新版竣工验收备案表样本.doc

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附件1

　　　　　　　　　　　　　备案编号: 年度　
房屋工程: FW( )
市政设施: SS( )

房屋建筑和市政基础设施工程

竣工验收备案表

工 程 名 称:
建设单位( 章) :

陕西省住房和城乡建设厅印

工 程 概 况 表 ( 一)
工 程 名 称

工程详细地址

建筑面积

建筑工程结构类型

市政工程

室外工程

竣工验收日期

层 数
地上 层、 地下 层
施工许可证号

发证机关

建 设 单 位
( 公章)
单 位
名 称

联系电话

法 定
代表人

项目负责人

勘 察
单 位( 公章)
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注 册
岩土工程师
证书编号

设 计
单 位( 公章)
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注册建筑
( 结构) 工程师
证书编号

监 理
单 位( 公章)
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注 册
监理工程师
证书编号

施 工
总承包
单 位( 公章)
单 位
名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

注册建造师 证书编号

备注: 由施工总承包单位分包的专业工程, 填写工程概况表( 二)

工 程 概 况 表 ( 二)

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定
代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

专 业
分承包
单 位
( 公章)
单 位 名 称

资质等级
证书编号

法 定 代表人

项 目
负责人

项目经理 证书编号

备注: 此页不够可续页
竣 工 验 收 备 案 申 报

建设单位

建设单位 新建、 改建、 扩建的 工程, 于 年 月 日竣工验收会议经过验收, 结论为工程质量合格。

单位( 项目) 负责人: 年 月 日

( 公 章)

备案机关意见:

经对建设单位 于 年 月 日报送
工程的竣工验收备案文件, 及工程质量监督机构
年 月 日提交的工程质量监督报告核查, 符合要求, 准予备案。

备案机关经办人:

备案机关负责人:

年 月 日

( 公 章)