
2、 恢复期( 发病2周至6个月)
3、 后遗症期( 发病6个月以上)
( 四) 病类诊断
1．中经络: 中风病无意识障碍者。
2．中脏腑: 中风病有意识障碍者。
( 五) 症候诊断: 参照”国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病( 脑出血) 诊疗方案”。
1、 中经络
( 1) 肝阳暴亢证 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜, 言语不利。眩晕头胀痛, 面红目赤, 心烦易怒, 口苦咽干, 便秘尿黄。舌质红或绛, 苔黄或黄燥。弦或弦数。
( 2) 风痰阻络证 半身不遂, 肢体拘急, 口舌喎斜, 言语不利, 肢体麻木, 头晕目眩。舌红, 苔白腻, 弦滑。
( 3) 痰热腑实证 半身不遂, 肢体强痉, 言语不利, 口舌喎斜。腹胀便秘, 头晕目眩, 口黏痰多, 午后面红烦热。舌红, 苔黄腻或黄燥, 弦滑大数。
( 4) 阴虚风动 半身不遂, 口舌喎斜, 言语不利。手足心热, 肢体麻木, 五心烦热, 失眠, 眩晕耳鸣。舌红或暗红, 苔少或光剥无苔, 弦细或弦细数。
( 5) 气虚血瘀 半身不遂, 肢体瘫软, 言语不利, 口舌喎斜。面色胱白, 气短乏力, 偏身麻木, 心悸自汗。舌暗淡或瘀斑, 苔薄白或白腻, 细缓, 或细涩。
2、 中脏腑
( 1) 闭证
1) 阳闭
①风火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉, 口舌喎斜。两目斜视或直视, 面红目赤, 口噤项强, 两手握固拘急, 甚则抽搐。舌红或绛, 苔黄燥或焦黑, 弦数。
②痰火闭窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体强痉拘急, 口舌喎斜。鼻鼾痰鸣, 面红目赤, 或见抽搐, 两目直视, 项背身热, 躁扰不宁, 大便秘结。舌红或红绛, 苔黄腻或黄厚干, 滑数有力。
2) 阴闭
痰湿蒙窍 突然昏仆, 不省人事, 半身不遂, 肢体松懈, 口舌喎斜。痰涎涌盛, 面白唇暗, 四肢不温, 甚则逆冷。舌暗淡, 苔白腻, 沉滑或缓。
( 2) 脱证
突然昏仆, 不省人事, 汗出如珠, 目合口张, 肢体瘫软, 手撤肢厥。气息微弱, 面色苍白, 瞳神散大, 二便失禁。舌淡紫, 或舌体卷缩, 苔白腻, 脉微欲绝。
三、 中西医结合治疗
(一)中医辨证治疗
1、 应急处理
(1)急性期出现神志不清, 属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲; 也可灌服安脑丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸, 每次1丸, 每日2-3次, 鼻饲。
(3)神志不清, 口噤不开用开关散( 乌梅、 冰片、 生南星) , 擦于齿龈。
(4)呕血、 便血者予云南白药0.5-1.0克或加用大黄粉3克每日3-4次口服或鼻饲。
(5)高热者予清开灵口服液30ml每日2次口服或鼻饲; 静点清开灵注射液30ml, 每日一次; 复方麝香注射液10-20ml, 每日一次; 意识障碍者予醒脑静注射液20ml每日一次。高热痰多者予痰热清注射液20-30ml每日一次静点。高热不退者, 予紫雪丹口服或鼻饲, 每次1.5-3克, 每日2次。
(6) 腑气不通、 大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服, 每日1剂、 分2次口服或鼻饲或麻仁丸1丸, 每日2次口服或鼻饲, 番泻叶代茶饮。
2、 辩证论治
中成药:可选用一种具有清热解毒, 凉血活血, 开窍醒脑功效的中药注射液,如醒脑静注射液20毫升每日一次静点等。
(1)中脏腑
中成药:可选用一种具有清热解毒, 化痰通络, 醒神开窍功效的中药注射液,如清开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。
①风火闭窍
治法: 清热熄风, 醒神开窍。
方药: 天麻钩藤饮
中成药: 紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。
②痰火闭窍
治法: 清热涤痰, 醒神开窍。
方药: 羚羊角汤配
中成药: 至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。
③痰湿蒙窍
治法: 燥湿化痰, 醒神开窍。
方药: 涤痰汤
中成药: 苏合香丸鼻饲。
④元气败脱
治法: 益气回阳, 扶正固脱。
方药: 参附汤合生脉散加减。
(2)中经络
①风痰阻络
治法: 清热化痰, 熄风通络。
方药: 中风Ⅰ号。
全蝎10克、 地龙10克、 胆星15克、 半夏15克、 鸡血藤25克、 钩藤25克、 白术15克、 茯苓15克、 陈皮20克、 石决明20克、 天麻20克、 牛膝20克、 丹参30克、 当归20克、 忍冬藤25克、 炙甘草15克
②痰热腑实
治法: 通腑泄热化痰。
方药: 中风Ⅱ号。
地龙15克、 大黄10克、 芒硝5克、 瓜蒌20克、 胆星15克、 玄参15克、 麦冬15克、 丹参30克
③肝阳暴亢
治法: 平肝熄风潜阳。
方药: 中风Ⅲ号。
天麻20克、 钩藤20克、 杜仲10克、 丹参30克、 菊花30克、 茯苓15克、 坤草20克、 牛膝20克、 地龙15克、 全蝎5克、 远志20克、 蜈蚣2条 夏枯草15克、 夜交藤20克、 石决明20克、 山桅子15克、 生龙牡各40克。
④阴虚风动
治法: 滋阴潜阳, 镇肝熄风。
方药: 中风Ⅳ号
白芍20克、 玄参20克、 麦冬15克、 龟板15克、 山药15克、 黄芪20克、 丹参30克、 牛膝20克、 地龙15克